Guglielmotti le urgenze in ematologia 21 maggio 2011

Dr.ssa Chiara Bertino. S.C. Anestesia a . P.O. S. G. Bosco A.S.L. 2- Torino
Dr.ssa Enrica Guglielmotti S.C. Anestesia a . P.O. S. G. Bosco A.S.L. 2- Torino

Le urgenze in ematologia ed emostasi- Torino
21/5/2011

Valutazione emostatica preoperatoria
Obiettivo: individuare le caratteristiche del paziente
associate ad un sanguinamento intraoperatorio
disordini della coagulazione ad alta prevalenza (von
Willebrand)
Disordini rari di alta rilevanza clinica ( Emofilie)
Coagulopatie indotte da farmaci (antiaggreganti)

Strumenti: anamnesi e questionari standardizzati
esame clinico
test di laboratorio
21/5/2011

Valutazione emostatica preoperatoria
Test di laboratorio

Test di primo livello: (Siset 2007)
-aPTT Activated partial thromboplastin time
-PT Protrombin time
-conta piastrinica
Diffusi in tutti i laboratori, disponibili in tempi relativamente rapidi

Test di secondo livello
-dosaggio dei fattori della coagulazione
-ricerca inibitori della coagulazione
-valutazione piastrinopatie e malattia von Willebrand
Non disponibili in tutti i laboratori, non disponibili in tempi rapidi

21/5/2011

Monitoraggio intraoperatorio
Monitoraggio clinico

Controllo del campo operatorio e comunicazione con il team chirurgico
Parametri clinici
Controllo della temperatura evitando l’ipotermia
Controllo EGA per correggere acidosi, anemia, ipocalcemia

21/5/2011

Monitoraggio intraoperatorio convenzionale
aPTT : sviluppato per monitorare l’eparinizzazione. Riflette i fattori VIII, IX,
XI, XII, V, II, I , eparina, prodotti dei degradazione del fibrinogeno. (Via
intrinseca) Nel sanguinante indicazione alla trasfusione 1,5- 1,8 sopra il
valore abituale superiore.

PT/INR : nato per monitorare gli anticoagulanti orali. Riflette i fattori II, VII,
X, V, e I (Via estrinseca). Nel sanguinante indicazione alla trasfusione se
<40%

Piastrine: la conta piastrinica non riflette la funzionalità piastrinica. Nel e
sanguinante trasfusione se < 50000-100000 piastrine

Fibrinogeno: livelli < 50-100 mg/dl causano sanguinamento, ma ci sono
ipotesi che livelli più alti siano richiesti per una polimerizzazione del
coagulo di fibrina (200-380 mg/dl)ed una efficace formazione del coagulo
21/5/2011

Monitoraggio intraoperatorio convenzionale

ACT: chirurgia vascolare, cardiochirurgia, emodinamica.
monitorizza l’azione dell’ ENF.
Non è sensibile a bassi valori di eparina

21/5/2011

Cascade model/ cell based model

Il monitoraggio convenzionale della coagulazione si basa sul
modello a cascata, con due punti di inizio via estrinseca e
via intrinseca e non riflette il ruolo delle cellule o il
contributo della parete vascolare e tissutale in quanto viene
eseguito su plasma
Il modello cellulare si basa sul sangue intero e consente di
analizzare l’interazione delle piastrine, dei fattori della
coagulazione e degli altri fattori cellulari e plasmatici
presenti nella formazione del coagulo

21/5/2011

Modello cellulare di formazione del coagulo
Fase di attivazione: l’emostasi inizia con l’interazione tra TF
e FVIIa sulla superficie delle cellule endoteliali
Fase di amplificazione: la piccola quantità di trombina
generata nella fase iniziale attiva le piastrine sulla cui
superficie hanno luogo le successive reazioni
Fase di propagazione: la successiva massiccia formazione di
trombina formatasi scatena la conversione del fibrinogeno
in fibrina e forma un coagulo stabile

21/5/2011

Limiti test convenzionali nella valutazione del
sanguinamento operatorio
Limiti diagnostici

Non è diagnosticato il meccanismo fisiopatologico del sanguinamento:
ESEMPIO: aPTT lungo può essere dovuto a deficienza di singoli fattori,
carenza di fibrinogeno, ipotermia , eparinizzazione, iperfibrinolisi
eseguiti su plasma e non su sangue intero: alcuni studi che hanno
utilizzato tecniche TEG hanno dimostrato che i GR accellerano la
formazione del coagulo.

Red blood cells accellerate the onset of clot formation in polytrauma and hemorrhagic shock. N. J.
Spoerke MD, Ph.Y. Van,MD .J. Trauma 2010; 69: 1054-1061.

21/5/2011

Limiti test convenzionali nella valutazione del sanguinamento
operatorio
Limiti diagnostici
non danno informazioni sulla funzionalità piastrinica
Numero delle plt: grande variabilità individuale per quanto
riguarda il numero delle plt necessarie ad attivare la
formazione del coagulo. In traumatologia il numero delle
plt non correla se non nel trauma cranico con l’outcome del
paziente
non esplorano le varie fasi della formazione e della lisi del
coagulo: diversi studi evidenziano il ruolo della
iperfibrinolisi primaria nella genesi della coagulopatia nei
traumi
Eseguiti a 37°
21/5/2011

Valutazione complessiva di formazione del coagulo
La valutazione dell’assetto coagulativo nel trauma o nel
paziente chirurgico sanguinante solo con PT e aPTT è
impreciso perché una valutazione in vitro non è
rappresentativa dei rapporti in vivo tra piastrine,
procoagulanti, anticoagulanti ed il sistema fibrinolitico

21/5/2011

Limiti test convenzionali nella valutazione del sanguinamento
operatorio
Ritardo nei risultati
Diagnosi differenziale insufficiente tra coagulopatie intraoperatorie
complesse
Non sensibilità per la funzione del fibrinogeno, iperfibrinolisi e
alterazioni funzionali piastriniche
Predittori scarsi di sanguinamento e mortalità
Eseguiti su plasma e non su sangue intero e non riflettono una
modello dell’emostasi cell-based

S. A. Kozek-Langenecker, MBA Dr. Prof. Perioperative coagulation monitoring. Best practice & Research
Clinical Anaesthesiology 24 (2010) 27-40
21/5/2011

Obiettivo della gestione intraoperatoria dei problemi della
coagulazione

Diagnosi differenziale dei disturbi della coagulazione
Tempi rapidi
Goal directed therapy

21/5/2011

Proposte per superare i limiti della diagnostica convenzionale

Point-of-care

Point of care: in medicina perioperatoria definisce i test che
possono essere eseguiti al letto del paziente , al di fuori del
laboratorio centrale, anche da personale non tecnico.

21/5/2011

Test visco-elastici su sangue intero

I test visco-elastici danno una rappresentazione grafica della
formazione del trombo e della lisi successiva
Tromboelastografia : proposta da Hartet nel 1948
Utilizzata fino al 1970, abbandonata nel 1980
2000 comparsa di trombolestografi più compatti
TEG- Hemoscope Corporation
ROTEM- Pentapharm GMBH
Sonoclot Analyzer

M. T. Ganter, MD, C. K. Hofer, MD- Coagulation Monitoring: current techniques and
clinical use of viscoelastic point-of-care coagulation devices (Anest Analg 2008;106:1366-
75)
21/5/2011

Tromboelastogramma

Registra il movimento di un pistone immerso in una cuvette
di sangue intero in via di coagulazione, che viene
sottoposta ad un movimento rotatorio alternato. Quando si
forma la fibrina il pistone trova resistenza , viene trascinato
ed il TEG è la registrazione grafica delle proprietà
meccaniche del coagulo.

21/5/2011

Tromboelastogramma
r : tempo di generazione della fibrina

ma : ampiezza massima: fibrinogeno. numero di plt e loro
funzionalità

Angolo alfa : rapidità di formazione della fibrina

Ly: riduzione di ma esprime la fibrinolisi

21/5/2011

TEG/ROTEM r : tempo di generazione della fibrina
ma : ampiezza massima: fibrinogeno. numero di plt e loro funzionalità
Angolo alfa : rapidità di formazione della fibrina
Ly: riduzione di ma esprime la fibrinolisi

21/5/2011

Tromboelastogramma
Analisi globale
Su sangue intero: rapido, POC,
Correla con ipercoagulabilità e con stati emorragici
Interessante nella valutazione della fibrinolisi
L’aggiunta di attivatori o inibitori della coagulazione
consente di esplorare dei processi specifici: vie estrinseca,
via intrinseca, valutazione qualitativa dei livelli di
fibrinogeno, funzionalità piastrinica, monitoraggio terapia
antiaggregante(?)
Può essere impostata la temperatura del paziente
21/5/2011

Applicazioni
Chirurgia epatica
Postoperative Care
Ipercoagulabilità
Traumi
Monitoraggio anticoagulanti
Funzionalità piastrinica:proposte metodiche (Platelet
Mapping Assay)
Monitoraggio terapia procoagulante: antifibrinolitici,
risposta alle trasfusioni
Chirurgia cardiaca
21/5/2011

Vantaggi
L’analisi su sangue intero permette la valutazione delle influenze
degli elementi sia plasmatici che cellulari sulla formazione
delcoagulo
Informazioni sulla funzionalità piastrinica (?)
Misurano il processo di formazione del trombo (formazione
della fibrina, retrazione del coagulo e fibrinolisi)
L’analisi della coagulazione può essere impostata alla T° del
paziente
Utilizzabili in molti scenari: emorragia massiva, valutazione di
stati di ipo/iper-coagulabilità, diagnosi di sanguinamenti
chirurgici.
Consentono di creare degli algoritmi trasfusionali
Rapidità dei risultati

21/5/2011

Problemi
Metodica in vitro: assenza di flusso e non c’è l’endotelio
vascolare
Metodica di prelievo e di gestione del campione
Controlli di qualità
Addestramento del personale
Dove situare gli apparecchi?
L’effetto del monitoraggio POC sulla mortalità rimane non
determinato

21/5/2011

Revisione delle linee guida europee per la gestione del trauma maggiore 2010
raccomandazione 12 :
monitoraggio sistematico PT/INR, aPTT, fibrinogeno , Plt.
INR e aPTT da soli non dovrebbero guidare la terapia emostatica.
Grado 1 C (raccomandazione forte , evidenza scarsa)
tromboelastogramma si suggerisce che venga utilizzato al fine di
caratterizzare la coagulopatie e guidare la terapia. Grado 2C
(Raccomandazione debole, bassa evidenza)
Raccomandazione 22
monitoraggio e supporto della coagulazione siano iniziati il
prima possibile 1 C (raccomandazione forte , evidenza scarsa)

21/5/2011

Revisione delle linee guida europee per la gestione del trauma
maggiore 2010
Raccomandazione 26 :
indicazioni alla gestione dell’utilizzo del fibrinogeno se
presente sanguinamento significativo accompagnato da
segni tromboelastografici di deficit funzionale di
fibrinogeno o fibrinogeno < 1,5-2 gr/l

Raccomandazione 27 :
suggerisce di considerare la terapia antifibrinolitica nei
traumatizzati sulla base del tromboelastogramma 2C
(Raccomandazione debole, bassa evidenza)

21/5/2011

Conclusioni
La gestione della coagulopatia nel trauma e nelle emorragie
chirurgiche necessita di una maggiore accuratezza
diagnostica e della disponibilità di risultati in tempi rapidi.
Necessità di inclusione di ematologo e trasfusionista nel
team multidisciplinare
Aggiornamento continuo e algoritmi specifici
intraospedalieri per la gestione dei protocolli trasfusionali

21/5/2011

Valutazioni personali
La scelta del tipo di test e dello strumento da utilizzare è
fatta in collaborazione tra l’anestesista, il chirurgo,
l’ematologo ed il laboratorista sulla base delle
caratteristiche della chirurgia e del contesto
La disponibilità di POC test pone il problema della gestione
di un sistema diagnostico integrato tra il laboratorio
centrale, punti di diagnosi specialistici e POC.

21/5/2011

E’ da valutare l’utilità dei singoli test rispetto alla decisione
terapeutica e alla creazione di un algoritmo trasfusionale
Non è da sottovalutare il giudizio clinico dell’anestesista
nella scelta di procedere alla trasfusione

21/5/2011

Esiste un problema di controllo e taratura dello
strumentario
Un punto critico è l’addestramento di personale medico ed
infermieristico non laboratoristico all’ utilizzo dello
strumentario e l’affidabilità dei dati che si ricavano

21/5/2011

Guglielmotti le urgenze in ematologia 21 maggio 2011

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