1. La celiachia e le alterazioni
del metabolismo calcio fosforico
Martino Marangella
S.C. Nefrologia e Dialisi
A.O. Ordine Mauriziano di Torino

2. Vit D
Il Metabolismo Minerale
25-idrossilasi
25(OH)D
1,25(OH)2D
fosfatonine 1-Idrossilasi
1,25(OH)2D
PTH
PTH
Ca - P SANGUE Ca - P
estrogeni

3. Flussi del Calcio fra i diversi
pool corporei
Dieta
800 mg Riassorb Neoform
560 mg 560 mg
Secrezione
160 mg
Pool Pool
Intestino Centrale Scambiabile
Scambio
Assorbim 2800 mg
320 mg
Feci
Urine
720 mg
160 mg

4. Regolazione di sintesi e secrezione del PTH: il Calcio
Fosforo
Calcio
Vitamina D

5. Modello molecolare della porzione extracellulare del CaSR
Ca
Ca

6. La curva di set-point Ca2+/PTH
120
Rilascio PTH (% della secr. massimale)
Normali
A
100 PHPT
SHPT
80
B
60 C
40
20
0
D
0,4 0,7 1 1,3 1,6 2 2,3 2,6
Ca2+, mM

7. Regolazione di sintesi e secrezione del PTH: il Calcitriolo
Fosforo
Calcio
Vitamina D

8. Attivazione della vitamina D
Vitamina D3 (colecalciferolo) Provitamina D3 cutanea
(di origine animale) e vitamina D2 (di (7-deidrocolesterolo)
origine vegetale) introdotte con la dieta
Olio di pesce,
Sole reazione fotolitica
tuorlo d’uovo, fegato,
cibi ricchi di Vitamina D catalizzata dalla luce UV


 Circolo sanguigno  Translocazione
Assorbimento 
mediata dalla proteina
a livello Vitamina D3 -Vit. D inattiva
legante la vitamina D
gastrointestinale (Colecalciferolo)
Idrossilazione su C-25 a formare 25- (OH) D3
Legata alla DBP* e all’albumina
Idrossilazione in posizione 1 con
formazione di 1,25(OH)2 D3
Calcitriolo
Calcitriolo: da vitamina a ormone

9. Effetti Ossei del PTH
Release rapido di Ca2+ dall’osso
Stimolo attività osteoblastica
 Aumento turnover scheletrico
 Aumento di riassorbimento minerale

10. PTH

12. Assorbimento intestinale di Calcio in relazione ai livelli di
Calcitriolo in pazienti con IRC di diverso grado
Gutierrez et al. JASN 2005

13. Souberbielle JC et al. JCEM, 2001

14. Correlazione fra Vitamina D e iPTH
y = -0,1233x + 51,793
90
80
70
60
50 P = 0.005
iPTH
40
30
20
10
0
0 20 40 60 80
25-OH-VITAMINA D

15. Valori Normali di Vitamine D
25(OH) D3 15-80 ng/mL
(Estate) 37-200 µmol/L
25(OH) D3 14-42 ng/mL
(Inverno) 25-105 µmol/L
1-25(OH)2 D3 25-45 pg/mL
12-46 nmol/L

16. Stato vitaminico D in donne normali
90
80
70
25-OH-VITAMINA D
60
50
40
30 insufficienza
20
10 carenza
0
10 30 50 70 90
Età

17. Le alterazioni del metabolismo minerale
 Ipocalcemia
o Atrofia dei villi
o Steatorrrea
o Infiammazione
o Ipovitaminosi D
 Deficit di vitamina D
o Malassorbimento
o Deficit di D-Binding Protein
 Iperparatiroidismo secondario
o Ipocalcemia – ipovitaminosi D
 Iperossaluria
o Malassorbimento
o Infiammazione
 Acidosi-ipokaliemia
o In corso di crisi diarroiche

18. Sintomatologia correlata alle
alterazioni del metabolismo minerale
• Dolore osseo
• Rachitismo
• Ipocalcemia – tetania
• Debolezza muscolare
• Miopatia prossimale

19. OSTEOMALACIA

21. Osso in Verde
Osteoide in Rosso
Frecce: erosione osteoclastica

23. 0,1
0
-0,1
-0,2
-0,3
-0,4 CD
-0,5 Control
-0,6
-0,7
-0,8
-0,9
Spine-BMC WB-BMC

24. CONCLUSION
Newly diagnosed CD pts had lower BMC, namely in WB
The higher the histological duodenal damage, the higher WB-
BMC impairment

26. 60
50
40
30
CD
20 Controls
10
0
HypoCa HPT Hypo-D Hyper-
ALP
HypoCa<9.2 mg/dL; HPT>95 pg/mL; Hypo-D <20 ng/mL; Hyper-ALP> 300 U/L

33. lumbar spine hip

36. EMA: anti-endomiseal
tTG : anti-transglutaminase

38. Iperossaluria enterica - I
saponificazione degli acidi grassi
Ox 2- + 2Na + Na 2 - Ox
+ Ca 2+
Ca - Ox

39. Iperossaluria enterica - II
aumentata permeabilità enterica
Acidi grassi
Na 2 - Ox
Sali biliari

42. LARN - Livelli di Assunzione Raccomandata dei Nutrienti
Revisione 1996 (Società Italiana di Nutrizione Umana)
I LARN sono: criteri di assunzione dei nutrienti che mirano a garantire adeguate
riserve corporee e proteggere l’intera popolazione o gruppi di essa
dal rischio di carenze nutrizionali.
età (anni) apporto di calcio (mg/die)
MASCHI 18-29 1000
30-59 800
60 + 1000
FEMMINE 18-29 1000
30-49 800
50 + 1200-1500 (no estrogeni)
800-1000 (+ estrogeni)
Gestanti / Nutrici 1200

44. Acque minerali: tipologie ed esempi
Oligo Medio Bicarbonato
minerale calcica
minerale
pH 7.28 7.46 6.1
Ca (mg/l) 11.5 57.1 362
Mg (mg/l) 0.5 3.5 18
Na (mEq/l) 0.02 0.20 2.1
K (mEq/l) 0.01 0.02 1.1
HCO3 (mEq/l) 0.57 2.9 22.5
SO4 (mg/l) 2.0 8.3 6

45. Res.fisso pH Ca Na HCO3
mg/l mg/l mEq/l mEq/l
Minimamente mineralizzate (Residuo fisso < 50 mg/l)
Lauretana 14 5,75 1,1 0,048 0,066
Alpi Cozie 29 7,2 6 0,074
Lurisia 35 6,9 3,5 0,117 0,244
San Bernardo 39 7,28 11,5 0,022 0,574
Sant'Anna 39 7,6 12 0,048 0,475
Pian della Mussa 40 6,86 6,1 0,03 0,395
Valmora 48 8,4 9 0,065
Oligominerali (Residuo fisso 50-500 mg/l)
Levissima 75 7,8 19,5 0,078 0,931
Fiuggi 122 6,8 15,9 0,278 1,339
Monte Bianco 122 7,9 31,1 0,052 1,1
Acqua Panna 137 8,2 30,2 0,283 1,639
Medio-minerali (Residuo fisso 500-1500 mg/l)
Vera 160 8,03 36 0,087 2,525
Rocchetta 177 7,46 57,1 0,204 2,925
Fonte Guizza 250 7,67 46 0,309 4,852
San Benedetto 250 7,68 46 0,296 4,803
Vitasnella 380 7,3 82 0,13 4,852
Fabia 426 7,42 133,9 0,609 6,251
Boario 631 7,3 133 0,217 4,918
Sangemini 899 6,26 328,1 0,857 17,1
Lete 915 6,1 321 0,222 17,3
Uliveto 986 6 202 4,957 11,2
San Pellegrino 1109 7,7 208 1,896 2,221
Ferrarelle 1270 6,1 362 2,13 22,49
Mineralizzate (Residuo fisso > 1500 mg/l)
Fonti di Crodo 2043 7,6 526 0,087 1,197

46. 100.000 UI/mese di colecalciferolo in
107 pz in HD seguiti per 15 mesi.
Valore di riferimento:
75 nmol/L – 30 ng/mL
Efficacia: 90% dei pazienti

47. Conclusioni
• La celiachia causa alterazioni del bilancio calcico
responsabili di
– Osteopatia metabolica
– Debolezza muscolare e miopatia
– Iperossaluria e acidosi in fasi critiche
• La dieta senza glutine risolve in parte queste
alterazioni, specie nei casi euparatiroidei
• La celiachia va ricercata come causa in pazienti
con ipocalcemia, iperparatiroidismo secondario,
osteomalacia/rachitismo