Este documento discute a cultura de segurança no Hospital Mãe de Deus no Brasil. Ele descreve como a organização desenvolveu uma forte cultura de segurança ao longo dos anos através da implementação de programas como o Serviço de Gestão de Risco, análise de riscos usando FMEA, e questionários para medir a percepção de segurança entre funcionários. O documento também discute os desafios em manter uma alta confiabilidade na segurança dos pacientes.

1. Cultura de la Seguridad
Elenara Ribas
Hospital Mãe de Deus

2. Cultura de la seguridad
• como la percepción de seguridad , valoradas y priorizadas en una
organización.
• Refleja el compromiso real con la seguridad en todos los niveles de la
organización .
¿Cómo se comporta
una organización
cuando nadie está
mirando ¨

3. HOSPITAL MÃE DE DEUS
ANO
EMPLEADOS 2.460
CAMAS 345

4. 1.407 camas
65% camas al sistema de salud pública
1.451.542 Personas atendidas em 2013

7. Stelfox 2006

8. Evidência
• Baixa qualidade dos estudos
• Problemas de terminologia
• Poucos estudos negativos
• Programas de múltiplas ações ( bundle)
Duckers M .
Safety and Risk Management Interventions in Hospitals: A Systematic Review of the Literature
Med Care Res Rev December 2009 66: 90S-119S,

9. NHS adverse
events
surveillance
Safety Action
AU
Nat Intitute
patient
safety CA
OMS
Associassoes
de classe
ANAHP
Acreditação
e
certificação
Programa
nacional de
segurança

12. Altamente recomendáveis
Checklist perioperatório e anestésico
Pacotes que incluem checklist de
prevenção de infecção de cateter venoso
central
Intervenções para reduzir o uso de
cateter urinário
Pacotes para reduzir pneumonia
associada a ventilação mecânica
Higiene de mãos
Lista de abreviações não utilizáveis
Prevenção de lesões de pressão
Precauções para evitar infecções
associadas a assistência
Intervenções para profilaxia de trombose
venosa
Intervenções para reduzir quedas
Farmácia clínica para reduzir eventos adversos
relacionados a drogas
Documentação de preferencias do paciente quanto a
manutenção da vida
Obtenção de consentimento informado
Treinamento de times
Reconciliação medicamentosa
Redução da exposição a radiação da TC e fluoroscopia
Sistemas de resposta rápida
Uso de métodos complementares para detecção de
eventos adversos ou erros
Exercícios de simulação
Ann Intern Med. 2013;158(5_Part_2):365-368

13. Características de organizações de alta
confiabilidade
• Preocupação com as falhas
Pequenas falhas sem consequência
como um sintoma de que alguma
coisa está errada
• Presta atenção no que está
acontecendo na linha de frente
• Encoraja a diversidade na
experiência, perspectiva e opinião
• Respeito /deferência a experiência
e conhecimento

14. Definir as estruturas e
os sistemas de
liderança
Cultura
de
segurança
Medir a cultura
Promover o trabalho
em equipe
identificar e
minimizar os os
riscos e perigos
The National Quality Forum. Safe Practices for Better Healthcare 2010 update. Washington

15. Definir as estruturas e os sistemas de liderança
lideres incorporam os valores
valores impulsionam as
condutas,
O comportamento coletivo dos
individuos de uma organização
define sua cultura

16. Medir a cultura
Informar sobre os
resultados e intervir
Melhorar o que
medimos

17. Promover o trabalho em
equipe
Estabelecer um enfoque pro
ativo
Desenvolver habilides e
melhorar o rendimento das
equipes

18. Identificar e mitigar os riscos e
perigos
Analizar os riscos genéricos e os
esforços dirigidos a riscos específicos
Sistema de seguimento que revela os
problemas de segurança
indicadores

19. Patológica
• minimiza ou
oculta se
acontece algo
Reativa
• Reage a
problemas
Calculista
• Examina os
riscos
Proativa
• Se antecipa aos
problemas
Criadora
• Se centra no
paciente para
ganhar
confiança
Gestão de Risco
Segurança do Paciente

20. Programa
Políticas de segurança claras
Segurança como uma diretriz estratégica
Identificação dos programas prioritários -
----Matriz de segurança
Líderes orientadas nos conceitos de segurança
Estímulo aos esforços de cooperação
Análise ativo dos riscos
-----FMEA
Análise dos resultados
Feedback
programas
multifacetados

21. CULTURA DE SEGURANÇA HMD
2006
IMPLANTAÇÃO DO
SEGER
2006
HOSPITAL COLABORADOR REDE
SENTINELA DA ANVISA
2008
SISTEMAS DE IDENTIFICAÇÃO DE RISCOS (FMEA)
POLÍTICA DE QUALIDADE SE SEGURANÇA – (CQS)
SISTEMA DE NOTIFICAÇÕES ELETRÔNICAS DE EADs
APLICAÇÃO QUESTIONÁRIO PARA MENSURAR A PERCEPÇÃO
SEGURANÇA
2009
GRUPOS DE MELHORIA DA QUALIDADE
2010
APLICAÇÃO QUESTIONÁRIO DE CULTURA DE
SEGURANÇA
2012
HOSPITAL CENTRO DE REFERÊNCIA DA REDE SENTINELA
ACREDITAÇÃO INTERNACIONAL DA JCI
APLICAÇÃO QUESTIONÁRIO DE CULTURA DE SEGURANÇA

22. Fato – Causa - Ação
A
Nível Operacional
superintendência
Comite de Qualidade e
Segurança
Eventos Adversos Graves
Serviço de Gestão
de Risco ( SEGER)
Sistema de Notificação
Busca ativa
Eventos Adversos
Eventos Sentinela
Erros de Processo
Políticas
Normas
Padrões
Rotinas
GESTORES
P
S D
P
A
S D
Ação – novo P
Eventos Adversos
- Moderados
- Leves
Erros de Processo

23. SEGER/HMD
GESTÃO DE RISCOS
CONTROLE DE
EVENTOS ADVERSOS
ADEQUAÇÃO À
LEGISLAÇÃO SANITÁRIA
PROGRAMA HOSPITAIS
SENTINELAS DA ANVISA
INFORMAÇÕES EM
SAÚDE
INDICADORES
GLOBAIS HMD
INDICADORES
SERVIÇOS
INDICADORES
ESPECIALIDADES
MÉDICAS
PROGRAMAS DE
QUALIDADE
JCI
ONA
ANAHP
IQIP
ORGANIZAÇÃO E MANEJO DO
PATRIMÔNIO CLÍNICO
GUARDA E CONTROLE DE
FLUXO DE PRONTUÁRIOS
COMITÊ DE
RISCOS

25. AÇÕES DE SEGURANÇA
1 . Identificação do Paciente 7,65
2 . Confirmação da Informação Verbal 3,88
3 . Segurança de Medicamentos de Alta Vigilância
7,65
4. Cirurgia Segura
4,07
8,16
5 . Reduzir o Risco de Adquirir Infecções 2,82
6 . Reduzir o n° de lesões decorrentes de quedas
17,51
GLOBAIS
7.Incidência de UP por 1000 pac-dia 12,61
8.Taxa de prescrição até 15h 22,89
9.Incidência de FLEBITE em pacientes internados
7,30

26. CENTRO DE
TERAPIA INTENSIVA
(ADULTO E
PEDIÁTRICO)
10.Readmissão em < 48h 0,41
11. Taxa de Pneumonia associado a VMI
0,13
12.Taxa de Infecção de Corrente Sanguíneas associada
a cateter
2,18
CENTRO DE
TERAPIA
INTENSIVA
NEONATAL
13.Taxa de Pneumonia em RN de baixo peso
0,21
14. Infecção em cateter em RN de baixo peso
0,54
CENTRO
CIRÚRGICO
15. Taxa de Uso de antibiotico profilático na indução
anestésica
0,21
16.Taxa de pacientes com infecção após cirurgia
Limpa
0,21
CENTRO OBSTÉTRICO
17.Taxa de utilização de Cefazolina na Indução
Anestésica ( escolha Correta)
0,50
18.Retorno da mãe à sala de parto ou ao CO, devido a
alguma complicação
0,58
19.Taxa de pacientes com infecção após cirurgia Limpa
0,50

29. Estratégico
Matriz das áreas
Resultados
categorias
Matriz das
especialidades e
institutos médicos
Resultados
individuais

38. Tratamento
das
Notificações

39. Tratamento das Notificações
Diagrama de Causa-Efeito

40. Plano de Ação

41. “ Round “ de segurança

42. FMEA
Tese mestrado em Clayton Moraes
Análise do processo de órteses, próteses e materiais especiais a partir do método de analise de falhas e efeitos
Enfermagem UNISINOS 2013

44. Andrea Beck
Tese de mestrado enfermagem UNISINOS 2013
Avaliação de eventos adversos em CTI adulto
Uso de gatilhos

46. Incubadora educacional

47. O treinamento foi realizado entre Maio e julho com a participação de:
• 7 enfermeiros (35% do QL do CTI adulto)
• 45 técnicos de enfermagem (42% do QL do CTI adulto)

50. 80%
70%
60%
50%
40%
30%
20%
10%
0%
1. TRABALHO EM
CONJUNTO
DENTRO DA
UNIDADE *
68% 69%
2. EXPECTATIVA
DAS LIDERANÇAS E
SUPERVISÃO E
AÇÕES DE
PROMOÇÃO DE
SEGURANÇA DO
PACIENTE*
3. SUPORTE DA
DIRETORIA PARA A
SEGURANÇA DO
PACIENTE
73%
4. MELHORIA
CONTÍNUA
APRENDIZADO
ORGANIZACIONAL
5. PERCEPÇÃO DE
SEGURANÇA
6. FEEDBACK E
COMUNICAÇÃO
SOBRE ERROS #
80%
75% 72% 72%
60% 66% 60%
64%
67%
AHRQ 2011 HMD 2012

52. Desafios
• Métodos atuais são altamente
dependentes de vigilância e
trabalho duro
• O foco no desfecho tende a
exagerar a confiabilidade dando
uma falsa sensação de
segurança
Um conto sobre duas seguranças
Erik Hollnagel

53. Obrigada!
elenara.ribas@maededeus.com.br