Anaflaksi, hızlı ilerleyen, müdadale edilmediğinde ölümle sonuçlanabilecek hipersensitivite reaksiyonudur. Bu sunum anaflaksinin tanımı, etiyolojisi, patogenezi ve tedavisi için özet olması amacıyla hazırlanmıştır.

1. ANAFİLAKSİ

2. ANAFİLAKSİ
Anafilaksi, mast hücresi ve bazofillerden IgE aracılıklı immünolojik reaksiyon
sonucu salınan mediatörlerin yol açtığı, ani başlayan sistemik bir aşırı
duyarlılık reaksiyonudur. Aynı klinik tablo IgE bağımlı olmayan diğer
mekanizmalarla oluşursa “anafilaktoid reaksiyon” olarak adlandırılır.

3. İNSİDANS
 Kesin olarak bilinmemekle birlikte çeşitli kaynaklarda fatal anafilaksi
insidansının herhangi bir nedenle 0.4/10 MİLYON , penisilin ile 2/100 BİN
(7.5 milyon enjeksiyonda bir) olduğu rapor edilmiştir.
 Amerika Birleşik Devletleri’nde yılda 1,500-2,000 kişinin anafilaksiden
öldüğü bildirilmiştir.
 Atopi, cinsiyet, yaş, antijenin veriliş yolu, antijenin verilişinde süreklilik ve bir
önceki reaksiyonun zamanı gibi çeşitli faktörler anafilaksi insidansını etkiler.
 Anafilaktik reaksiyonlar erişkinlerde ve kadınlarda daha sık görülür.
 Antijen ile parenteral yoldan karşılaşma hem riski arttırır hem de
reaksiyonun ortaya çıkış süresi kısalır. Daha önceki reaksiyonun üzerinden
geçen süre ne kadar fazla ise anafilaksi riski de o oranda azalır

4. ETYOLOJİ
 İlaçlar ve tanıda kullanılan ajanların yanı sıra besinler ve arı sokması en sık
rastlanan anafilaksi nedenleridir.
 İlaçlar arasında antibiyotikler ve nonsteroid antiinflamatuvar ilaçlar (NSAİİ),
besinlerden yer fıstığı ve kabuklu deniz ürünleri anafilaksiden en sık
sorumlu tutulan ajanlardır.

5. PATOLOJİ
 Anafilaksiye bağlı ölümler çok hızlı gelişebileceğinden patolojik olarak hiçbir
makroskobik bulgu olmayabilir.
 Belirgin makroskobik bulgu varlığında ise en sık solunum sisteminin
(farengeal/larengeal ödem, mukus tıkacı ve/veya akciğerlerde havalanma
artışı, bronş obstrüksiyonu) etkilendiği gözlenir.
 Bronş obstrüksiyonunun nedeni bronkospazm, submukozal ödem ve
sekresyonlara,üst hava yolları ödemi ise submukozal transüda birikimine
bağlıdır.
 Miyokard hasarı da önemli bir ölüm nedenidir. Diğer bulgular sağ ventrikül
dilatasyonu,pulmoner damarların, gastrointestinal sistem lamina
propriasının ve dalak sinüzoidlerinin yaygın eozinofilik infiltrasyonu ve karın
organlarının ödemi şeklinde sıralanabilir.

6. PATOFİZYOLOJİ
 Anafilaksi ve anafilaktoid reaksiyonlar birçok inflamatuvar yolun aktive
olması sonucunda oluşur. Anafilaktik reaksiyonlar antijene özgü IgE
aracılığı ile mast hücresi ve bazofil degranülasyonu sonucu gelişir. Bu
reaksiyonların en sık nedenleri besinler, ilaçlar, biyolojik ajanlar, böcek
ısırıkları ve sokmalarıdır. Besinlerle oluşan egzersiz anafilaksisi olgularının
bir kısmında da bu mekanizma rol alır.
 Anafilaktoid reaksiyonlar klinik olarak anafilaksiye benzer, ancak ana
patofizyolojik mekanizma farklıdır. Bu tür reaksiyonlarda mast hücresi ve
bazofillerden direkt histamin salınımı, araşidonik asit metabolizmasındaki
değişiklikler, immün agregatlar, sitotoksik reaksiyonlar, transfüzyon
reaksiyonları gibi temel mekanizmalardan bir veya birkaçı rol oynayabilir.

7. PATOFİZYOLOJİ
 Mast hücre degranülasyonu herhangi bir aracı mekanizma olmadan direkt
(nonantijen-IgE) olabileceği gibi (radyokontrast madde, opiatlar, biyolojik
maddeler, idiyopatik anafilaksi, egzersiz anafilaksisi, soğuk ve güneş ışını
gibi fiziksel faktörlerle gelişen anafilaksi) endojen antijen oluşumu sonrası
gelişen IgE bağımlı mast hücre degranülasyonu da söz konusu olabilir.
 Astımlı ve/veya nonatopik hastalarda gözlenebilen aspirin ve NSAİİ
reaksiyonları (anafilaktoid reaksiyon) çoğunlukla araşidonik asit
metabolizmasındaki sapma sonucunda oluşmaktadır.
 Buradaki temel mekanizma bu ilaçlarla oluşan siklooksijenaz enziminin
inhibisyonudur.Muhtemelen mast hücre degranülasyonunu engelleyen
prostaglandin E sentezi inhibisyonunun yanı sıra mast hücre
degranülasyonunu arttıran lökotrien C yapımındaki artış mediatörlerin
salınımını gerçekleştirmektedir.

8. PATOFİZYOLOJİ
 İmmün agregat anafilaksisi iki şekilde olabilir:
1. Antijen-antikor immünkompleksi oluşması ile gelişen ve çoğunlukla
anafilaktoid yapıda olan (protamin, dekstran, albumin ile gözlenen)
reaksiyonlar,
2. IgA eksikliği olan hastalara transfüzyon ve gammaglobulin verilmesini
takiben IgE anti-IgA aracılığı ile oluşan reaksiyonlar.
 Sitotoksik anafilaktoid reaksiyonlarda ise antijen hücreye fiksedir. Uygunsuz
transfüzyon sonrası kompleman sisteminin aktivasyonu ile gelişir. Birçok
ajan (örneğin; radyokontrast madde) birden fazla inflamatuar yolu uyararak
anafilaktoid reaksiyon oluşturabilir.

9.  Histamin
Vazodilatasyon yapar,
Vasküler permeabiliteyi arttırır.
Nabızda artışa neden olur.
Kardiak kontraksiyon artışı yaratır
Glandüler sekresyonlarda artış yaratır
 Prostoglandin D2
Bronkokonstrüksiyon
Pulmoner ve koroner vazokonstriktör
Periferik vazodilatör
 Lökotrienler
Bronkokonstrüksiyon
Vasküler permeabilitede artış
Havayolu remodellinginde artış
 TNF
Nötrofil aktivasyonu
Diğer effektör hücreleri çağırır
Kemokin sentezini arttırır

13. Bifazik fenomen
 Bu etki ilk maruziyetten 4-8 saat sonra , kliniğin kaybolmasından da 3-4 saat
sonra ortaya çıkar. İkinci faz mediatör salınımı nedeniyle meydana gelir
 Tam insidansı açık değildir.
 Vakaların %3 ila %30 unda oluştuğu rapor edilmiştir.
 Sisteinil lökotrienlerin (LTC4,LTD4,LTE4) (anaflaksinin yavaş reaksiyon
veren maddeleri) salınımı nedeniyle olmaktadır.

14. AYIRICI TANI
 Anafilaksiyi taklit eden vazodepresör reaksiyon (vazovagal senkop)
refleksinin aktive olması sonucunda gözlenir.
 Vazodepresör reaksiyonların karakteristik bulguları bradikardi, hipotansiyon,
solukluk, halsizlik, bulantı, kusma ve şiddetli vakalarda bilinç kaybıdır.
Genellikle duygusal travma ve korku sonrasında gelişir. Vazodepresör
reaksiyonda ürtiker, anjiyoödem veya flushing (yüzde ani kızarıklık) gibi
anafilakside gözlenen deri bulgularının yerine solukluğun gözlenmesi ve
bradikardi varlığı karakteristiktir.
 Flushing yapan durumlar da ayırıcı tanıda önemlidir. Flushing, karsinoid
sendromda, pankreas tümörlerinde, tiroidin medüller karsinomunda,
hipoglisemide, feokromasitomada, alkol alımında, otonomik epilepside,panik
ataklarda ve sistemik mastositoziste gözlenebilir ve “ıslak” veya “kuru”
formlarda olabilir. Kapsaisin içeren baharatlı yiyeceklerden sonra ıslak,
karsinoid sendromlarda ise kuru flushing oluşabilir.

15. AYIRICI TANI
 Anafilaksiye benzeyen postprandial sendromlar monosodyum glutamat
(MSG), sülfitler veya histaminin neden olduğu “restoran sendromları”dır.
Besinlerle alınan MSG göğüs ağrısı, yüzde yanma,kızarma, parestezi,
terleme, baş ağrısı, çarpıntı, bulantı ve kusmaya neden olabilir. Çocuklarda
ise titreme, irritabilite, çığlık atma ve deliryum gözlenebilir. MSG’ye bağlı
gelişen bu semptomlara “çin restoranı sendromu” adı verilir ve etyolojide
geçici bir asetilkolin yükselmesinin olduğu düşünülmektedir. Toplumun %15-
20’si az miktarda MSG ile etkilenirken, çok miktardaki MSG alımı her
bireyde bu reaksiyonu oluşturur. Reaksiyon MSG alımından sonra genelde
bir saat içinde ortaya çıkar, nadiren bu süre 14 saate kadar uzayabilir ve
ailesel yatkınlık söz konusu olabilir.
 Panik ataklar, somatoform anafilaksi ve vokal kord disfonksiyonu gibi
organik olmayan nedenlerle de anafilaksi benzeri bulgular gözlenebilir.

16. AYIRICI TANI
 Herediter anjiyoödem, progesteron anafilaksisi, rekürren veya kronik
ürtikerle ilişkili anafilaksi, feokromasitoma, nörolojik bozukluklar, trakeada
yabancı cisim, prokain penisilinden sonra görülen psödoanafilaktik
sendrom, vankomisinden sonra gözlenen “kırmızı adam sendromu”
anafilaksinin ayırıcı tanısında düşünülmesi gereken diğer durumlardır.
 Kapiller kaçış sendromu anafilaksiye benzer. Anjiyoödem, gastrointestinal
semptomlar, hemokonsantrasyon ve şok gelişimi ile karakterize fatal
seyredebilen bir tablodur. Tekrarlayan epizodları idiyopatik anafilaksiyi
düşündürür.

17. AYIRICI TANIDA LABORATUVAR
BULGULARI
 Anafilaksi tanısı ve ayırıcı tanısında laboratuvar bulgularından yararlanılır.
Karsinoid sendrom ve feokromasitoma düşünülüyorsa kanda serotonin ve
idrarda 5-hidroksi-indol asetik asit, katekolamin ve vanilmandelikasit
ölçülmelidir.
 Histamin ve triptaz düzeylerinin tayini anafilaksi tanısı ve ayırıcı tanısında
önemlidir.
 Nedeni bilinmeyen anafilaksilerde şüphelenilen besinlerle spesifik IgE
düzeyleri araştırılmalıdır. Anafilaksi epizodlarının çoğunun nedeni
anlaşılmayabilir. Tanı için en önemli nokta iyi bir öykü alınması ve her
epizodda bu öykünün ayrıntılı bir şekilde tekrarlanmasıdır. Besin allerjileri,
baharatlar mutlaka iyi bir şekilde araştırılmalıdır.

18. ÖNLEM ve TEDAVİ
 Genel olarak anafilaksiyi engellemek zordur, ancak koruyucu önlemlerle
sıklığını ve şiddetini azaltmak mümkün olabilir. İlaç allerjileri açısından iyi bir
hikaye alınmalı ve hastaya allerjisi olduğu ilaç ile çapraz reaksiyon
vermeyen ilaçlar önerilmeli, parenteral ilaç tedavilerinde anafilaksi riski daha
yüksek olduğu için mümkünse ilaç ağızdan verilmeli, enjeksiyon
gerektiğinde hasta en az 20-30 dakika süreyle klinikte gözlenmelidir.
İlaçların etiketlenmesi dikkatli ve doğru yapılmalı, kullanımdan önce gözden
geçirilmelidir.
 Anafilaksi riski taşıyan insanlar durumlarını belirten kartlar taşımalı,
gerektiğinde tıbbi alarm anlamında bilezikler ve kolyeler takmalı ve kendi
kendilerine enjekte edebilecekleri kalem şeklinde epinefrin kitlerini (Epi-Pen)
yanlarında bulundurmalıdır. Mümkünse bu hastalar beta-bloker ilaç,
anjiyotensin dönüştürücü enzim (ACE) inhibitörleri, anjiyotensin II reseptör
blokerleri,monoaminoksidaz inhibitörleri ve bazı trisiklik antidepresan grubu
ilaçları kullanmamalıdır. Hastanın duyarlı olduğu ajanları kullanması
gerektiğinde ön tedavi, provokatif “challenge” veya desensitizasyon gibi özel
koruyucu yöntemlerin uygulanmasıgerekir.

19. TEDAVİ
 Anafilaksi hızla fark edilip tedavi edilmelidir. Tedavinin acilen
başlanması ölümleri engelleyebilir.
 Hastanın durumunun tanımlanması, hava yolunun açılması, kan
basıncı ve nabzın ölçülmesinin ardından bacaklar havada olacak
şekilde hastaya sırt üstü yatış (supin) pozisyonu verilmesi, enjekte
edilmiş bir antijen varsa enjeksiyon bölgesinin proksimaline turnike
uygulanması,oksijen verilmesi, damar yolunun açılıp sıvı desteği
yapılması tedavinin ilk basamaklarını oluşturur. Hastaya supin
pozisyonunun verilmesi çok önemlidir. Fatal anafilaksi tanımlanan
10 vakada hastaların yatar pozisyondan ayağa kalktıklarında veya
ayakta oldukları dönemde öldükleri saptanmıştır.

21. Adrenalin
 Anaflaktik reaksiyonlarda uygulanması gereken ilk ilaçtır.
 Adrenalin hem a1, hem b2 reseptör agonist ajanıdır.
 a1 aktivasyonu: Mukozal ödemi ve membran sızdırmasını azaltır,
hipotansiyonu düzeltir
 b2 reseptör aktivasyonu: Bronkodilatasyon sağlar, mediatör salınımını
kontrol eder
 Anafilaksi olarak tanımlanan vakaların yalnız % 50 sinde epinefrin
kullanılmaktadır.
 İ.M. uygulama S.C. uygulamaya göre daha yüksek, daha kararlı, daha
çabuk pik yapan bir kan epinefrin düzeyini sağlamaktadır.
 Uyluk bölgesine yapılan enjeksiyonlar deltoid bölgeye yapılanlara göre pik
kan seviyesine ulaşma yönünden daha etkilidir.
 Beta bloker alan hastalarda dikkatli olunmalıdır; çünkü karşılanmamış beta
adrenerjik stimülasyona sekonder şiddetli hipertansiyon gelişebilir.

22. Anafilaksi Tedavisi Özet
 ABC, O2 (SO2>%90 yeter), dekontaminasyon
 0,3-0,5 mg IM (0,3-0,5 ml 1:1000’lik) 5-10 dk.da bir
 0,1 ml (mg) 10 cc SF içinde 5-10 dk.da IV (0,5 ml 1:1000’lik ampul)
 1 ml (mg) 500cc %5Dex içine 30-120 cc/sa
 SF 1-2 Litre bolus
 Prednol® 80-125 mg IV
 Avil® 50 mg IV (2 amp)
 Ulcuran® 25-50 mg IV (1-2 amp)
 Wheezing (+) ise Ventolin 2 nebul, 2-4 neb/saat, Atrovent 1-2 nebul, 3-6
neb/saat
 MgSo4 2 gram IV
 B-Blokör alıyorsa ; Glukagon Hypokit® 1 mg (1 flk) 5 dk.da bir

23. Anafilaksi ve Arest
 Kardiyorespiratuvar kollaps geçiren arest hastalarda:
 IV adrenaline yanıtsız hipoT durumunda Dopamin 10 mikrog/dk
 Atropin 0,02 mg/kg önerilmektedir.

24. ÖLÜMLER
 Anafilaksiye bağlı ölüm nadirdir ve çoğu önlenebilir.
Anafilakside ölüm riskini etkileyen faktörler şunlardır:
1. Astım varlığı ölüm riskini arttırmaktadır.
2. Enjeksiyonla verilen antijenlerde ağızdan alınanlara göre kardiyak arrest
daha hızlı olmaktadır.
3. Reaksiyon gelişimi ne kadar hızlıysa ölüm riski o kadar fazladır.
4. Erken dönemde epinefrin verilmesi ölüm riskinİ azaltır.
(Venom anafilaksisinde şok ön plandayken, besin allerjisine bağlı
anafilakside özellikle alt solunum yolları tutulmaktadır. Anafilaksiye bağlı
ölümler üç gün ile 30 gün arasında görülebilmektedir ).

25. Taburculuk ve Takip
 Vakaların yalnızca %4'ü yatar.
 Tedaviye dirençli tüm anstabil hastalar yoğun bakım ünitesine yatırılmalıdır.
 Adrenalin uygulanan hastalar acil serviste birkaç saat boyunca
gözlenmelidir.
 Hasta gözlem sonrası 4 saat boyunca herhangi septomatik belirti
göstermezse, güvenle eve taburcu edilebilir.
 Hastada daha önceden buna benzer bir anaflaksi öyküsü veya B-blokör
kullanımı mevcutsa gözlem süresi biraz daha uzun tutulmalıdır.

26. Ayaktan tedavi ve Koruma
 Maruziyetten nasıl korunacağı konusunda bilgiledirilmelidir.
 Gıda allerileri için bu yalnızca % 49 oranında mümkündür.
 Gelecekte yine ciddi bir reaksiyon gelişebileceği düşünülüyorsa epinefrin
otoenjektörü (epipen) reçete edilmesi ve kullanımının anlatılması
sağlanmalıdır.
 Otoenjektör sağlanması gecikecekse acil servisten bir epinefrin
otoenjektörüyle hasta taburcu edilebilir.(EpiPen)

27. Taburculuk Planlanması
 Eğitim
 Neden olan allerjenin tanımlanması
 Gelecekteki bir ataktan korunmak için açıklamalar
 Epinefrin ve diğer ilaçların kullanımına dair açıklamalar
 Allerjisi olduğuna dair bir etiketi taşıması konusunda tavsiye
 İlaçlar
Difenhidramin, 25–50 mg PO , birkaç gün için
Prednizzolon, 40–60 mg PO, birkaç gün için
 Gelecekteki reaksiyonlar için epinefrin otoenjektörü
 Bir alerji uzmanına yönlendirme
 Ayaktan tedavi: Kanıtlar zayıf olsa da antihistaminikleri ve kısa süreli
kortikosteroid kullanımını içermelidir.