1. Ángel Cruz Salgado
R3CG
Centro Médico Nacional
Manuel Ávila Camacho
Puebla
Junio 2012
Adenocarcinoma gástrico

2. Contenido
 Epidemiología
 Fisiopatología
 Cuadro clínico
 Diagnóstico
 Clasificaciones:
Borrmann
Lauren
París
Japón
 Estadificación

3. Introducción
 El cáncer gástrico es una de las neoplasias
malignas más importantes en México por su
frecuencia y mortalidad.
 La incidencia aumenta y el diagnóstico en etapas
avanzadas es casi una constante debido, entre
otras cosas, a la indolencia de los individuos y los
médicos de primer contacto ante signos de
afección gástrica.
 Aunque se conoce su evolución natural y
patrones de diseminación poco se ha logrado
controlar.
Manual de Oncología Médica 4ª ed. 2010. Cáncer gástrico capítulo
44 pp 579-594

4. Epidemiología

5. Epidemiología
 Notables variaciones geográficas
 Mayor incidencia Japón
 80-82 /100 mil
 Menor incidencia en Kuwait y varones blancos de
los Ángeles California: 4 y 9 /100 mil
respectivamente
Manual de Oncología Médica 4ª ed. 2010. Cáncer gástrico capítulo
44 pp 579-594

6. Epidemiologí
a
Perfil epidemiológico de los tumores malignos en México. Junio 2011. Secretaria de
salud. Subsecretaría de prevención y promoción de la salud. Dirección general de
870
000
10.74
%

7. Epidemiologí
a
Perfil epidemiológico de los tumores malignos en México. Junio 2011. Secretaria de
salud. Subsecretaría de prevención y promoción de la salud. Dirección general de

8. Epidemiologí
a
Perfil epidemiológico de los tumores malignos en México. Junio 2011. Secretaria de
salud. Subsecretaría de prevención y promoción de la salud. Dirección general de
866 mil

10. Perfil epidemiológico de los tumores malignos en México. Junio 2011. Secretaria de
salud. Subsecretaría de prevención y promoción de la salud. Dirección general de

11. Perfil epidemiológico de los tumores malignos en México. Junio 2011. Secretaria de
salud. Subsecretaría de prevención y promoción de la salud. Dirección general de

12. Perfil epidemiológico de los tumores malignos en México. Junio 2011. Secretaria de
salud. Subsecretaría de prevención y promoción de la salud. Dirección general de

13. Perfil epidemiológico de los tumores malignos en México. Junio 2011. Secretaria de
salud. Subsecretaría de prevención y promoción de la salud. Dirección general de

14. Perfil epidemiológico de los tumores malignos en México. Junio 2011. Secretaria de
salud. Subsecretaría de prevención y promoción de la salud. Dirección general de

15. Yucatán 8
Guerrero y Morelos
7
Quintana Roo 2.1
Puebla 5.2
Perfil epidemiológico de los tumores malignos en México. Junio 2011. Secretaria de
salud. Subsecretaría de prevención y promoción de la salud. Dirección general de

16. Fisiopatología

17. 1.- SCHWARTZ PRINCIPIOS DE CIRUGIA, F CHARLES BRUNICARDI, OCTAVA EDICION, 2006, EDITORIAL MC GRAW HILL, PAG. 972-981
2.- OPERACIONES ABDOMINALES, MAINGOT, 11va. EDICION, 2088, EDITORIAL MC GRAW HILL.417-439
NORMAL
DIETA H. PYLORI
GASTRITIS
SUPERFICIAL
CRONICA
GASTRITIS
ATROFICA
METAPLASIA
INTESTINAL
DISPLASIA
CANCER

19. Dieta
 Factor importante:
 Protector
 Frutas, verduras, fibra y vitaminas (Vitamina C, B
carotenos)
 Agresor
 Sal, alimentos ahumados, curtidos, abundante grasa de
origen animal y pobre en vitaminas.
 Aflatoxinas
Tratado de Cirugía General Asociación Mexicana de Cirugía 2003.
Capítulo 82
Oncología Clínica Abeloff 3ª ed. Capítulo 78

21. Dieta
Oncología quirúrgica MD Andrson Cancer Center 2005
Estudios con animales han demostrado que
los hidrocarbonos policíclicos y las
dimetilnitrosaminas, sustancias producidas
cuando se somete durante un tiempo
prolongado la carne y el pescado a curación
mediante técnicas de ahumado, pueden
inducir tumores gástricos malignos.

23. Helicobacter pylori
 Aumento 3-6 veces el riesgo de cáncer gástrico
 Relación más estrecha con Linfoma tipo MALT
(tejido linfoide relacionado con la mucosa)
 Tumores distales y de tipo intestinal (90%/32%
difuso)
 Factor primario en predisposición para Gastritis
crónica tipo B y enfermedad ulcerosa péptica
 Cepas asociadas al gen para la citoxina VacA
causa severo daño tisular.
 Cepas que contienen VacA y CagA tienen una
alta frecuencia de ulceras y lesiones
premalignas.
Oncología Clínica Abeloff 3ª ed. Capítulo 78
Oncología quirúrgica MD Anderson Cancer Center
2005

24. Otros:
 Anemia perniciosa: 5-10% de los pacientes.
Riesgo 20 veces mayor que la población general
 Gastrectomía parcial: por úlcera benigna
duodenal o gástrica parecen aumentar el riesgo
de malignidad en el estómago remanente, tras
una latencia de 20 años. Riesgo de 0-5 veces
más.
Oncología Clínica Abeloff 3ª ed. Capítulo 78
Oncología quirúrgica MD Anderson Cancer Center 2005

25.  Gen CDH1 codifica proteína E cadherina:
Carcinoma gástrico difuso de tipo hereditario.
Riesgo 70%. Gastrectomía profiláctica (Exon 8, 9
peor pronóstico)
Human Pathology (2005) 36, 29–35

26. Otros:
 Tabaquismo: Disminuye niveles Vit C
 Mineros de carbón, trabajadores de metal, goma
y caucho.
 Exposición a asbestos y madera
 Gastritis atrófica aclorhídrica
 Úlceras gástricas
 Pólipos adenomatosos (poliposis familiar
adenomatosa) (adenoma velloso 2% de todos los
pólipos gástricos)
 Grupo sanguíneo A. RR 1.20
 Barret
Tratado de Cirugía General Asociación Mexicana de Cirugía 2003.
Capítulo 82
Oncología Clínica Abeloff 3ª ed. Capítulo 78
Oncología quirúrgica MD Andrson Cancer Center 2005

27. Cuadro clínico

28. Cuadro clínico
 La gran mayoría de los tumores gástricos en sus
etapas iniciales no producen ningún tipo de signo
o síntoma y en caso de presentarse, estos son
totalmente inespecíficos.
 Cáncer gástrico temprano: limitado a mucosa y
submucosa, sin importar la invasión ganglionar.
 Japón 46.2%
 México 3%
Tratado de Cirugía General Asociación Mexicana de Cirugía 2003.
Capítulo 82
Manual Oncología 4ª ed. INCAN 2010

29. Síntomas iniciales
 Totalmente inespecíficos
 Similares a los producidos por enfermedad
acidopéptica
 Nausea
 Vómito
 Sensación de vacío
 Ardor
 Pirosis
 Molestias posprandiales inespecíficas
 Asintomático 80%
Tratado de Cirugía General Asociación Mexicana de Cirugía 2003.
Capítulo 82

30. Síntomas tardíos
 Secundarios a una
complicación del tumor
 Dolor en abdomen superior
ocasionalmente irradiado a
espalda
 Plenitud temprana
 Disfagia en tumores del
tercio proximal
 Nausea, Vómito y
Obstrucción gástrica en
tumores del tercio distal
 Hemorragia
(melena, hematemesi
s) 10-15%
 Anemia
 Pérdida de peso
 Astenia
 Adinamia
 Anorexia
Tratado de Cirugía General Asociación Mexicana de Cirugía 2003.
Capítulo 82

31. Signos
 Tumoración palpable 30% : tumor primario o
metástasis hepáticas u ováricas (Krukenberg)
 Ascitis
 Adenomegalias periféricas palpables: Ganglio
supraclavicular izquierdo o de Virchow;
periumbilicall o de la hemrana Ma José, o axilar
izquierdo (Irish), Masa palpable en exploración
rectal (promontorio de Blumer)
 Dolor en espalda
 Abdomen agudo por perforación del tumor
Tratado de Cirugía General Asociación Mexicana de Cirugía 2003.
Capítulo 82Oncología Clínica Abeloff 3ª ed. Capítulo 78

32. Síndromes paraneoplásicos
 Acantosis nigricans
 Anemia hemolítica
 Queratosis seborreica
 Dermatomiositis
 Trombosis venosa
Tratado de Cirugía General Asociación Mexicana de Cirugía 2003.
Capítulo 82

33. Cuadro clínico
 La duración de los síntomas es inferior a 3 meses
en casi el 40% de los casos y superior a 1 año
sólo en el 20%
 En el INCAN 89% de los enfermos se encuentran
en etapa III y IV
Oncología Clínica Abeloff 3ª ed. Capítulo

34. Diagnostico

35. Diagnostico
 Historia clínica
 Exploración física
 BH. QS, ES, PFH
 Tele de tórax
 TAC abdómino pélvica
 Laparoscopia
 Pruebas de función respiratoria
 Endoscopia
 USG endoscópico
Tratado de Cirugía General Asociación Mexicana de Cirugía 2003.
Capítulo 82

36. Endoscopia
 Mejor estudio para realizar diagnóstico
 Síntomas sugestivo, complicación de enfermedad
ácido péptica, inadecuada respuesta al
tratamiento
 Si se encuentra algún tipo de lesión deben
tomarse biopsias, de preferencias de los bordes y
mínimo 8, así como biopsias de las regiones
aparentemente sanas
 Tinción con azul de toluidina permite una mejor
identificación de zonas sospechosas de la
mucosa gástrica
 En México aún puede ser importante la serie
esófagogastroduodenal.
 Falsos negativos: linitis plástica y linfoma gástrico
Tratado de Cirugía General Asociación Mexicana de Cirugía 2003.
Capítulo 82

37. Laboratorio
 Anemia microcítica, hipocrómica sin una causa
aparente de hemorragia
 Valorar estado actual del paciente, función
hepática y renal, pueden sugerir enfermedad
metastásica
 Marcadores tumorales:
 ACE
 AFP
 Ca 19-9
Tratado de Cirugía General Asociación Mexicana de Cirugía 2003.
Capítulo 82

38. USG abdominal y pélvico
 Metástasis hepáticas
 Crecimientos ganglionares
 Líquido de ascitis en pequeñas cantidades
Tratado de Cirugía General Asociación Mexicana de Cirugía 2003.
Capítulo 82

39. TAC
 Metástasis
 Medio de contraste oral e intravenoso
 Falso positivo si el paciente ingiere poco
contraste
 No detecta metástasis menores de 1 cm ni
invasión a peritoneo
Tratado de Cirugía General Asociación Mexicana de Cirugía 2003.
Capítulo 82

40. USG endoscópico
 Método con mayor certeza para valorar el grado
de invasión a la pared del estómago y a órganos
vecinos
 90 % de certidumbre al evaluar invasión de la
pared
 Transductor de 7.5
 Transductor de 20 MHz puede detectar la
presencia de adenomegalias
Tratado de Cirugía General Asociación Mexicana de Cirugía 2003.
Capítulo 82

41. Laparoscopía diagnóstica
 Siembras tumorales a peritoneo
 Determinar resecabilidad
 Toma de biopsias
Tratado de Cirugía General Asociación Mexicana de Cirugía 2003.
Capítulo 82

42. Citología de líquido peritoneal
 Positiva la cirugía se tiene que clasificar como R1
o R2
Tratado de Cirugía General Asociación Mexicana de Cirugía 2003.
Capítulo 82

43. Clasificaciones

45. Clasificación Lauren
 Intestinal
 Difuso
 Mixtos
 En México 44.5% intestinal y 43.2% difuso
 Comportamiento tumoral
Tratado de Cirugía General Asociación Mexicana de Cirugía 2003.
Capítulo 82

46. Clasificación Lauren
 Los adenocarcinomas intestinales son bien
diferenciados y las células tienden a organizarse
en estructuras tubulares o glandulares. Los
términos tubular, papilar y mucinoso se asignan a
los diversos tipos de adenocarcinomas
intestinales. Los cánceres adenoescamosos se
presentan con poca frecuencia.
http://cancer.gov/espanol/pdq/tratamiento/estomago/HealthProfession
al/page2

47. Clasificación Lauren
 Los adenocarcinomas difusos son
indiferenciados o pobremente diferenciados y
carecen de formación glandular.
Clínicamente, los adenocarcinomas difusos
pueden dar lugar a la infiltración de la pared
gástrica (es decir, linitis plástica).
 Algunos tumores pueden tener características
mezcladas de tipos intestinales y difusos.
http://cancer.gov/espanol/pdq/tratamiento/estomago/HealthProfession
al/page2

48. Clasificación histológica OMS
 Tubular
 Mucinoso
 Células en anillo de sello
 Células pequeñas
 Indiferenciado
Tratado de Cirugía General Asociación Mexicana de Cirugía 2003.
Capítulo 82

51. Cáncer gástrico temprano
 Tumor que permitiría una cura completa después
de una resección completa
http://www.ucv.ve/fileadmin/user_upload/facultad_medicina/coor.extension/clasesgastro
stomiaendoscopicapercutanea/lesiones_superficiales_clasificacio__de_paris.pdf

52. Clasificación de París
 Neoplasia superficial endoscópicamente
 No sobrepasa la submucosa
 No hay infiltración de la muscular propia
 Carcinoma confinado a la mucosa
http://www.ucv.ve/fileadmin/user_upload/facultad_medicina/coor.extension/clasesgastro
stomiaendoscopicapercutanea/lesiones_superficiales_clasificacio__de_paris.pdf

53. Clasificación de París
http://www.ucv.ve/fileadmin/user_upload/facultad_medicina/coor.extension/clasesgastro
stomiaendoscopicapercutanea/lesiones_superficiales_clasificacio__de_paris.pdf

54. Clasificación de Paris
http://www.ucv.ve/fileadmin/user_upload/facultad_medicina/coor.extension/clasesgastro
stomiaendoscopicapercutanea/lesiones_superficiales_clasificacio__de_paris.pdf

55. Clasificación de Paris
http://www.ucv.ve/fileadmin/user_upload/facultad_medicina/coor.extension/clasesgastro
stomiaendoscopicapercutanea/lesiones_superficiales_clasificacio__de_paris.pdf

60. Clasificación japonesa
http://www.ucv.ve/fileadmin/user_upload/facultad_medicina/coor.extension/clasesgastro
stomiaendoscopicapercutanea/lesiones_superficiales_clasificacio__de_paris.pdf
I Elevado
II a Levemente elevado
II b plano
II c Deprimido
III Excavado o ulcerado
En tipos mixtos se colocara primero el
que tiene mayor diametro

61. Clasificación japonesa
http://www.ucv.ve/fileadmin/user_upload/facultad_medicina/coor.extension/clasesgastro
stomiaendoscopicapercutanea/lesiones_superficiales_clasificacio__de_paris.pdf

63. Clasificación japonesa resultados de
resección
 Alcance de la afectación patológica respecto a la
extensión de la linfadenectomía practicada
 Extender el aclaramiento ganglionar más allá del
nivel de afectación ganglionar= aumentar la
supervivencia
Oncología quirúrgica MD Andrson Cancer Center 2005
Extensión
D1 Hasta 3 cm del tumor primario
D2 D1+
Hepáticos, esplénicos, celíaco, gástrico
izquierdo
D3 Gastrectomía total, omentectomía,
esplenectomía pancreatectomía distal,
linfadenectomía celíaca y portal

64. Clasificación japonesa resultados de
resección

65. Ganglios linfáticos japoneses
LOCALIZACIÓN DEL TUMOR PRIMARIO
GRUPO Todo el
estómago
Tercio
inferior
Tercio medio Tercio
superior
N1 1-6 3-6 1,3-6 1-4
N2 7-11 1,7-9 2,7-11 5-11
N3 12-14 2,10-14 12-14 12-14

66. Clasificación Borrman:
 Endoscópica macroscópica
 Ca gástrico avanzado
I. Polipoide: base
ancha, mucosa alrededor
bien demarcada
II. Ulcerado con bordes
elevados
III. Ulcerado infiltrante
IV. Difuso infiltrante
V. No clasificable
Tratado de Cirugía General Asociación Mexicana de Cirugía 2003.
Capítulo 82

67. Estadificación

68. Tumor primario (T)a
TX No se puede evaluar el tumor primario.
T0 No hay prueba de tumor primario.
Tis Carcinoma in situ: tumor intraepitelial sin invasión de la lámina
propria.
T1 El tumor invade la lamina propria, mucosa muscular o submucosa.
T1a El tumor invade la lamina propria o la mucosa muscular.
T1b El tumor invade la submucosa.
T2 El tumor invade la muscularis propria.b
T3 El tumor penetra el tejido conjuntivo de la subserosa sin invasión
del peritoneo visceral o las estructuras adyacentes.c,d
T4 El tumor invade la serosa (peritoneo visceral) o las estructuras
adyacentes.c,d
T4a El tumor invade la serosa (peritoneo visceral).
T4b El tumor invade las estructuras adyacentes.NCCN 2012

69. Tumor primario (T)a
NCCN 2012
 bEl tumor puede penetrar la muscularis propia
con extensión hacia los ligamentos gastrocólicos
o gastrohepático, o al omento mayor o menor, sin
perforación del peritoneo visceral cubriendo estas
estructuras. En este caso, el tumor se clasifica
como T3. Si hay perforación del peritoneo
visceral cubriendo los ligamentos gástricos o el
omento, el tumor debe clasificarse como T4.
 cLas estructuras adyacentes del estómago
incluyen el bazo, colon
transverso, hígado, diafragma, páncreas, la
pared abdominal, glándulas
suprarrenales, riñón, intestino delgado y
retroperitóneo.
d

70. Ganglios linfáticos regionales
(N)
NCCN 2012
NX No se pueden evaluar los ganglios linfáticos regionales.
N0 No hay metástasis a los ganglios linfáticos regionales..b
N1 Metástasis en 1–2 ganglios linfáticos regionales.
N2 Metástasis en 3–6 ganglios linfáticos regionales.
N3 Metástasis en ≥7 ganglios linfáticos regionales.
N3a Metástasis en 7–15 ganglios linfáticos regionales.
N3b Metástasis en ≥16 ganglios linfáticos regionales.
bSe debe usar la designación de pNO si todos los ganglios linfáticos
examinados son negativos, independientemente del número total de
extraídos y examinados.

71. Metástasis
NCCN 2012
M0 No hay metástasis a distancia
M1 Metástasis a distancia

72. Grado histológico
NCCN 2012
Grad
o
Diferenciación
Gx No puede ser evaluado
G1 Bien diferenciado
G2 Moderadamente diferenciado
G3 Pobremente
G4 Indiferenciado

73. Estadio anatómico/Grupos
pronósticos
NCCN 2012
Estadio T N M
0 Tis N0 M0
IA T1 N0 M0
IB T2 N0 M0
T1 N1 M0
IIA T3 N0 M0
T2 N1 M0
T1 N2 M0
IIB T4a N0 M0
T3 N1 M0
T2 N2 M0
T1 N3 M0
Estadio T N M
IIIA T4a N1 M0
T3 N2 M0
T2 N3 M0
IIIB T4b N0 M0
T4b N1 M0
T4a N2 M0
T3 N3 M0
IIIC T4b N2 M0
T4b N3 M0
T4a N3 M0
IV Cualquier
T
Cualquier
N
M1

74. Enfermedad residual
Descripción Extensión de enfermedad
residual
R0 No enfermedad residual
R 1 Enfermedad microscópica
R2 Enfermedad residual visible
•Se asigna tras la evaluación patológica de
los márgenes de resección.
•Larga supervivencia R0
Oncología quirúrgica MD Andrson Cancer Center 2005

75. Resumen
 Endoscópico
 Temprano: París
 Avanzado: Borrmann
 TNM estadificación y pronóstico
 Nomenclatura D: extensión de linfadenectomía
 Estado R: enfermedad residual

76. Gracias…

77. Epidemiología
 México
 2003: 3.3/100 mil
Manual de Oncología Médica 4ª ed. 2010. Cáncer gástrico capítulo
44 pp 579-594

78.  Constituye la segunda causa de muerte en el
hombre y la tercera en las mujeres
 Representa el 8.2% de las muertes por tumores
malignos durante el 2008.