O acidente ocorreu quando um trabalhador terceirizado caiu de uma altura de 9 metros enquanto limpava o interior de um silo de cimento. O trabalhador foi atingido por ar e detritos expelidos quando o material no silo começou a descer, e depois caiu do corrimão da plataforma após soltar o cinto de segurança. A vítima não resistiu aos ferimentos e faleceu antes de chegar ao hospital. A investigação concluiu que houve falhas no planejamento, análise de riscos e

1. Resumo de Acidente Analisado
Inspeção nº: 111697514
Morte após queda de silo
Palavras-chave: Morte Queda Silo
1. Dados do empregador
Razão Social: Votorantim Cimentos S/A
Número de empregados: 195
CNPJ: 10.656.452/0068-97 CNAE: 23.20-6-00 Grau de Risco: 04
End.: Rod Xambioa, Chapada N.º S/N
Bairro: Zona Rural Município: Xambioa UF: TO
Informações complementares: O acidentado trabalhava no local como terceirizado, através da empresa Atalaia
Serviços de Limpeza LTDA, CNPJ 06.088.580/0001-05
2. Informações sobre o Acidente do Trabalho
N.º de trabalhadores acidentados: 01
Data do Acidente: 15/08/2013 Hora aproximada: 16:30
Local do Acidente: Fábrica de cimentos
3. Informações sobre o Acidentado
Sexo: Masculino Idade: 28 anos
Escolaridade: Ensino médio completo
Ocupação: Auxiliar de Serviços Gerais CBO: 721215
Tempo na Função: 02 anos
Horas após início da jornada de trabalho: 09 horas
Tipo de jornada do acidentado: 08 horas diárias e 44 horas semanais
4. Resumo da Análise
O acidente ocorreu em fábrica de cimentos, no local há um conjunto de quatro silos de aditivos da moagem de
cimento. Na parte externa dos silos existe uma plataforma, à altura aproximada de 9 metros, na qual se
desenvolveu a atividade. Há escada fixa de acesso para a plataforma. Ao redor da plataforma existe guarda-corpo
(corrimão) de metal.
A atividade consistia em limpar (esvaziar) um dos silos. O silo em questão armazena gesso e o material se
encontrava em estado “compactado”, se prendendo às paredes do silo, obstruindo o mesmo. Assim foi iniciado
o procedimento para forçar a descida do material. Tal atividade nunca havia sido realizada naquela fábrica,
sendo esse o primeiro silo que seria desobstruído. Pela manhã do dia do acidente, iniciou-se o planejamento de
execução da atividade. A atividade foi planejada em uma equipe de cinco pessoas, sendo que ao final da tarde,
no momento do acidente, participavam da atividade apenas três: técnico de produção – liderou a equipe e
utilizou uma marreta para bater na parede externa do silo, a fim de que o material se desprendesse
internamente; terceirizado – utilizou um martelete elétrico também na parede externa do silo a fim de gerar
vibrações para causas o desprendimento do material no interior; acidentado – serviços gerais (terceirizado) –
utilizava uma haste metálica para bater diretamente no material no interior do silo, através de uma janela de
inspeção aberta, em frente à qual se posicionou. A vítima utilizava cinto de segurança, o qual prendeu ao
corrimão atrás dele, enquanto realizava a atividade.

2. Resumo de Acidente Analisado
Inspeção nº: 111697514
No decorrer da atividade o material começou a se soltar e descer. Ocorre que se trata de um silo de grande
porte e grande volume interno. Como as saídas inferiores estavam provavelmente obstruídas, quando o
material começou a cair, houve a repulsão do bolsão de ar do interior do silo através da boca de inspeção. Tal
fenômeno ocorreu por volta de 16h30min. Como Leandro estava em frente à citada abertura, foi atingido pela
pressão do ar expelido, juntamente com detritos do interior. O silo possui volume interno de cerca de 135
metros cúbicos, causando grande pressão ao expelir tal quantidade de ar pela pequena abertura, em direção à
vítima. Nessa primeira descida do material, ele se desesperou e soltou o cinto de segurança do corrimão, a fim
de poder fugir do local. Nesse momento ocorreu uma segunda grande queda de material, causando grande
pressão de ar expelido, que arremessou Leandro por cima do corrimão, caindo em queda livre até o solo, numa
altura de cerca de nove metros.
Leandro chegou a ser socorrido e levado ao hospital em Xambioá, onde recebeu atendimento e foi
encaminhado para Araguaína, porém não resistiu e veio a óbito antes de chegada ao destino.
Observa-se que, na situação relatada, a empresa recrutou empregados terceirizados para realizar trabalho
envolvido na atividade fim, extrapolando o âmbito do contrato de terceirização e expondo os trabalhadores à
atividade para a qual não eram contratados nem qualificados.
5. Fatores que Contribuíram para Ocorrência do Acidente
Falha na antecipação / detecção de risco / perigo
Improvisação
Trabalho eventual em altura sem proteção contra queda
Tarefa mal concebida
Procedimentos de trabalho inexistentes ou inadequados
Falta ou inadequação de analise de risco da tarefa
Falta de planejamento / de preparação do trabalho
Inexperiente por ocupar posto / exercer função não habitual
Designação de trabalhador não qualificado / treinado / habilitado
Subcontratação de empresa sem a qualificação necessária
6. Autos de Infração
Nº AI NR Item Descrição da Ementa
20185562-3 CLT Art. 468 Alterar as condições ou cláusulas do contrato individual
de trabalho, ocasionando prejuízos ao empregado
20187246-3 NR-35 35.2.1 alínea d Deixar de realizar avaliação prévia das condições no local
do trabalho em altura, pelo estudo, planejamento e
implementação das ações e das medidas complementares
de segurança aplicáveis.
20187254-4 NR-35 35.4.1 Permitir que trabalhos em altura sejam planejados,
organizados e executados por trabalhador não capacitado
e/ou não autorizado.
20187284-6 NR-35 35.4.1.2 Deixar de avaliar o estado de saúde dos trabalhadores que
exercem atividades em altura ou avaliar o estado de saúde
dos trabalhadores que exercem atividades em altura em
desconformidade com o previsto na NR-35.

3. Resumo de Acidente Analisado
Inspeção nº: 111697514
20187293-5 NR-35 35.5.1 alínea c Elaborar Análise de Risco para trabalho em altura sem
considerar o estabelecimento dos sistemas e pontos de
ancoragem.
20187297-8 NR-35 35.5.3.2 Permitir que o trabalhador não se mantenha conectado ao
sistema de ancoragem durante todo o período de
exposição ao risco de queda
20187303-6 NR-35 35.5.3.3 Permitir que o talabarte e o dispositivo trava-quedas
sejam fixados abaixo do nível da cintura do trabalhador
E/OU permitir que o talabarte e o dispositivo trava-quedas
não sejam ajustados de modo a restringir a altura de queda
E/OU deixar de assegurar que o talabarte e o dispositivo
trava-quedas minimizem as chances do trabalhador colidir
com estrutura inferior, em caso de queda.
20187310-9 NR-35 35.4.5.1alinea m Elaborar Análise de Risco para trabalho em altura sem
considerar a forma de supervisão.
201873516 NR-12 12.68 alínea c Deixar de manter passarela, e/ou plataforma, e/ou rampa
e/ou escada de degrau desobstruídas
201873567 NR-35 35.4.1.2.1 Deixar de consignar a aptidão para trabalho em altura no
atestado de saúde ocupacional do trabalhador.