1. ASMA EN LA INFANCIA
Tratamiento de mantenimiento.
Actualización de guías clínicas
(GEMA 2016, GINA 2017)
Tutora: Dra. María Ángeles Sesmero Lillo
PATRICIA NOGAL MARTÍN (MIR3 MFyC)
Sesión GpapAS, 30/5/2017
2. 1. INTRODUCCIÓN
“Enfermedad inflamatoria crónica de las vías respiratorias en cuya
patogenia intervienen diversas células y mediadores de la inflamación,
condicionada en parte por factores genéticos, y que cursa con
hiperrespuesta bronquial y una obstrucción variable al flujo aéreo total
o parcialmente reversible por acción medicamentosa o espontáneamente”
GEMA 4.1, Guía Española para el Manejo del Asma
REMODELACIÓN
DE LAS VÍAS
RESPIRATORIAS
HIPERREACTIVIDAD
BRONQUIAL
INFLAMACIÓN
CRÓNICA
Aún con síntomas episódicos
y no relacionada con
gravedad
Consecuencia de respuesta
reparadora: engrosamiento m.basal,
fibrosis, hipertrofia m. liso,
hiplerplasia de glándulas mucosas
hipersecreción de moco…
OBSTRUCCIÓN BRONQUIAL
(a veces irreversible, origen sx)
En respuesta a estímulos
habitualmente inocuos
LIMITACIÓN VARIABLE AL
FLUJO AÉREO
Total o
parcial-
mente
reversible
3. 1. INTRODUCCIÓN
Prevalencia media de asma en España: 10% (± Europa), > en costa.
DIFERENCIAS:
FACTORES DE RIESGO
(aparición de enfermedad)
FACTORES DESENCADENANTES
(aparición de síntomas)
DEL HUÉSPED
Hiperreactividad bronquial
AMBIENTALES
Polución
Rinitis / rinosinusitis Polen de vegetales
Atopia Ácaros del polvo
Menarquia precoz, obesidad… Epitelio de animales
PERINATALES
Prematuridad Virus respiratorios
Tabaco en gestación
LABORALES
Industrias animales/vegetales
Lactancia materna*… Industrias químicas
AMBIENTALES
Tabaquismo
SISTÉMICOS
Alimentos
Alérgenos Veneno de abejas/avispas
4. 2. DIAGNÓSTICO
CLÍNICA
Sibilancias Disnea
Tos (+
nocturna)
Opresión
torácica
Rinitis
alérgica
Eccema AF asma AF atopia
“50% pacientes: los síntomas comienzan durante la infancia
(antes en varones que en mujeres)”
GINA, Global Initiative for Asma – 2017 update
“Las sibilancias recurrentes aparecen en una gran proporción de
<5 años, típicamente con IRVA, por lo que decidir cuándo son
una presentación inicial de asma es complicado”.
5. 2. DIAGNÓSTICO
FENOTIPOS
PRUEBAS DE FUNCIÓN
PULMONAR DX CONTROVERTIDO
SIBILANCIAS
como “sucedáneo”
de asma
FENOTIPOS CLÁSICOS
(Tucson)
Sibilancias precoces
transitorias
Sibilancias persistentes
(no atópicas)
Sibilancias de inicio tardío
(atópicas) – IgE o prick+
UTILIDAD CLÍNICA INCIERTA
8. • Obstrucción = FEV1/FVC < 80-85%
• Prueba broncodilatadora + si FEV1 12%
• FEF25-75% no aporta información adicional
• Si dudas: provocación con metacolina y ejercicio
>5-6 años
(maniobra esfuerzo-
dependiente)
• Útil FEV0.5, tiempo espiratorio puede ser <1seg
• Se desconoce punto de corte FEV1 y FEV0.5
• FENO se correlaciona con grado de inflamación
• Uso de GI [FENO] predictor de respuesta
<3-4 años
(si >3años,
espirometría puede
ser fiable)
2. DIAGNÓSTICO
FUNCIÓN PULMONAR
13. 2. DIAGNÓSTICO
CLAVES DIAGNÓSTICAS (GINA)
Tos* o sibilancias durante el ejercicio, la risa o el llanto, en
ausencia de infección respiratoria aparente
Historia de eccema o rinitis alérgica
Antecedentes de asma en familiares de primer grado
Mejoría clínica tras 2-3 meses de tratamiento (corticoides
inhalados o SABA), y empeoramiento tras su suspensión
* Recurrente o persistente, no productiva, que empeora por la noche
Dudas Dx en DD de tos crónica: Rx tórax
15. 3. TRATAMIENTO: GUÍA GEMA
NIÑO 3 AÑOS
EPISÓDICA OCASIONAL
EPISÓDICA
FRECUENTE
PERSISTENTE
MODERADA
ASMA GRAVE
(control bajar escalón
a dosis mínima efectiva,
cada 3 meses)
Clasificación inicial SIN TRATAMIENTO
16. 3. TRATAMIENTO: GUÍA GEMA
NIÑO 3 AÑOS
EPISÓDICA OCASIONAL
EPISÓDICA
FRECUENTE
PERSISTENTE
MODERADA
ASMA GRAVE
(control bajar escalón a
dosis mínima efectiva,
cada 3 meses)
ENSAYO TERAPÉUTICO - RESPUESTA
Menos episodios de asma/sibilancias frente
a placebo (NNT = 7)
Mejor respuesta si FR para asma persistente
Respuesta si inducido por virus
Tratamiento precoz en sibilancias episódicas
moderadas/graves e IPA+: GRAVEDAD Y
DURACIÓN. ¿Seguridad?
Eficacia < que GCI
Efectividad > que GCI (mejor cumplimiento)
ASOCIACIÓN CON GCI: Mejor control sin GCI
Útiles en atópicos sibilantes recurrentes
¿exacerbaciones por virus?
18. EPIS. OCASIONAL
EPISÓDICA
FRECUENTE
PERSISTENTE
MODERADA
ASMA GRAVE
(control bajar
escalón)
3. TRATAMIENTO: GUÍA GEMA
NIÑO > 3 AÑOS 1ª LÍNEA
(aunque no modifica Hª natural):
Mejoría clínica
Mejoría parámetros funcionales
Mejoría inflamación bronquial
Mejor calidad de vida
riesgo de exacerbaciones
riesgo de hospitalizaciones
Montelukast ± GCI >eficacia que GCI ±
LABA para asma inducida por ejercicio en
> 6 años
Autorizado >4 años, no monoterapia
exacerbaciones y necesidad GCI
(estrategia MART: formoterol/budesonida en un
dispositivo, para mantenimiento/rescate)
Sinergia: + efectivo añadir LABA que 2xGCI
< efectivo que GCI, asociar si persist. grave
Anticuerpos monoclonales anti-IgE,
eficacia en >6 años con asma alérgica
moderada/grave mal controlada
Inmunoterapia en pacientes seleccionados
19. 3. TRATAMIENTO
SEGURIDAD Y EFECTOS ADVERSOS
GCI
• velocidad de crecimiento en 1er año de tratamiento, sin impacto franco sobre talla adulta
• Otros estudios: talla final si tratamiento prolongado, dosis-dependiente (MAL CONTROL talla)
• Candidiasis orofaríngea, disfonía, sequedad bucal, faringitis, tos refleja
• No efectos negativos sobre densidad mineral ósea (estudio con fluticasona administrada 5 años)
SABA
• Temblores, nerviosismo, mareos
• Palpitaciones y aumento de la frecuencia cardíaca
LABA
• Mareos, insomnio, nerviosismo, cefalea
• Contracción muscular
• Palpitaciones y aumento de la frecuencia cardíaca
ARLT
• Cefalea, mareos, náuseas
• Insomnio, pesadillas
20. 3. TRATAMIENTO: GUÍA GINA
NIÑO 5 AÑOS
CLAVES DEL TRATAMIENTO
• OBJETIVOS: control síntomas, actividad normal, riesgo de exacerbación
• Tratar las sibilancias con SABA a demanda aunque no haya DX de asma
• Si mal control o frecuencia/severidad de síntomas respiratorios/sibilancias:
probar tratamiento de mantenimiento
• Si no respuesta 3 meses: considerar otros DX/mala técnica/mala adherencia
• Elegir inhalador según edad y capacidades: se prefiere presurizado, con
cámara y mascarilla adaptada (5-10 respiraciones por puff)
• Revisar necesidad de tratamiento: en niños pueden remitir los síntomas
• Importancia del autocuidado, preferencias del paciente y revisiones
22. NIÑO 5 AÑOS
3. TRATAMIENTO: GUÍA GINA
Si sibilancias, útil<100%
BD oral no
recomendado
(+lento y +
efectos
adversos)
3 meses para ineficacia
síntomas y necesidad GCI
LTRA no reduce las exacerbaciones
inducidas por infección vírica que precisan
corticoide (Evidencia A reciente Cochrane)
Incrementar dosis GCI (= GEMA)
Añadir LTRA o dosis bajas de GC orales
durante unas semanas (=GEMA)
No demostrada eficacia y seguridad de GCI +
LABA en este grupo de edad (=GEMA)
23. 3. TRATAMIENTO: GUÍA GINA
NIÑO 5 AÑOS
FÁRMACO DOSIS BAJAS (mcg)
Budesonida inhalada 200 (= GEMA)
Budesonida nebulizada 500
Fluticasona 100 (= GEMA)
Beclometasona 100
Mometasona No estudiado <4 años
Triamcinolona No estudiado <5 años
24. NIÑO 6 AÑOS Y ADULTO
3. TRATAMIENTO: GUÍA GINA
Inicio temprano: >mejoría de función
pulmonar y <pérdida si exacerbación
(= GEMA,
si 6-11 años,
mejor GCI)
Riesgo exacerbaciones
(sólo si asociamos GCI)
Síntomas o
SABA<2/mes
Duración corta (h)
No despierta
No factores riesgo
No exacerbaciones
en año previo
Síntomas o SABA 2/mes –
2/semana
Algún factor de riesgo
Le despierta más de 1/mes
LTRA: < efectivo, sólo si no
puede tomar GCI, efectos 2os
intolerables o rinitis alérgica.
Síntomas casi todos los días
Despierta >1/semana
Factores de riesgo
Añadir LABA exacerbación y
síntomas respecto a solo GCI
Mal control en niños: especialista
- eficaz, + RA
Sólo >12 años,
exacerbador
Adultos, RA
25. NIÑO 6 AÑOS Y ADULTO
3. TRATAMIENTO: GUÍA GINA
26. NIÑO 6 AÑOS Y ADULTO
3. TRATAMIENTO: GUÍA GINA
Estable mínimo 3 meses
Reducciones lentas de dosis
Escasos estudios en niños
27. 4. CONCLUSIONES
Guías muy similares.
Diagnóstico en el niño guiado por la clínica.
Importante clasificar pacientes según gravedad: determina tratamiento.
Uso de SABA si síntomas incipientes.
1ª línea de tratamiento: glucocorticoides inhalados, dosis crecientes.
Adición de antileucotrienos si ausencia de respuesta o >gravedad.
En mayores de 6 años puede añadirse a GCI un LABA, no en menores.
Otros: teofilinas, anticolinérgicos, inmunomoduladores… menos usados.
Asma grave: pautas cortas de corticoides orales.
Siempre mínima dosis eficaz: vigilar reacciones adversas.
28. 5. BIBLIOGRAFÍA
GEMA 4,1. Guía española para el manejo del asma, 2016. Disponible en:
http://www.gemasma.com/
Global Initiative for Asthma. Global Strategy for Asthma Management and
Prevention, 2017. Disponible en: http://www.ginasthma.org/
López-Viña A. Efectos secundarios de los corticoides inhalados y medidas para
minimizarlos. En: Monogr Arch Bronconeumol. 2014;1(4):153-160. Disponible en:
http://www.separcontenidos.es/revista/index.php/revista/article/view/43/76
Web desarrollo infantil. Disponible en:
http://www.desarrolloinfantil.net/aparato-respiratorio/asma-efectos-
secundarios-de-los-medicamentos