Selección de casos clínicos en pediatría

1. Ignacio Callejas Caballero
27 noviembre 2018
CS El Greco
CASOS CLÍNICOS EN GASTROENTEROLOGÍA
PEDIÁTRICA

2. Lactante 2 meses, sin antecedentes perinatales de interés, traído a
Urgencias por deposiciones con hebras de sangre desde hace 3 días.
Los padres refieren buen estado general, le notan activo y contento.
Alimentado con LM exclusiva desde el nacimiento. No vómitos ni rechazo
de las tomas.
Adecuada ganancia ponderoestatural.
Caso 1

3. PRIMERA PREGUNTA…PREPARAD LOS MÓVILES

4. APLV

5. APLV

6. SIGUIENTE PREGUNTA…

7. Anamnesis, exploración física +/- pruebas
Prueba diagnóstica: Eliminación PLV en dieta materna
Reacciones precoces : 3-6 días
Síntomas gastrointestinales o reacción tardía (proctocolitis): 14 días
No mejoría Mejoría
Reintroducción de PLV dieta materna
No reaparición clínica Reaparición clínica
Reintroducción de PLV
Dieta de eliminación PLV materna
Suplementos Ca (1 g/día)/consejo nutricional
Anafilaxia
FEH/AA (1-2 semanas)
Estabilización
Dieta sin PLV materna
LM (sin PLV)
Mejoría No mejoría
FEH/AA
Adaptado de S. Koletko. ESPGHAN GI Committee Practical Guidelines JPGN 2012

8. • Niño de 17 meses traído a Urgencias por cuadro de 3 meses de evolución
de deposiciones líquidas (Bristol 6-7) en número de 3/día, alternando
deposiciones de mayor consistencia (Bristol 3-4). No sangre.
• Algún vómito aislado. Discreto estancamiento ponderal.
• Afebril.
• No introducción reciente de alimentos.
• No ambiente epidémico familiar.
• Pruebas complementarias: Estudio de heces normal.
Caso 2

9. CASO 2

10. Analítica sanguínea:
-Hemograma: Hb 12 mg/dl, leu 12.500 ul (37% Neu), plaquetas
256.000 ul
-Bioquímica: GGT 50 U/L, GOT 48 U/L, GPT 53 U/L, bilirrubina 0.7
mg/dl, FA 310 UI/L , LDH 310 UI/L, creatinina 0.25 mg/dl, urea 13
mg/dl, colesterol 130 mg/dl, triglicéridos 80 mg/dl, proteinas totales
5.5 g/dl, albúmina 3.5 g/dl
-Perfil férrico: ferritina 10 ng/ml
-Perfil tiroideo: TSH 7 mIU/L, T4 libre 1.25 mIU/L
-Inmunoglobulinas: IgA 250 mg/dl, IgM 420 mg/dl, IgG 610 mg/dl
-Estudio celiaquía: tTGA 15 IU/ml
Caso 2

11. CASO 2

12. • Diarrea
• Vómitos
• Retraso ponderal
• Distensión abdominal
• Irritabilidad
• Anorexia
• Pérdida de masa muscular
• Manifestaciones extrainestinales
“Hábito malabsortivo”
Celiaquía

13. Celiaquía
• Analítica sanguínea: perfil nutricional, hepatorrenal, cinética del
hierro, tiroideo, inmunoglobulinas
• Acs: antitransglutaminasa (TgA), antiendomisio, antigliadina
• Genética: HLA DQ2/ HLA DQ8
• Biopsia
¡No retirar gluten de la dieta
hasta completar estudio!
Celiaquía

14. • Se considera el gold-standard para establecer el diagnóstico
definitivo de EC tras sospecha clínica con anticuerpos positivos.
• Toma de muestras en duodeno o yeyuno (mediante cápsula peroral
o por endoscopia). Se recomienda tomar muestras de bulbo y 2ª-3ª
porción duodenal.
• Realizar siempre antes de iniciar la dieta sin gluten.
• Excepción: no necesaria en caso de que se cumplan TODOS los
siguientes criterios:
Síntomas sugerentes de EC
tTGA > x 10 veces valor de corte.
Antiendomisio positivo
HLA DQ2/DQ8 positivo.
Biopsia intestinal

15. Analítica sanguínea:
-Hemograma: Hb 15 mg/dl, leu 12.500 ul (37% Neu), plaquetas
256.000 ul
-Bioquímica: GGT 30 U/L, GOT 28 U/L, GPT 23 U/L, bilirrubina 0.7
mg/dl, FA 310 UI/L , LDH 310 UI/L, creatinina 0.25 mg/dl, urea 13
mg/dl, colesterol 130 mg/dl, triglicéridos 80 mg/dl, proteinas totales
6.5 g/dl, albúmina 4.5 g/dl
-Perfil férrico: ferritina 45 ng/ml
-Perfil tiroideo: TSH 2 mIU/L, T4 libre 1.25 mIU/L
-Inmunoglobulinas: IgA 250 mg/dl, IgM 420 mg/dl, IgG 610 mg/dl
-Estudio celiaquía: TgA 0,2 (normal <10)
Caso 5

16. CASO 5

17. • CoprocultivoGEA bacteriana
-Shigella, Yersinia, Campylobacter jejuni
-Menores 3 meses, malnutridos, enfermedad de base,
inmunodeficientes.
• Parásitos en heces
-3-5 muestras en días alternos
-Llevar a laboratorio en <2 horas, conservar en nevera
Caso 5

18. ¿GEA previa?Intolerancia secundaria a la lactosa
• Deposiciones ácidas, malolientes y explosivas
• Eritema perianal, meteorismo aumentado
• Probar retirada de la lactosa, 4-6 semanas
• Probar reintroducción de lactosa
¡No retirar lactosa de forma profiláctica!
Caso 5

19. ¿GEA previa?Intolerancia secundaria a la lactosa
• Deposiciones ácidas, malolientes y explosivas
• Eritema perianal, meteorismo aumentado
• Probar retirada de la lactosa, 4-6 semanas
• Probar reintroducción de lactosa
¡No retirar lactosa de forma profiláctica!
Caso 5

20. Estudio normal… pero persiste la diarrea
¿Sospecha de parásitos o sobrecrecimiento bacteriano?
Ciclo de metronidazol (125 mg/5ml) 20 mg/kg/día cada 12 horas
durante 5 días.
Ciclo de probióticos
Caso 5

21. Estudio normal pero persiste la diarrea  Diarrea funcional (DCI)
• Heces líquidas o semilíquidas, alternando
con otras más normales
• Frecuentes restos de mucosidad y
alimentos visibles
• No vómitos, no distensión ni dolor
abdominal, no anorexia
• Adecuada ganancia ponderoestatural
• TRÁNSITO ACELERADO: ↑HC simples, ↓ grasas
Caso 5

22. Normas generales:
• No retirar la lactancia materna.
• No introducir alimentos nuevos.
• Retirar los zumos de frutas, especialmente los comerciales, por el
elevado contenido de azúcares
• Intentar que la dieta sea equilibrada y proporcione las calorías
adecuadas. No emplear dietas restrictivas y/o pobres en grasa, porque
pueden perpetuar la diarrea.
• Evitar los inhibidores del peristaltismo intestinal.
• Evitar el empleo indiscriminado de antibióticos.
Diarrea funcional

23. • Niño de 3 años, traído al Servicio de Urgencias porque no realiza
deposición desde hace 5 días. Refiere dolor abdominal con la defecación.
• No vómitos. No han visualizado sangrado ni fisuras externas.
• Afebril.
• Meconiorrexis en las primeras 24 horas
• Episodios previos de estreñimiento con diarrea alternante.
• Escasa ingesta de fruta y verdura.
• Retirada del pañal a los 2 años y medio sin incidencias.
• No introducción reciente de alimentos. No medicamentos recientes.
Caso 6

24. CASO 6

25. El estreñimiento es uno de los motivos más frecuentes de consulta en
Urgencias y en CEX de Digestivo Infantil.
Hasta en un 95% de las ocasiones el estreñimiento es de causa funcional
(no causa orgánica subyacente).
Puede tener una repercusión psicológica en el niño.
Lo más importante es realizar una correcta historia clínica, para
identificar posibles signos de alarma y valorar entonces la realización o
no de pruebas.
Hábitos y pautas adecuadas. Alimentación (fibra)
Estreñimiento

26. Diagnóstico: Anamnesis suele ser suficiente
Antecedentes personales: meconiorrexis (retraso eliminación de
meconio), que haya que descartar enf. Hirschprung/fibrosis quística.
Antecedentes familiares
Características y frecuencia de las deposiciones (Escala de Bristol)
Exploración física:
Palpación abdominal: Dolor abdominal (sobre todo FII)
Tacto rectal (1ª exploración)
Estreñimiento

27. Fisiopatología
Generalmente a raíz de algún desencadenante (un cambio dietético, una
fisura anal, una infección perianal estreptocócica, miedo o rechazo a la
utilización del WC, dietas con bajo contenido en fibra, etc…) se producen
defecaciones dolorosas que llevan al niño a conductas retentivas que ya se
producen en el lactante y se hacen activas (expresada por la adopción de
posturas estereotipadas de retención).
Estreñimiento

28. Estreñimiento

29. Estreñimiento

30. Abdomen agudo/Estreñimiento
Estreñimiento

31. Tratamiento
• Rutina defecatoria
• Ejercicio físico regular
• Ingesta de fibra y agua adecuadas a la edad (no beneficio en suplementos)
• Laxantes osmóticos:
-Polietilenglicol
-Lactulosa
-Sales de Mg
Estreñimiento

32. Polietilenglicol
Arrastran agua a luz intestinal. No pasan a circulación sistémica. No taquifilaxia ni “intestino vago”
Casenlax (sin electrolitos; mayor palatabilidad)
• 0.2-0.8 mg/kg/día en dosis basal
• Sobres de 4 mg o 10 mg
• Suspensión de 500 mg/1 ml1 ml/kg/día, se puede llegar a subir hasta 3 ml/kg/día
Movicol (+ electrolitos)
• 0.2-0.8 mg/kg/día en dosis basal
• Sobres de 6.9 mg y 13.8 mg
↑ nº sobres hasta deposición blanda, sin dolor, cada 1-2 días. Mantener MESES
Estreñimiento

33. Sales de Mg (Eupeptina)
• Liberan colecistoquinina, que estimula el peristaltismo y la secreción colónicas
• En < 6 meses
• Empezar con 1 cucharada cada 12-24 horas
• Se puede ir aumentando, hasta máximo 12 cucharadas/día
Lactulosa (Duphalac)
• Disacáridos sintéticos, fermentados en el colon, estimulando el peristaltismo y
ablandando las heces.
• Pueden producir flatulencia y dolor abdominal.
• Dosis: Lactantes > 6 meses: 5 ml/día. Niños < 5 años: 10 ml/día.
Niños 5-10 años: 10-20 ml/día. Niños > 10 años: 15-30 ml/día.
• Solución oral 10 g/15 ml
Estreñimiento

34. Desimpactación
• Lactante < 1año:
-Estimulación con sonda
-PEG sin electrolitos (si >6 meses)
• Niños > 1 año:
-PEG con/sin electrolitos: 1-1,5 g/kg/día (máx. 100 g/día)
-Enema de SSF + Micralax: 5-10 cc/kg (máx. 150 cc)
Estreñimiento

35. Fisuras anales
Estreñimiento

36. Descartar organicidad
“Todo niño con estreñimiento recurrente o severo, sobre todo si es desde el
nacimiento, requiere seguimiento y estudio para descartar organicidad”
• Analítica sanguínea: hemograma, iones, inmunoglobulinas, Acs. celiaquía,
función tiroidea, perfil nutricional
• Sistemático de orina y urocultivo
Estreñimiento

37. Niño de 4 años, traído a Urgencias por dolor abdominal inespecífico de 10
días de evolución.
Buen estado general. No vómitos ni diarrea.
Febrícula aislada.
Sin otra sintomatología
AS: 15.000 leu (68% Neu), Hb 13.5, VCM 82, 255.000 plaquetas,
PCR 23, GPT 460 U/L, GOT 378 U/L, GGT 490 U/L, coagulación normal.
Caso 7

38. CASO 7

39. DAÑO HEPÁTICO:
1. Necrosis hepatocelular o citólisis: ↑ ALT y AST
2. Colestasis: ↑FA, GGT y bilirrubina conjugada.
La separación entre los 2 tipos de daño hepático no siempre está clara, la
mayor parte de los procesos son mixtos
3. Síntesis hepática: albúmina, coagulación, lípidos y proteínas
Hipertransaminasemia

40. GPT/ALT:
• Citosol del hepatocito > corazón y músculo.
• Más específica de daño hepático que la AST.
GOT/AST:
• Enzima mitocondrial (80%) y citosólica (20%).
• También presente en corazón, músculo esquelético, riñón, páncreas,
pulmón, cerebro, leucocitos y hematíes.
Marcadores de Citolisis

41. Etiología más frecuente por edades
Hipertransaminasemia

42. Etiología más frecuente por edades
Hipertransaminasemia

43. Etiología más frecuente por edades
Hipertransaminasemia

44. A
-Perfil hepático
-Coagulación
-Serologías virus hepatotropos
En lactantes: TORCH sin embarazo no
controlado
B
-Perfil hepático
-Coagulación
-CPK, TSH, EMA, ferritina-IST
-Ionotest
-α1-antitripsina
-Celiaquia
-Cinética cobre
-Autoinmunidad

47. Niño de 9 años traído a Urgencias por sensación intermitente de
cuerpo extraño con algunas comidas (arroz y pollo).
Los padres refieren que desde hace un año “come peor”.
A. Personales: APLV resuelta, estreñimiento resuelto, celiaquía.
Sensibilización a neumoalérgenos
Caso 8

48. CASO 8

49. • Niño pequeño: RGE marcado, vómitos
• Niño mayor: disfagia, sensación de cuerpo extraño, vómitos, tiempos de
ingesta prolongados, atragantamiento, impactación.
• AP: Atopia > 50 % (alergia alimentaria)
• Urgencias Salbutamol oral, glucagón
• Endoscopia
• IBPscorticoidesdieta de exclusión
Esofagitis Eosinofílica

50. Niño de 13 años traído a Urgencias por diarrea de 3 semanas de
evolución, Bristol 5-6 (5/día) con restos hemáticos asociados.
Febrícula intermitente.
FAA hace 4 meses que requirió toma de antibióticos.
Los padres han objetivado pérdida de 2-3 kg.
Caso 9

51. CASO 9

52. CASO 9

53. Enfermedad Inflamatoria Intestinal
• Dolor abdominal
• Diarrea
• Sangre y/o moco en heces
• Tenesmo rectal, urgencia defecatoria, deposiciones nocturnas
• Síndrome constitucional
• Síntomas extradigestivos: cutáneos, articulares, etc.
EII

54. • Diarrea crónica – Protocolos AEP
• Dieta para las personas con Alergia o con Intolerancia a proteínas de
vacuno
• Recomendaciones para pacientes con intolerancia a lactosa
• Estreñimiento y encopresis - Protocolos AEP
• Protocolos GastroSur - Guías Conjuntas de Patología Digestiva Pediátrica
Atención Primaria – Especializada
• Manual de Diagnóstico y Terapéutica en Pediatría, 6ª edición, 2017.
Bibliografía

55. ¡MUCHAS GRACIAS!