Helicobacter pylori en pediatria

ACTUALIZACIÓN DEL MANEJO DE LA
INFECCIÓN POR H. PYLORI EN PEDIATRÍA
Autor: Silke Kirchschläger Nieto (R2 Pediatría)
FEA Pediatría: Luis Grande

Introducción
Epidemiología y transmisión
Patogenia
Manifestaciones clínicas
Diferencias niños vs. adultos
Guías de la ESPGHAN y de la NASPGHAN
(2016)
Conclusiones
Futuro
Caso clínico
Bibliografía
ÍNDICE

EPIDEMIOLOGÍA Y TRANSMISIÓN
• Bacteria gram negativa (Warren y Marshall)
• Microaerófila
• Espiral con flagelos
• Exclusivamente en estómago humano
• Una de las causas más frecuentes de infección bacteriana crónica
• Distribución mundial, todas las edades
• Prevalencia mayor en los medios más pobres y desfavorecidos (hacinamiento y falta
de higiene)

EPIDEMIOLOGÍA Y TRANSMISIÓN
• En países en vías de desarrollo
o 50-66% a los 2 años
o Riesgo de infección 3-10% por año
• En países desarrollados
o 10-20% a los 10 años
o Prevalencia aumenta con la edad (0.5-1% al año)
o Se desconoce la edad de adquisición (<5 años)
• Transmisión persona-persona (vía oro-oral o fecal-oral)
• Transmisión intrafamiliar (de padres a hijos y entre hermanos)

PATOGENIA
HpaA, BabA,
OipA, SabA
Células
epiteliales
neutraliza pH de
mucosa gástrica
Vacuolización
Adhesinas Ureasa
VacA
(gen
vacA)
CagA
(gen
cagA)

MANIFESTACIONES CLÍNICAS
Digestivas
• Síntomas inespecíficos
• Frecuente la ausencia de síntomas
• Si ulcus (niños mayores) → Dispepsia
ulcerosa
• Ausencia de ulcus → 50%
asintomáticos, 50% dispepsia no ulcerosa
(síntomas vagos parecidos a dispepsia
funcional sin base orgánica)

MANIFESTACIONES CLÍNICAS
Extradigestivas (controvertidas)
• Anemia ferropénica refractaria
o Posibles mecanismos: pérdidas hemáticas, ↓absorción
duodenal por hipoacidez, secuestro férrico por bacteria o
por lactoferrina
o Relación con factores socioeconómicos
• Retraso de talla
o Relación con factores socioeconómicos e hiponutrición
o Posibles mecanismos: anemia ferropénica, efecto sobre
hormonas que controlan apetito (↓ghrelina, ↑leptina)
• Púrpura trombocitopénica idiopática
o Similitud de anticuerpos antiplaquetarios con citotoxina
cagA

NIÑOS vs ADULTOS
• Los niños difieren de los adultos en:
o Menor tasa de complicaciones (<5% úlceras en <12 años)
o Ausencia casi total de malignidad
o Problemas específicos relacionados con la edad para las pruebas diagnósticas y el
tratamiento
o Alta tasa de resistencias a antibióticos
o Falta de estudios en edad pediátrica

ESPGHAN-NAPSGHAN: comité de expertos formado por 11 gastroenterólogos pediátricos, 2
epidemiólogos, 1 microbiólogo y 1 patólogo.
• 1ª revisión sistemática de la literatura de 10 años (2000-2009), recomendaciones publicadas en
2011.
• 2ª revisión sistemática de la literatura de 5 años (2009- 2014), recomendaciones publicadas en
2016.
Estas recomendaciones son aplicables sólo a niños de Norteamérica y Europa, pero NO a países en
vías de desarrollo.
GUÍAS DE ESPGHAN Y NASPGHAN

Votaciones de recomendaciones Grados de evidencia
• Alto
• Moderado
• Bajo
• No aplicable
A+ Completamente de acuerdo
A Bastante de acuerdo
A- De acuerdo
D- Desacuerdo
D Bastante en desacuerdo
D+ Totalmente en desacuerdo

¿Quién debe ser estudiado?
¿Qué pruebas diagnósticas?
¿Quién debe recibir tratamiento?
¿Qué tratamiento es el más apropiado en
cada ocasión?

¿QUIÉN DEBE SER ESTUDIADO?
• El objetivo primario de la investigación clínica de síntomas gastrointestinales es
determinar la causa subyacente de la sintomatología, no la presencia de
infección por H. pylori. Acuerdo 100%. GE: no aplicable.
• Las pruebas diagnósticas de infección por H. pylori no se recomiendan en niños
con dolor abdominal funcional. Acuerdo 100%. GE: alto.
Guías de ESPHGAN y NASPHGAN 2011 y 2016: No hay cambios

• No está demostrada la asociación entre dolor abdominal e infección por H. pylori en
AUSENCIA de úlcera.
o Metanálisis de 45 estudios (1999 McArthur et al): demuestra una prevalencia de H. pylori en
sólo el 6% de los niños con dolor abdominal recurrente.
o 1221 niños de Alemania (2003): análisis de regresión logística multivariable identifica relación
entre dolor abdominal y factores sociales (familias monoparentales, historia familiar de úlcera o
de trastorno funcional), NO con H. pylori.
o 695 escolares de Suecia entre 10-12 años (2005): no encuentra asociación entre dolor
abdominal crónico e infección por H. pylori, sino incluso menor riesgo (OR:0.5,95% IC 0,3 – 0,8)
• Débil evidencia mediante estudios intervencionales no controlados de que el tratamiento
mejore la sintomatología.
• Sólo un estudio randomizado, controlado, doble ciego que no demuestra relación entre
mejoría clínica y erradicación de H. pylori o curación histológica.

• Durante la endoscopia se obtendrán muestras adicionales para el test de la
ureasa y para el cultivo únicamente en aquellos pacientes a los que se ofrecerá
tratamiento si el resultado es positivo. Acuerdo 86%. GE: no aplicable.
• Si se encuentra infección por H. pylori como hallazgo incidental en una
endoscopia, se considerará el tratamiento de forma individual según riesgo-
beneficio, de acuerdo con la familia del paciente. Acuerdo: 86%. GE: baja.
Guías de ESPHGAN y NASPHGAN 2016: NUEVO
• En ausencia de ulcus el 50% de niños están asintomáticos. Baja tasa de complicaciones. Ausencia
casi total de malignidad.
• Reinfección tras erradicación adecuada muy frecuente en lugares de alta prevalencia de H. pylori.
• Posible efecto protector de H. pylori frente a alergias y autoinmunidad.

• Si durante la realización de una endoscopia digestiva alta encontramos signos
de úlcera gastroduodenal deberemos realizar pruebas para la determinación de
infección por H. pylori. Si se confirma la infección, deberá ser tratada y
confirmada su erradicación. Acuerdo: 100%. GE: alto.
• La erradicación adecuada de la infección por H pylori
implica la curación a largo plazo de la úlcera
gastroduodenal y reduce significativamente el riesgo de
recidiva tanto en adultos como en niños.
• En las nuevas guías de 2016 ya no se recomienda la
detección de H. pylori en niños con familiares de primer
grado con cáncer gástrico.

• No se recomienda la detección de infección por H. pylori como parte inicial del
estudio de niños con anemia ferropénica. Acuerdo 93%. GE: moderado.
• En niños con anemia ferropénica refractaria, en los que se han descartado otras
causas, se debería considerar la detección de H. pylori si se realiza una
endoscopia digestiva alta. Acuerdo: 100% GE: baja.
• Se realizará tratamiento erradicador + suplementación de hierro.
• Desde las últimas guías: varios estudios metodológicamente fiables
NO encuentran relación causal entre ferropenia e infección por H.
pylori.

• Debe considerarse la realización de pruebas no invasivas para la detección de
H. pylori durante la investigación de las causas de la púrpura trombocitopénica
autoinmune crónica. Acuerdo: 93%. GE: bajo.
• Dos estudios intervencionales no randomizados y un estudio
pequeño, randomizado, controlado: detectan ↑ plaquetas en
pacientes con PTI crónica en los que se realiza erradicación de
H. pylori.
• Se requieren más estudios adecuadamente diseñados para
apoyar esta recomendación.

• No se recomienda la detección de H. pylori en la investigación de causas de
talla baja. Acuerdo: 79%. GE: moderada.
• Faltan estudios epidemiológicos, observacionales o caso-control para
probar esta relación causal.
• Relación con factores socioeconómicos e hiponutrición.

¿QUÉ PRUEBAS DIAGNÓSTICAS?
NO INVASIVOS
Determinan infección, NO enfermedad
INVASIVOS
Requieren gastroscopia con biopsia
Test del aliento con urea marcada: útil
en el diagnóstico y en el seguimiento y
control de erradicación.
Test de ureasa rápida (S 75-100%)
Serología (ELISA/EIA): indicado en
estudios epidemiológicos.
Examen histológico (S66-100%)
Detección de antígeno fecal: útil en el
diagnóstico y seguimiento como control
postratamiento. Bajo coste.
Cultivo: baja S, alta E
PCR en saliva y placa dental PCR / FISH

Úlcera gástrica superficial Patrón nodular de mucosa gástrica

Test de la ureasa Presencia de formas bacilares de
Helicobacter pylori en el moco gástrico.

• Todas las pruebas pueden usarse para determinar infección antes y después del tratamiento,
excepto las serologías que pueden permanecer positivas tras eliminación.
• Las pruebas no invasivas diagnostican infección, NO enfermedad gastroduodenal.
• Gold standard: positividad de 2 test basados en biopsia mediante endoscopia.
• Ausencia de infección: todas o al menos 2 pruebas invasivas negativas.
• Limitación por falta de cooperación en niños pequeños o alteraciones neurológicas.

• Se recomienda a los clínicos esperar al menos 2 semanas tras finalizar
tratamiento con IBP o 4 semanas tras tratamiento antibiótico antes de realizar
biopsias o pruebas no invasivas para detectar H. pylori. Acuerdo 100%. GE: alto.
• Tratamiento con IBP o antibióticos puede causar falsos negativos debido a descenso de carga
bacteriana sin indicar la consecución de una erradicación real.

• El diagnóstico de infección por H. pylori debe basarse en: cultivo positivo o
histopatología positiva junto con al menos otro test basado en la biopsia
positivo (RUT/PCR/FISH). Acuerdo 100%. GE: alto.
• Se tomarán al menos seis muestras gástricas para el diagnóstico de H. pylori
durante la endoscopia digestiva alta. Acuerdo: 93%. GE: bajo.
• VPP de tests diagnósticos disminuye en medios con baja prevalencia
de infección.
• En caso de discordancia entre tests invasivos (salvo cultivo que es
100% específico) se puede recurrir a prueba no invasiva como apoyo.
• Tomar varias biopsias de cuerpo y antro por densidad parcheada y
afectación variable.

• El test del aliento con urea marcada es una prueba no invasiva fiable para
determinar la erradicación del H. pylori. Acuerdo 94%. GE: alto.
• La detección por ELISA de antígeno de H. pylori en heces es una prueba no
invasiva fiable para determinar la erradicación del H. pylori. Acuerdo 86%. GE:
moderado.
Guías de ESPHGAN y NASPHGAN 2011
• Numerosos estudios en niños demuestran que test del aliento tiene
gran fiabilidad, S y E (<E en menores de seis años).
• Detección de antígenos en heces con anticuerpos monoclonales es
tan S y E como test de aliento. Más fiable en niños pequeños.

• Las pruebas basadas en detección de anticuerpos (IgG, IgA) contra H. pylori en
suero, sangre, orina y saliva NO son fiables para su uso en la práctica clínica.
• Infección por H. pylori induce respuesta duradera de IgG e IgA
(meses/años) → NO útil para valorar infección actual ni eliminación de
bacteria.
• S y E de anticuerpos varía ampliamente en niños.
• Test de IgA: sensibilidad de 20-50%.
• Test de IgG: sensibilidad mucho menor en niños que en adultos (44%
en 2-6 años, 77% en 7-11 años, 93% en adolescentes).

• En presencia de úlcera péptica por H. pylori se recomienda la erradicación
bacteriana.
¿QUIÉN DEBE RECIBIR TRATAMIENTO?
• La erradicación adecuada de la infección por H pylori implica la curación a largo plazo de la úlcera
gástrica o duodenal y reduce significativamente el riesgo de recidiva tanto en adultos como en
niños.

• Si se detecta infección por H. pylori en ausencia de enfermedad ulcerosa, puede
considerarse el tratamiento erradicador.
• No hay evidencia de relación causal de gastritis por H.
pylori y síntomas abdominales en ausencia de úlcera, lo
que supone no evidencia de mejoría clínica con el
tratamiento.
• La decisión sobre el tratamiento debe tomarse de modo
individual según riesgo-beneficio, de acuerdo con la
familia.

• Una estrategia “test and treat” no se recomienda en niños. Acuerdo 100%. GE:
moderada.
• “Test and treat”: diagnóstico de infección mediante pruebas no invasivas y si positivo instaurar el
tratamiento erradicador.
• Recuerda: el principal objetivo del estudio clínico es diagnosticar la causa de la sintomatología
clínica. Con esta práctica sólo diagnosticamos infección, NO determinaríamos la causa de los
síntomas.
• Aunque es una práctica habitual en adultos, NO hay evidencia actual que apoye realizarla en
niños.
Test.
Treat.
Track.

¿QUÉ TRATAMIENTO ES EL MÁS APROPIADO EN CADA CASO?
• Combinaciones terapéuticas clásicas: sales
de bismuto o inhibidor de la bomba de protones +
2 antibióticos (amoxicilina + claritromicina o
metronidazol)
• Tratamiento erradicador efectivo: se
considera si erradicación superior a
o 80% por intención de tratar
o 90% por protocolo
• Respuesta terapéutica más pobre en niños o
adolescentes por:
o Mal cumplimiento
o Resistencias antibióticas incrementadas

Aumento importante de RESISTENCIAS
• Estudio europeo, multicéntrico, prospectivo en 2006:
1000 niños
o R primarias: 24% a claritromicina (CLA), 25% a
metronidazol (MET), 0,6% a amoxicilina (AMO), R
doble a CLA y MET 6.9%.
• España: ↑↑ R claritromicina (sobre todo) y
metronidazol.
• Estudio en Madrid en 2009:
o R primarias → 49,2% a CLA, 32,8% a MET, 1,8%
a ciprofloxacino, 17,2% R doble (CLA y MET)
o Todas sensibles a AMO, tetraciclina y rifampicina.

• Se recomienda determinar la susceptibilidad antibiótica de la cepa de H. pylori
para poder ajustar el tratamiento erradicador. Acuerdo: 86%. GE: bajo.
• Se recomienda vigilar la efectividad de las terapias de primera línea en centros a
nivel nacional/regional. Acuerdo 100%. GE: bajo.
• Fracaso de tratamiento inicial: causa más frecuente de desarrollo
de R secundarias.
• Varios estudios muestran que determinación previa de R aumenta
erradicación:
o 2001: tto. empírico vs. tto. con antibiograma: 81% vs 93%
o Alemania 58 niños: 93%
• Sólo iniciar tto. empírico con CLA si sensible in vitro o tasa de
resistencia en población baja.

• Se recomienda que el médico explique a la familia la importancia de la
adherencia al tratamiento anti-H. pylori para lograr una erradicación adecuada.
Acuerdo: 86%. GE: moderado.
• Estudio reciente → tasas de erradicación elevadas en grupo
de niños que toman al menos 90% del tratamiento.
• Siempre mencionar posibles efectos adversos.

TERAPIAS DE PRIMERA LÍNEA
® CLA o Terapia CLA previa
No
No
® Metronidazol
IBP-AMO-MET (14d) a
altas dosis o terapia
basada en Bismuto
IBP-AMO-CLA (14d) o
terapia basada en
Bismuto
IBP-AMO-CLA (14d) a
dosis estándar o terapia
secuencial
IBP-AMO-MET (14d) a
altas dosis para AMO o
terapia basada en
Bismuto
IBP-AMO-MET (14d) o
terapia basada en
Bismuto
Desconocido
Sí
Metronidazol
NoSíNo ® Metronidazol

Posibilidades terapéuticas:
• IBP + AMO + CLA 14 días
• IBP + AMO + MET 14 días
• Terapia secuencial: 5 días IBP + AMO, seguido de 5
días con IBP + CLA + MET
o AMO favorece actuación de macrólidos
o NO de 1º línea si R desconocidas o R primarias a
CLA o MET
o Estudio: 165 niños con R primaria a CLA → 56%
de erradicación con terapia secuencial

DOSIFICACIÓN DE FÁRMACOS
• Amoxicilina: 50mg/Kg/día cada 12 h. (máx. 2gr/día)
• Metronidazol: 20mg /Kg/día cada 12 h (máx. 1gr/día)
• Claritromicina: 20mg /Kg/día cada 12 h (máx. 1gr/día)
• IBP: 1-2 mg/Kg/día cada 12 h (máx. 80 mg/día)
• Subcitrato o subsalicilato de bismuto: 8mg/Kg/día cada
12 h (máx 960 mg/día)
• Tetraciclina: 50-100 mg cada 12 h. (máx 200 mg/día)

Terapias basadas en el bismuto:
• Triple terapia: bismuto + AMO + MET // Cuádruple terapia: Bismuto +
IBP + AMO + MET
• Estudio (PERTH): triple terapia con bismuto + efectiva que triple
terapia con IBP (77% vs 64%)
• Corea: cuádruple terapia con bismuto 7 d + efectiva que triple terapia
con IBP 14 d
Cuádruple terapia concomitante: IBP + AMO + MET + CLA
Duración: 14 días → Metanálisis en adultos: ↑ erradicación con tto
prolongado.
¿Probióticos? Controvertido → Necesarios más estudios.

• Se recomienda comprobar la erradicación de la infección al menos 4 semanas
tras finalizar el tratamiento. Acuerdo: 100%. GE: moderado.
• Para comprobar la erradicación utilizaremos los siguientes tests:
o Test del aliento con urea 13C (TAU 13C)
o Detección de antígeno en heces con anticuerpos monoclonales
Acuerdo: 93%. GE: alto.

• Se elegirán las terapias de rescate teniendo en cuenta la susceptibilidad
antibiótica, la edad del paciente y los antibióticos disponibles/previamente
utilizados. Acuerdo: 93%. GE: bajo.

CONCLUSIONES
• Tasas de erradicación cada vez peores, resistencias a antibióticos
cada vez más frecuentes.
• Sólo se ofrecerá tratamiento frente a H. pylori en niños cuando esté
clínicamente indicado, o cuando, tras una discusión con los padres se
estime el tratamiento ante un hallazgo incidental.
• Terapias de primera línea deben lograr al menos un 90% de éxito, por
lo que deberían estar basadas en el antibiograma.
• Se prefieren terapias prolongadas (14 días).

CONCLUSIONES
• Se evitarán las terapias con claritromicina si existen resistencias
antibióticas o estas son desconocidas.
• Ante el desconocimiento de resistencias, se usará triple terapia a altas
dosis con metronidazol o terapias basadas en bismuto.
• Se comprobará la erradicación en cuatro semanas tras finalizar el
tratamiento (C13-UBT, antígenos fecales).
• Las terapias de rescate son un auténtico reto en pediatría.

EN EL FUTURO…
• Mayor vigilancia de resistencias antibióticas en
distintas áreas geográficas.
• Nuevos estudios de mayor calidad sobre:
o Cuádruple terapia concomitante en niños (IBP +
AMO + MET + CLA)
o Terapias con bismuto en niños
o Probióticos
o Prevención de infección con vacunas

• Joint ESPGHAN/NASPGHAN Guidelines for the Management of Helicobacter Pylori in Children and Adolescents
(Update 2016). Sibylle Koletzko et al
• Evidence-based Guidelines From ESPGHAN and NASPGHAN for Helicobacter Pylori Infection in Children. Sibylle
Koletzko et al
• Manejo de la infección por Helicobacter pylori en el niño. Anales de Pediatría Continuada. Pedro Urruzuno Tellería
• Helicobacter pylori: una bacteria a considerar en pediatría de Atención Primaria. AEPap
• Lionetti E, Indrio F, Pavone L, Borrelli G, Cavallo L, Francavilla R. Role of probiotics in pediatric patients with
Helicobacter pylori infection: a comprehensive review of the literature.Helicobacter. 2010;15:79-87.
• Koletzko S, Richy F, Bontems P, Crone J, Kalacha N, Monteiro ML, et al. Prospective multicenter study on antibiotic
resistence of Helicobacter pylori strains obtained from children living in Europe. Gut. 2006;55:1711-6.
• Agudo S, Alarcón T, Cibrelus L, Urruzuno P, Martinez MJ, López Brea M. High prevalence of clarithromycin and
metronidazol resistance in Helicobacter pylori clinical isolates obtained from Spanish children. Rev Esp
Quimioter. 2009;22:88-92.
BIBLIOGRAFÍA

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