Revisión del manejo del paciente con tos crónica

1. MANEJO DEL
PACIENTE CON
TOS CRÓNICA EN
ATENCIÓN PRIMARIA
Cristina Moreno Martín
R4 MFyC
C.S. El Greco
Octubre 2010

2. GENERALIDADES
Motivo frecuente de consulta:
5ª causa más frecuente de demanda en AP
0-20% visitas Neumología de área
Difícil de estimar prevalencia: 3-40%
Múltiples etiologías

3. CONCEPTO
Tos que se prolonga durante más de 3
semanas sin relación con un proceso agudo.
Tos aguda < 3 semanas
Tos subaguda 3-8 semanas
Tos crónica > 8 semanas

4. ETIOLOGÍA
Habitualmente coexisten varias causas.
Causa aislada más frecuente: tabaco
Causas más frecuentes (excluyendo el hábito tabáquico):
– Goteo nasal posterior (8-87%)
– Asma (20-33%)
– RGE (10-21%)
– Bronquitis eosinofílica (13%)
– EPOC (5%)
– Bronquiectasias (4%)
– Carcinoma broncogénico (2%)
– Fármacos: IECA, ARA-II, etc.
– Postinfecciosa
– Enfermedades intersticiales difusas pulmonares
– Tos psicógena
– Otras: arteritis de la temporal, enf. del SNC, insuficiencia cardiaca
izquierda…

5. Goteo nasal posterior
Probablemente la causa más frecuente.
Producido por procesos inflamatorios crónicos del
área rinosinusal (rinitis, sinusitis, poliposis)
Síntomas: carraspeo, sensación de cuerpo extraño
en faringe, descarga nasal posterior, rinorrea
anterior, estornudos, alteraciones de la olfación.
Puede cursar de forma silente.
Diagnóstico: clínica, exploración física (rinoscopia
anterior simple), pp. complementarias (RX de senos),
respuesta a tratamiento.

6. Asma
Clínica: tos, disnea, sibilancias, presión torácica.
En ocasiones la tos es el único síntoma.
Diagnóstico: espirometría y prueba
broncodilatadora, monitorización del PEF, prueba
de provocación bronquial, prueba terapéutica con
desaparición de la tos.

7. RGE
RGE: paso del contenido gástrico al esófago.
ERGE: paso del contenido gástrico al esófago capaz de
producir síntomas y/o alteraciones inflamatorias en el
esófago.
Aproximadamente el 40 % de la población general
presenta o ha presentado síntomas clínicos de ERGE.
Diagnóstico: clínica, prueba terapéutica con
antisecretor, pH-metría de 24h.
La presencia de tos crónica en un paciente con RGE no
asegura su relación causal.

8. Postinfecciosa
Tras una infección del aparato respiratorio.
Puede mantenerse durante meses.
Cede habitualmente de forma espontánea.
Etiología:
– Virus (VRS)
– Bacterias: M. pneumoniae, C. pneumoniae, B.pertussis*
Duración media de la tos entre 10-12 semanas.
Puede aparecer a pesar de vacunación correcta.
Diagnóstico: clínica, cultivo secreciones nasofaríngeas, pp.
serológicas.
Dado el retraso en el diagnóstico microbiológico o serológico si
sospecha clínica iniciar tratamiento empírico (disminuye el contagio
y si es precoz mejora la evolución)
Diagnóstico: antecedente, pp. complementarias normales
(RX tórax, espirometría).

9. Tos asociada a IECA
Frecuencia variable (0,2-32%)
Tos de tipo irritativo, sensación de sequedad
de garganta.
Aparición desde el inicio del tratamiento
hasta 6 meses después.
Diagnóstico: desaparición de la tos al retirar
fármaco.

10. Tos psicógena
Diagnóstico SIEMPRE de exclusión.
Más frecuente en adolescentes y en la
infancia.
Pacientes con antecedentes psiquiátricos.

11. Tos crónica en el niño
Las causas más frecuentes son:
– Lactante: infecciones (bronquiolitis, bronquitis), asma,
anomalías estructurales de la vía aérea (malacia,
estenosis, fístula traqueoesofágica, anillos vasculares) y
fibrosis quística.
– Niños preescolares: infecciones (sinusitis, bronquitis),
asma y aspiración de cuerpo extraño.
– Edad escolar: asma, infecciones (sinusitis, tos ferina) y
las causas psicógenas.
A cualquier edad se deben tener siempre en
cuenta también el ambiente tabáquico y el reflujo
gastroesofágico.

12. DIAGNÓSTICO

13. DIAGNÓSTICO (Fase I)
DIAGNÓSTICO DE ENFERMEDADES FRECUENTES
CON EXPLORACIONES CONVECIONALES
Anamnesis.
– Antecedentes familiares y personales.
– Tabaquismo
– Fármacos (IECA, ARA II…)
– Características de la tos.
– Síntomas acompañantes (pirosis, regurgitación; rinorrea,
estornudos; disnea, sibilancias; sd. constitucional, hemoptisis;
antecedentes psiquiátricos)
Exploración física.
– AP
– ORL: faringoscopia y rinoscopia anterior simple.

14. DIAGNÓSTICO (Fase I)
DIAGNÓSTICO DE ENFERMEDADES FRECUENTES
CON EXPLORACIONES CONVECIONALES
Actitud:
– Diagnostico probable Tratamiento específico.
– No diagnóstico de sospecha:
Si fumador o IECA Suspender y esperar 4
semanas.
Si persiste la tos RX tórax y espirometría o
medición de la variabilidad diaria del PEF.
RX senos paranasales.
En caso de no obtener diagnóstico Siguiente
nivel.
* Prueba diagnóstico-terapéutica con IBP

15. DIAGNÓSTICO (Fase II)
DIAGNÓSTICO DE ENFERMEDADES FRECUENTES
CON EXPLORACIONES ESPECIALES
ORL
– Laringoscopia, TC de senos…
Neumología
– Test de broncoprovocación inhalado (con metacolina o
histamina ), recuento de eosinófilos en esputo.
Digestivo
– PH-metría de 24 h

16. DIAGNÓSTICO (Fase III)
DIAGNÓSTICO DE ENFERMEDADES INFRECUENTES
CON EXPLORACIONES ESPECIALES
Objetivo: Diagnosticar causas infrecuentes de
tos una vez descartadas las frecuentes.
TC de tórax. Fibrobroncoscopia.
Ecocardiografía.
Ausencia de diagnóstico Considerar tos
psicógena. Valoración por psicólogo/psiquiatra.

17. DIAGNÓSTICO
El diagnóstico definitivo se establece
cuando el tratamiento conlleva la
desaparición o una importante
mejoría.

18. CAUSAS DE MALA RESPUESTA AL
TRATAMIENTO
Baja adhesión y/o inadecuada prescripción
terapeútica.
Error en la realización o interpretación de una
exploración diagnóstica.
Más de una causa productora.
Evaluación de la eficacia de un tratamiento en
un espacio de tiempo relativamente corto.

19. TRATAMIENTO
Tratamiento específico de la causa.
Sintomático.
– Indicación:
Causa no conocida.
No desaparición con tratamiento específico.
– Antitusígenos:
Periféricos: Bromuro de ipratropio,
pseudoefedrina, benzonatato, lidocaína tópica.
Centrales: Opiáceos (codeína, morfina…),
dextrometorfano, antihistamínicos… Efecto
sedante e hipnótico.

20. GRACIAS