XXI Congresso CSeRMEG 23-24 ottobre 2009 PRESA IN CARICO DEI PAZIENTI o LINEE GUIDA SULLE PATOLOGIE? Per una pratica guidata non solo dalla nosografia - www.csermeg.it
La mappatura dei bisogni - seconda parte (Giorgio Visentin)
Il paziente simulato presentazione ed esemplificazione del metodo (Norma Sartori, Fabrizio Valcanover)
1. Csermeg XXI congesso
Costermano 24 ottobre 2009
Bisogni dei pazienti e presa in carico:
dalla epidemiologia ai modelli di funzionamento delle cure territoriali
2. Il canovaccio viene costruito a partire da un caso reale
Si discute la storia con il gruppo di pazienti simulati
Il pazienti simulati hanno un certo grado di libertà di interpretare il canovaccio
La consultazione simulata dura 10 minuti
Discenti e docenti assistono in silenzio alla consultazione e successivamente avviene
la discussione alla quale ognuno può intervenire
Subito dopo la recita, prima il paziente e poi il medico verbalizzano le proprie
emozioni, vissuti e percezioni
La discussione riguarda sia gli aspetti clinici, relazionali e tutti gli altri aspetti che
sono emersi durante la consultazione
I tirocinanti, con questa metodologia, possono sperimentare che la clinica, gli
aspetti sociali, organizzativi e antropologici non sono separati nelle consultazioni, ma
vengono espressi contemporaneamente
Vogliamo che le emozioni, gli affetti e i sentimenti siano normalmente espressi e
che divengano materiali per la discussione e l'apprendimento, come tutti gli aspetti
clinici, sociali e antropologici
In alcune simulazioni usiamo strumenti e piccola tecnologia (ad esempio,
misuratore di picco di flusso espiratorio) e le cartelle cliniche
3. Pazienti simulati
Adelina Valcanover
Stefano Zanella
Medici in consultazione
Aula
Docente di contenuto
Osservatori partecipanti
4.
5. La paziente si chiama Mintonia, ha 75 anni.
E’ una paziente a rischio molto elevato per diabete,
ipertensione, colesterolo, soprappeso, età; non vuole
assumere altri farmaci perché già prende quelli per il diabete, il
colesterolo, il glaucoma, la pressione e per il cuore. Vuole
sempre misurare la pressione ed è convinta che 100 più l’età
(75) vada bene.
Si reca allo studio del proprio medico, che ha scelto 3 anni fa, e
viene per la ripetizione delle ricette per i farmaci
Chiede di misurare la pressione come d’abitudine.
6. ALTEZZA 1,75m PESO 90kg,
cardiopatia ischemica, scompenso lieve (2 classe), diabete mellito
complicato:
retinopatia diabetica (seguita dall’oculista che tratta anche il
glaucoma), neuropatia diabetica sfumata, con parestesie, ipoestesia
arti inferiori
artrosi prevalente al rachide
insufficienza renale minima (creatinina 1,4)
Esami di laboratorio HB glicata di 8,4 glicemia 148 colesterolo 198 tot, hdl 45,
Trigliceridi 212 ldl 110, emocromo normale creatinina 1,4 azotemia 58 Urine con
glicosuria, 30 proteine Gb e Gr nel sedimento altri esami tutti regolari
Terapia (la paziente non gradisce i farmaci generici):
Triatec 10 x 1 - Glibomet 1 x 2 - Crestor 10 x 1 - Deponit 5 cerotti 8 – 20
Cardioaspirin Xalatan collirio
7.
8. Mario è un signore di 55 anni che è sempre stato bene, fa l’artigiano (elettricista).
E’ paziente della dottoressa Rosselli da almeno 2 anni. Si reca in ambulatorio dal
proprio medico ogni 4-6 mesi per i controlli pressori e degli esami di laboratorio.
Soffre da 7 anni di ipertensione arteriosa ed è in terapia con Ramipril 5 mg die. Da
alcuni anni va dal MMG per qualche controllo sporadico della pressione arteriosa .
Sposato una figlia di 15 anni, una moglie casalinga che lo aiuta nella contabilità
dell’azienda.
Ex fumatore ha smesso di fumare da 10 anni. BMI 28.
Ha il diabete mellito da 1 anno ed è in terapia con Metformina 850 mg x 3 die. I valori
di glicemia a digiuno riscontrati nell’ultimo anno sono: 158 mg/dl, 162 mg/dl; l’HbA1c
nell’ultimo anno in ordine cronologico, 7,7%, 8.0%.
I valori medi di PA nell’ultimo anno sono 160 mm Hg di PAS e di 95 mm Hg di PAD.
Ultimo FO di un anno fa che risultava negativo per retinopatia ipertensiva e
diabetica; microalbuminuria di 20 microg/mg. ECG di 6 mesi fa normale, ma ha una
familiarità per rischio cardiovascolare. Non è seguito dal CAD.
9. Sig. Mario Aboli - Età: 55 anni - BMI 28
Coniugato con una figlia. Ex fumatore da 10 anni. Ha fumato 20 sig. die per 20 anni
Non fa attività fisica al di fuori del lavoro
Problemi del paziente
ipertensione arteriosa da 7 anni, diabete mellito da 1 anno, familiarità per ipertensione (madre)
familiarità CV (padre dec. Per IMA a 50 anni)
Lavoro: elettricista
Esami di laboratorio e strumentali presenti in cartella:
glicemia ultimi 12 mesi: 158 mg/dl - 162 mg/dl
HbA1c ultimi 12 mesi: 7,7% - 8,0%
PAO media ultimo anno: 160/95 f.c.76/min
Colesterolo trigliceridi ottobre 2008 : Col. Tot. 245 mg/dl, Col HDL 35 mg/dl, trigliceridi 220 mg/dl
col. LDL 160 mg/dl Creatininemia 1,1 mg/dl Microalbuminuria di 6 mesi fa 20 microg/mg.
Fondo Oculare maggio 2008: non retinopatia diabetica o ipertensiva
ECG del maggio 2009: normale
Terapia assunta
Dal Maggio 2008: Metformina 850 mg 1 x 3 die
Dal 2002: Ramipril 5 mg 1 cp die
11. Mi sembra un metodo didattico molto efficace e
importante ed in particolare ho imparato come tutto sia
relativo e soprattutto come questa relatività non dipenda
come molto spesso si crede dalla diversa preparazione
clinica dei medici
E’ meglio non dilungarsi ma essere incisivi e determinati
rispettando l’agenda del medico senza essere sommerso
da quella del pz
Se angoscia me non vuol dire che a qualcun altro non
piaccia
Ho imparato a confrontarmi con le mie sicurezze e
convinzioni e a mettermi sempre in gioco
12. LO STILE DEL MMG HA UN IMPATTO SULLA RELAZIONE
MAA ANCHE SULLA CLINICA
L’importanza di sentirsi “amati” dal proprio medico è
impagabile
Anche i comportamenti diametralmente diversi da quanto
penso possa essere giusto possono diventare costruttivi
Ricorrere all’agenda del medico o del paziente può guidare
nelle consultazioni diffcili
Saper condurre il colloquio in base al pz, che hai di fronte
Rispettare l’agenda del pz ma senza farsi condurre
Ho imparato che i pz. Possono essere manipolatori
Che anche con un pz che vedrò per una sola volta posso
inserire qualcosa di nuovo che modifica il suo comportamento
Che c’è sempre molto da imparare anche quando pensi di
sapere già molto
13. Ho imparato quanto la realtà a volte si allontana di molto da quello
che si pensa e che si è sempre pensato
Una buon comunicazione e un abile clinica come fondamentale
connubio per curare e prendersi cura del pz
Comunque preferisco lo stile più incentrato sul pz rispetto alla
lezione teorica e poco pratica
ANCHE UN M. SOSTITUTO svolge un compito utile per la
consapevolezza del paz.
Oggi ho imparato che lo stile professionale del medico di fam. Può
essere davvero determinante nell’adesione del pz. Alle terapie e ai
consigli del medico: penso che sia il lavoro più bello e allo stesso
tempo più difficile del mondo!
Ho imparato da Massimo Tombesi che un rapporto troppo
permissivo nella relazione medico paziente nei pz. Diabetico può non
essere l’approccio migliore. Interessante la discussione sul rapporto
medico sostituto/medico titolare
14. A volte si evita di modificare la terapia e gli esami ad un pz,
per non comprometter la loro relazione col mmg, tuttavia
come diceva il collega medico del primo caso, noi poi siamo
responsabili
Il rapporto tra MMG e pz è veramente peculiare : da parte
mia cercherò di gestire bene il tempo della consultazione con
massima attenzioni (al detto e non detto) e sforzandomi di
negoziare con rispetto per le persone e di avere la pazienza di
creare rapporti e attendere
Non solo la realizzazione aiuta la clinica ma anche il contrario:
conoscere bene le l-g e la clinica dà più tranquillità. Anche un
medico “macho” forse dovrebbe calarsi in caratteristiche più
dolci in MG?
