Por Lourdes Quiles Sánchez, R4 de MFYC del CS Jesús Marín, dentro del proyecto de desprescripción de benzodiacepinas.

1. LOURDES QUILES SÁNCHEZ. MIR MF Y C
JUAN FRANCISCO MENÁRGUEZ PUCHE. ESPECIALISTA MF Y C

2.  Aunque los trastornos mentales son menos comunes que en
población joven, son relativamente comunes en ancianos.
 Son más propensos a utilizar estrategias de aceptación y adaptación
en lugar de tratar de cambiar sus circunstancias.
 Muchos de los trastornos mentales en ancianos no son
diagnosticados, no se tratan y están asociados a malos
resultados en salud
 Es menos probable que sean vistos en centros de salud mentales que
los pacientes más jóvenes. Son más propensos a ver a su médico de
AP regularmente
International Psychogeriatrics (2015), 27:5, 757–768

3.  El estudio de la prevalencia de los trastornos
mentales según la edad es importante, ya que algunos
factores de riesgo cruciales como duelo, aislamiento
social y deterioro funcional son más comunes con el
aumento de los años.
 El conocimiento de los factores de riesgo es necesario
para diseñar intervenciones o definir grupos de alto
riesgo.
 Es muy importante mejorar las habilidades de los médicos en
cuanto a reconocer y tratar un trastorno mental, especialmente
en aquellos que acuden en busca de ayuda.
International Psychogeriatrics (2015), 27:5, 757–768

4.  Normalmente ocurre entre niñez y edad adulta joven, pocas personas (<
1%) desarrollan trastorno de ansiedad después de los 65 años.
 Se reconoce que la frecuencia en adultos mayores va incrementando
 Las dificultades en diferenciación de los síntomas de ansiedad y de los
cambios físicos (cambios en el patrón de sueño, por ej.) que surgen del
envejecimiento junto con dificultad común de las personas mayores a
reconocer dificultades psicológicas, ha llevado a que la ansiedad sea
indetectada y no tratada.
 Las personas mayores son propensas a atribuir sus síntomas de
ansiedad a su enfermedad física
 La presencia de un trastorno de ansiedad exacerba condiciones crónicas,
lo que hace que pierdan la independencia y mayor dependencia de la
familia o cuidadores.
International Psychogeriatrics (2015), 27:5, 757–768

5.  Proporcionar a los pacientes información que haga que comprendan su
trastorno y el tratamiento de las opciones disponibles son componentes
importantes en el tratamiento de la ansiedad.
 Aumentar el acceso a intervenciones psicológicas para el tratamiento de
la ansiedad es uno de los principios clave.
 Si los síntomas psicológicos persisten después de intervenciones
psicológicas de baja intensidad como la autoayuda, la NICE
recomienda intervenciones psicológicas de alta intensidad o
tratamiento farmacológico.
 Las personas con trastornos de ansiedad con frecuencia
prefieren intentar intervenciones psicológicas antes que
agentes farmacológicos
 Las intervenciones de alta intensidad requieren más recursos,
implicando mayor contacto con los profesionales capacitados
Barton S, Karner C, Salih F, Baldwin DS and Edwards SJ. Clinical effectiveness of interventions for
treatment-resistant anxiety in older people: a systematic review. Health Technol Assess 2014;18(50)

6. Barton S, Karner C, Salih F, Baldwin DS and Edwards SJ. Clinical effectiveness of interventions for treatment-resistant anxiety in
older people: a systematic review. Health Technol Assess 2014;18(50)

7. Barton S, Karner C, Salih F, Baldwin DS and Edwards SJ. Clinical effectiveness of interventions for treatment-resistant
anxiety in older people: a systematic review. Health Technol Assess 2014;18(50)

8.  Muchos pacientes con trastornos de ansiedad encuentran que los
tratamientos convencionales son insuficientes y recurren a la
medicina complementaria y alternativa como complemento o
sustituto de la atención de salud mental occidental.
 Los estudios epidemiológicos sugieren que del 30 al 43% de los pacientes
tratados en atención primaria para ansiedad utilizan medicina
alternativa.
 Los médicos deben estar bien preparados en conocimientos sobre la
eficacia y seguridad de los tratamientos alternativos comercializados.

9.  Evidencia de la investigación disponible apoya, en diferentes grados,
la eficacia en la reducción de la ansiedad con las actividades
religiosas / físicos, meditativas y espirituales. Estos ensayos
clínicos tienen limitaciones metodológicas importantes. Se necesitan
más ensayos clínicos con tamaños de muestra más grandes con
grupos de control más adecuados.
 Se han detectado mínimos efectos adversos para las actividades
religiosas / físicos, meditativas y espirituales.
 Esto, en combinación con los datos de eficacia disponibles, nos lleva
a generalmente a apoyar estas alternativas.

10.  Muchas revisiones de artículos concluyen que la práctica del yoga
reduce los niveles de ansiedad.
 Los ensayos disponibles sufren importantes limitaciones
 Para las limitaciones se necesita más investigación, así como la
evaluación de: yoga como monoterapia o como un complemento a
terapia cognitivo-conductual o a medicamentos, diferencias en los
efectos de los practicantes de yoga con experiencia frente a los novatos,
si se mantienen los efectos ansiolíticos, y la eficacia del yoga en
comparación con otras terapias.

11.  Una revisión de 2014 de 35 ensayos clínicos estudió la eficacia de tai
chi (ejercicios de Qigong) para la ansiedad , encontrando que la
intervención redujo los síntomas de ansiedad. Los revisores
señalaron la necesidad de una mayor investigación con ensayos
metodológicamente más rigurosos.
 Los ensayos clínicos sugieren que el ejercicio puede disminuir los
síntomas en pacientes con síntomas de ansiedad. Se necesitan
ensayos clínicos más rigurosos para confirmar esto y determinar la
cantidad y el tipo de ejercicio más eficaz en los trastornos de ansiedad,
como monoterapia o complementario.

12.  En 2014 una revisión sistemática y meta-análisis de 47 ensayos con
3515 participantes encontró que los programas de meditación de
“mindfulness” tenían evidencia moderada de reducción de la
ansiedad.
 Los investigadores han tratado de determinar si el componente
espiritual es fundamental para la reducción de la ansiedad , pero las
pruebas disponibles de los ensayos clínicos son insuficientes para
proporcionar una respuesta

14.  Es importante conocer el significado del término
“insomnio” para actuar en consecuencia, diferenciando las
quejas relacionadas con el sueño, del insomnio como entidad.
 De ello derivará el manejo adecuado del paciente, desde la
información correcta, hasta su diagnóstico etiológico, clasificación y
tratamiento más adecuado.
 El insomnio es el trastorno del sueño más frecuente y el de
mayor transcendencia sanitaria y social.

15.  En España hay pocos estudios sobre prevalencia en población
general y por lo tanto tampoco en personas mayores.
 Los estudios epidemiológicos en mayores de 65 años son escasos.
 En nuestro ámbito alrededor de un 32% de los mayores presentan
alteraciones en relación al sueño, las cifras bajan al 12% en los
estudios donde se considera el insomnio en relación a
criterios diagnósticos.
“ En España un estudio realizado en 2011 en Albacete sobre un total de 926 personas
mayores de 65 años y tras un cuestionario pasado por psiquiatras, el 8.9%
presentaban criterios de insomnio primario la mayoría mujeres, el 9.3%
presentaban alteraciones del sueño relacionadas con trastornos mentales y el 7%
presentaban alteraciones en relación con otras enfermedades”

16.  Malos hábitos para dormir que conllevan higiene del sueño
inadecuada.
 Inadaptación a situaciones perturbadoras con la jubilación,
viudedad u hospitalizaciones
 Presencia frecuente de patologías con las que insomnio
está relacionado: trastornos afectivos, enfermedades
cardiopulmonares, dolor asociado a diversas patologías,
enfermedades cerebrovasculares o degenerativas del sistema
nervioso
 Número elevado de fármacos en esta población interfiriendo
muchos de los mismos en el sueño

17.  Varios estudios han demostrado su asociación con un peor estado de
salud.
 La somnolencia diurna aumenta de forma importante el riesgo de
caídas.
 La relación con la depresión es particularmente clara y es posible que
también con el deterioro cognitivo
 No está clara la relación del insomnio con el aumento de mortalidad
aunque algunos autores si que ligan los problemas del sueño en la
persona mayor, con un mayor riesgo de morir
 Influye en el funcionamiento diurno y la calidad de vida.
 Da lugar a déficits de atención y memoria.
 Todo ello aumento de los costes de atención de salud

18.  Es fundamental llevar a cabo un abordaje terapeútico integral
 Cuando se recurre a plantear un tratamiento no farmacológico, las
medidas de higiene del sueño deberían estar siempre presentes.
 Como insomnio es un trastorno “psicofisiológico”, es necesario
considerar el tratamiento psicológico del insomnio.
 Las medidas no farmacológicas se posicionan como
complementarias a los tratamientos farmacológicos empleados.
 Las Guías de Prática Clínica de la Agencia Laín Entralgo (2009), las
medidas de higiene del sueño se recomiendan como coadyuvantes
de otras intervenciones terapeúticas psicológicas y
farmacológicas, en el tratamiento del insomnio crónico con un nivel de
evidencia A.
 Se recomienda con ese mismo nivel de evidencia y para alcanzar mayor
“eficiencia” del sueño, una terapia combinada de higiene del sueño
junto con otras técnicas como control de estímulos, relajación o
restricción de tiempo en la cama. Las terapias psicológicas tendrían un
nivel de evidencia B.

19.  Horario fijo para acostarse y levantarse
 Permanezca en la cama el tiempo suficiente
 Evita la siesta o que sea inferior a 30 minutos
 Evite realizar en la cama determinadas actividades (ver la tele,
escuchar radio, comer, hablar por teléfono, discutir)
 Realize ejercicio suave (por ej. pasear) al menos una hora
al día, con luz solar, preferentemente por la tarde y
siempre al menos 3 horas antes de dormir
 Limitar ingesta de líquidos por la tarde
 Valorar medicaciones con efecto estimulante y sedante.
 Evitar bebidas que contienen cafeína, tomadas por la tarde
 Practicar ejercicios de relajación puede ayudar. Respiración lenta y
relajada
 Evitar consumo de alcohol y tabaco, varias horas antes de dormir
 Mantener condiciones adecuadas para dormir
 Evitar acostarse con hambre
 Evitar utilizar ordenador dos horas previas al sueño nocturno
Adaptado de GPC, 2009; Tormes et al, 2005)

20.  Tratamiento estándar para el insomnio (Ribero et al, 2010),
caracterizada por ser un método activo y directo.
 No se debería utilizar como una terapia aislada sino como integrante de
una terapia multimodal conjuntamente con el tratamiento
farmacológico
 OBJETIVO: modificar conductas y cogniciones aprendidas con respecto
al sueño y que son factores que perpetúan o exacerban las
perturbaciones del sueño (GPC, 2009; Irwin et al, 2006)
 Micthell et al, (2012) llevaron a cabo una revisión sistemática para
comparar las TCC con benzodiacepinas y análogos de benzodiazepinas
mostrando un grado de recomendación de bajo a moderado
manteniendo el efecto a más largo plazo que dichos tratamientos, pero
el empleo de esta técnica para mejorar los aspectos psicológicos
presenta una evidencia muy baja

21.  Limitado y definido periodo de empleo (4-8 sesiones)
 Terapia focal y directa
 Papel activo de los pacientes
 Implicación en su tratamiento
 Individual o grupal
 Bajo riesgo de efectos adversos
 Mantenimiento a largo plazo de la mejora en el patrón
de sueño

22.  CONTROL DE ESTÍMULOS
 RESTRICCIÓN DEL SUEÑO
 TÉCNICAS DE RELAJACIÓN
 INTENCIÓN PARADÓJICA
 RESTRUCTURACIÓN COGNITIVA

23.  Acostarse sólo cuando se sienta soñoliento
 Evitar comportamiento en la cama excepto sueño o sexo
 Si no puede dormir (en 15 minutos), levantarse y hacer una actividad
relajante, luz escasa e ir de nuevo a la cama cuando sienta sueño
 Fijar una hora todos los días para levantarse todos los días de la semana
 No dormir siesta ni durante el día
 Restringir tecnología con pantalla luminosa
 No debe comer, leer trabajar o escuchar la radio en el dormitorio o en la
cama

24. - Intervención para consolidar el sueño, acortando
el tiempo que se pasa en la cama, para aumentar la
“eficiencia” de sueño.
- Implica restringir el tiempo permitido en la cama
para igualarlo al tiempo promedio que las personas
pasan durmiendo.

25. - Para alcanzar un estado de hipoactivación que contrarreste y ayude
a controlar la ansiedad anticipatoria.
• Entrenamiento en relajación progresiva.
• Entrenamiento en control de la respiración.
-Las técnicas principales son la relajación muscular progresiva, la
respiración diafragmática o abdominal, la relajación en imaginación
dirigida y el biofeedback.

26. -Sustituir pensamientos irracionales o distorsionados por otros más
racionales. El trabajo se estructura en un modelo de
entrenamiento en habilidades, para ayudar a los pacientes a
desarrollar la capacidad de identificar las cogniciones
desadaptativas, contrastarlas con la realidad y desactivarlas
generando pensamientos racionales propios.
-Usada para identificar las creencias, actitudes, expectativas y
atribuciones disfuncionales que una persona puede tener sobre el
sueño, para reestructurarlas sustituyéndolas por otras con más valor
adaptativo
- A largo plazo puede utilizarse para vencer todas las preocupaciones
referidas al sueño y eliminar la ansiedad anticipatoria

27. - Se asume que una parte muy importante del problema de sueño son
los intentos por tratar de resolverlo y la ansiedad que produce.
- Se pide al paciente que haga lo contrario, es decir, que se esfuerce
en no dormir.

28.  Las investigaciones sobre eficacia de psicoterapia en
mayores han recibido poca atención.
 Los trastornos ansiosos del anciano constituyen un reto
conceptual, asistencial y terapeútico que no ha recibido
hasta el momento la atención que requiere.
 La higiene del sueño es una de las terapias que se
recomienda más habitualmente
 La terapia farmacológica y no farmacológica combinadas
pueden contribuir de forma más eficaz a la resolución del
insomnio.

29. Gracias…