1. Prevención
Cuaternaria
C t i
Javier Alejandre Carmona “Un desafío profesional, clínico
Amaya Álvarez Lanseros y conceptual para los médicos
Juan José Fernández Casares del siglo XXI”
g
María José López Gallego
María Molina Reynolds
C.S.
C S La Paz Badajoz
Paz.
23 de Febrero de 2012

2. Área Salud Badajoz. Comisión Docencia MIR. C.A. La Paz. Febrero 2012
Prudencio, 62 años y sano hasta la fecha. Ha leído en una revista
que le di
l dieron en lla f
farmacia que están aumentando los casos de
i tá t d l d
pacientes de su edad con Ca de próstata. Pide una prueba de
cribado con PSA, este análisis no lo cubre su seguro, pero está
dispuesto a pagarlo. No tiene clínica prostática.
D
Relata; “Usted sabe, siempre he tenido buena salud. Pero estoy
haciéndome mayor y mi mujer me dice que tengo que empezar a
hacer algo para seguir sano”
sano
¿
¿Qué debería aconsejar su médico?
j

3. Prevención
Área Salud Badajoz. Comisión Docencia MIR. C.A. La Paz. Febrero 2012
“Medidas destinadas no solamente a
Medidas
prevenir la aparición de la
enfermedad,
enfermedad tales como la
reducción de factores de riesgo, sino
también a detener su avance y
D
atenuar sus consecuencias una vez
establecida”
establecida
(OMS, 1998)

4. Niveles de prevención
Área Salud Badajoz. Comisión Docencia MIR. C.A. La Paz. Febrero 2012
•Toda aquella intervención
que evita la enfermedad
Primario
•Intervención que logra el
diagnóstico y tratamiento
di ó ti t t i t
D
precoz de la enfermedad
Secundario en su fase asintomática
•Intervención que logra la
reinserción social del
paciente.
Terciario

5. ¿Q
¿Qué es la
prevención
cuaternaria?
Área Salud Badajoz. Comisión Docencia MIR. C.A. La Paz. Febrero 2012

6. Área Salud Badajoz. Comisión Docencia MIR. C.A. La Paz. Febrero 2012
Identificar paciente
en riesgo
Protegerlo de nuevas
D
intervenciones
Sugerir intervenciones
éticamente
aceptables

7. Prevención cuaternaria
Área Salud Badajoz. Comisión Docencia MIR. C.A. La Paz. Febrero 2012
Introduce una nueva estrategia
all combinar la visión del médico
bi l i ió d l édi
(enfermedad) y la del paciente
(enfermar).
La percepción del enfermar no
siempre cuadra con lla
i d
D
valoración médica de una
enfermedad.
WONCA Dictionary of General
Practice (2003)

8. Área Salud Badajoz. Comisión Docencia MIR. C.A. La Paz. Febrero 2012
Evento dede Salud
Evento Salud o
Enfermedad
o Enfermedad
Antes Después
D
Tiempo
Primaria Secundaria Terciaria
Prevención Screening Rehabilitación
Cuaternaria

9. Área Salud Badajoz. Comisión Docencia MIR. C.A. La Paz. Febrero 2012
D
Prevención cuaternaria, actividad del médico general. Kuehlein, T., Sghedoni, D., Visentin, G., Gérvas, J., Jamoule, M. [PrimaryCare. 2010; 10(18): 350-4.

10. Área Salud Badajoz. Comisión Docencia MIR. C.A. La Paz. Febrero 2012
Enfermar sin enfermedad (QP)
( )
Este enfermar y estos síntomas abren la puerta a
actividades diagnósticas sin fin, con resultados
normales, en el límite o falsos positivos.
D
En consecuencia se refuerzan las mismas
i f l i
actividades diagnósticas y se emplean
medicamentos sin probada eficacia pero con bien
conocidos efectos adversos.

11. Área Salud Badajoz. Comisión Docencia MIR. C.A. La Paz. Febrero 2012
D

12. Justicia
Autonomía
No
Beneficencia
maleficiencia
Principios éticos
Área Salud Badajoz. Comisión Docencia MIR. C.A. La Paz. Febrero 2012
D

13. Autonomía
Área Salud Badajoz. Comisión Docencia MIR. C.A. La Paz. Febrero 2012
Es la capacidad de las personas
de deliberar sobre sus
finalidades personales y de
actuar bajo la dirección de las
decisiones que puedan tomar.
D
Todos los individuos deben ser
tratados como seres autónomos
y las personas que tienen la
autonomía mermada tienen
derecho a la protección.

14. Beneficiencia
Área Salud Badajoz. Comisión Docencia MIR. C.A. La Paz. Febrero 2012
Hacer el bien, la
obligación moral de
actuar en beneficio de los
demás.
D
Curar el daño y promover
el bien o el bienestar.

15. Justicia
Área Salud Badajoz. Comisión Docencia MIR. C.A. La Paz. Febrero 2012
Equidad en la distribución de
obligaciones y beneficios.
Se valora si la actuación es equitativa.
D
Debe ser posible para todos aquellos
que la necesiten. Incluye el rechazo a
la discriminación por cualquier
motivo.

16. No maleficiencia
Área Salud Badajoz. Comisión Docencia MIR. C.A. La Paz. Febrero 2012
Prevenir el daño de la asistencia, es
decir, cumplir el viejo aforismo:
“Primum Non Nocere”
Primum Nocere
D
ANTE TODO NO PROVOCAR DAÑO

17. es tan
relevante?
y…, ¿por qué
Área Salud Badajoz. Comisión Docencia MIR. C.A. La Paz. Febrero 2012
D

18. Área Salud Badajoz. Comisión Docencia MIR. C.A. La Paz. Febrero 2012
La iatrogenia se ha convertido en un
problema principal de salud pública en
los países ricos.
De acuerdo con el Instituto de Medicina
de EEUU supondría la 5ª y 6ª causa de
5 6
D
muerte.
3ª causa d muerte si se iincluyen llos
de t i l
efectos adversos no atribuibles a errores
médicos.

19. Área Salud Badajoz. Comisión Docencia MIR. C.A. La Paz. Febrero 2012
En EEUU* en el año 2000 se produjeron 225.000
225 000
muertes provocadas por efectos iatrógenos:
D
12.000 cirugías no necesarias.
7.000 errores de medicación en hospitales.
20.000 otros errores en hospitales.
80.000 infecciones intrahospitalarias.
106.000
106 000 debidas a un efecto pernicioso de los
medicamentos.
* Barbara Starfield. Is US health really the best in the world? JAMA 2000; 284(4): 483-4

20. Área Salud Badajoz. Comisión Docencia MIR. C.A. La Paz. Febrero 2012
Pretende que la actividad sanitaria no sea
un factor patógeno cuando en nombre de
patógeno,
la prevención o curación se inician
D
cadenas diagnósticas o terapeúticas
innecesarias o imprudentes que acaban
produciendo muchas veces un daño
innecesario
• Pérez-Fernández M, Gérvas J. El efecto cascada: implicaciones clínicas, epidemiológicas y éticas. Med Clin(Barc) 2002;118(2):65-7

21. Área Salud Badajoz. Comisión Docencia MIR. C.A. La Paz. Febrero 2012
La enfermedad es, en una época
es
determinada y en una sociedad concreta,
aquello que se encuentra práctica y
teóricamente medicalizado.
D

22. Área Salud Badajoz. Comisión Docencia MIR. C.A. La Paz. Febrero 2012
¿Qué es la medicalización?
Q é l di li ió ?
Es parte del modelo biomédico y
consumista de la salud y la enfermedad.
D

23. Área Salud Badajoz. Comisión Docencia MIR. C.A. La Paz. Febrero 2012
¿Cuándo h que iintervenir?
C á d hay t i?
Puesto que no hay intervención sin riesgos
riesgos,
conviene la prudencia y el rigor científico
p
para evitar las cascadas diagnósticas y
g
D
terapéuticas innecesarias.
Malicia sanitaria típico “chequeo”
indiscriminado del individuo sano.

24. Área Salud Badajoz. Comisión Docencia MIR. C.A. La Paz. Febrero 2012
“Frente al vicio de
Frente
la malicia sanitaria
está la virtud de la
D
prevención
cuaternaria
cuaternaria”

25. Área Salud Badajoz. Comisión Docencia MIR. C.A. La Paz. Febrero 2012
Potencialmente población de
riesgo somos todos
Con esta mirada del problema en el
nombre de la prevención el 100% de las
personas son candidatas a cuidados
D
médicos.
Riesgo de medicalización

26. Área Salud Badajoz. Comisión Docencia MIR. C.A. La Paz. Febrero 2012
A los estudiantes se les enseña que es preferible
hacer siempre de más en el buen supuesto de
que la intervención médica diagnóstica o
terapéutica, tiene escasos riesgos o ninguno.
Se prefiere convertir a un sano en enfermo que
deja
dejar a e e os s d ag os ca y tratar.
enfermos sin diagnosticar aa.
D
La búsqueda heróica de enfermedades
infrecuentes suele ser reflejo d una practica
i f t l fl j de ti
clínica de baja calidad; reflejo de pereza y
desidia es la realización de pruebas
sistemáticas, así como el cumplimiento ciego
de protocolos y algorítmos.
• Pérez-Fernández M, Gérvas J. El efecto cascada: implicaciones clínicas, epidemiológicas y éticas. Med Clin(Barc) 2002;118(2):65-7

27. Área Salud Badajoz. Comisión Docencia MIR. C.A. La Paz. Febrero 2012
Programas de Cribado Mamográfico
¿ os beneficios justifican os esgos?
¿Los be e c os jus ca los riesgos?*
Mamografías periódicas a mujeres de entre 50-64 años. (45 a en
caso de AF de Ca. Mama).
Dos Corrientes de opinión:
1. Argumentos a favor:
D
- Problema salud pública
- No FR conocidos
- Único método aceptado como cribado que ha demostrado
disminuir la mortalidad
- Permite el diagnóstico de tumores de pequeño tamaño.
2. Argumentos en contra:
- Reducción en torno a un 10% de la mortalidad atribuible a
cancer de mama, pero en ningún caso disminuye la mortalidad en
la población cribada.
- Potencial yatrogenia de la radiación.
- Sobrediagnósticos y excesos de Falsos Positivos
Positivos.
• Alvarez M, Segura A. Programa de cribado mamográfico: ¿los beneficios justifican los riesgos? Rev Fis Med 2011; 12(2):119-122
• Gérvas J, Ripoll MA. Cáncer de mama y cribado mamográfico. Med Clín (Barc). 2007;129:199.

28. de Ulises
El síndrome
Área Salud Badajoz. Comisión Docencia MIR. C.A. La Paz. Febrero 2012
D

29. Área Salud Badajoz. Comisión Docencia MIR. C.A. La Paz. Febrero 2012
EL SINDROME DE ULISES
Conjunto de situaciones que se presentan
en un paciente como resultado de una
bien intencionada pero excesiva
investigación diagnóstica
D
Los pacientes comienzan sanos o con
hallazgos i l
h ll irrelevantes, para luego
t l
someterse a una larga travesía de
investigaciones y tratamientos, algunos
g g
peligrosos, para luego volver a su punto
de partida.

30. Área Salud Badajoz. Comisión Docencia MIR. C.A. La Paz. Febrero 2012
¿Cuál es el punto de partida
del í d
d l síndrome de Ulises?
d Uli ?
UN RESULTADO FALSO POSITIVO O
CLÍNICAMENTE IRRELEVANTE..
D
“No hay viento favorable para el que no sabe donde va”
No va
Séneca (5 a.C.) Filosofo hispanolatino.

31. Área Salud Badajoz. Comisión Docencia MIR. C.A. La Paz. Febrero 2012
MODELO TRADICIONAL vs ACTUAL DE
DIAGNÓSTICO MÉDICO
MODELO TRADICIONAL MODELO ACTUAL
Medicina como arte. Medicina tecnológica.
Basada en anamnesis y Importancia a favor de pruebas
D
exploración. complementarias.
No importa tanto la certeza Importa mucho el diagnóstico
diagnóstica. certero.
Medicina poco efectiva y Medicina muy efectiva pero
efectiva,
relativamente segura. relativamente peligrosa.
Modelo de enseñanza Modelo de enseñanza actual
tradicional

32. Área Salud Badajoz. Comisión Docencia MIR. C.A. La Paz. Febrero 2012

33. Área Salud Badajoz. Comisión Docencia MIR. C.A. La Paz. Febrero 2012
En el diagnóstico: el efecto de
la
l cascada clínica
d lí i
Descrito por Mold en
1986.
1986
Solicitud de una
prueba diagnóstica
ante la incertidumbre
incertidumbre.
D
Hallazgo no esperado
o no relacionado con
el episodio
episodio.
Demanda de más
pruebas diagnósticas.
Más riesgo de detectar
“anormalidades”
Demanda de más
estudios….

34. ¿Por qué es difícil el
Área Salud Badajoz. Comisión Docencia MIR. C.A. La Paz. Febrero 2012
diagnóstico?
Papel central de la actividad médica
médica.
Síntomas o signos de difícil abordaje.
D
Resultados de estudios sesgados o no bien diseñados.
Dificultad del diagnóstico etiológico.
Accesibilidad a las pr ebas complementarias
pruebas complementarias.
Falta de formación y de confianza.

35. Área Salud Badajoz. Comisión Docencia MIR. C.A. La Paz. Febrero 2012
¿Por qué este deseo de
diagnosticar?
di ti ?
Búsqueda de la certeza diagnóstica. No
quedarnos con dudas.
Disponibilidad d t
Di ibilid d de tecnología.
l í
D
Demanda de pacientes/familiares.
Evitar ser demandado por mal ejercicio.
Ignorancia de las características de las
pruebas.
b
Tolerancia al falso negativo (“que se nos
escapen enfermos”)
enfermos )

36. Área Salud Badajoz. Comisión Docencia MIR. C.A. La Paz. Febrero 2012
Cuando un valor está fuera
de la f
d l referencia…
i
Un resultado anormal puede estar
indicando un problema.
D
Si ese problema no es buscado,
conviene valorarlo en su contexto y
confirmarlo si es preciso
preciso.
Ha habido alguna otra cuestión no
tenida en cuenta: demoras preanalíticas,
p ,
mal procesamiento, citolisis…
La relevancia clínica del hallazgo.

37. Área Salud Badajoz. Comisión Docencia MIR. C.A. La Paz. Febrero 2012
¿Qué necesitamos aprender?
Q é it d ?
No pidas sin saber lo que buscas
buscas.
No pidas si no sabes interpretar lo
que encuentras.
t
D
No pidas si no vas
a emplear el
resultado en
una toma de decisión.

38. Recordando a
Área Salud Badajoz. Comisión Docencia MIR. C.A. La Paz. Febrero 2012
Prudencio…
¿solicitamos PSA?
Riesgo de Cáncer para cualquier PSA. Se eleva
también en patologías no cancerosas.
American Urological Association American
Association,
D
Cancer Society: informar de beneficios y riesgos
del screning y decidir según la preferencia del
paciente.
Ensayos clinicos que concluyen que el cribado del
PSA no es significativo en la reducción de
mortalidad global ni especifica por cáncer y que
solo diagnostica cáncer en estadio precoz a
costa de altas tasas de sobrediagnostico y
sobretratamiento.

39. Área Salud Badajoz. Comisión Docencia MIR. C.A. La Paz. Febrero 2012
Para concluir…
Pensar en la prevención cuaternaria en la
practica clínica diaria.
Evitar b di
E it sobrediagnóstico y sobretratamiento.
ó ti b t t i t
Aconsejar sobre intervenciones.
Prevenir el efecto cascada
cascada.
D
Prevenir la medicalización (grupos de
g )
riesgo)
Aceptar el manejar situaciones clínicas en
condiciones de alta incertidumbre.

40. Bibliografía.
Kuehlein, T., Sghedoni, D., Visentin, G Gé
K hl i T S h d i D Vi ti G., Gérvas, J J
J., Jamoulle, M P
ll M. Prevención cuaternaria,
ió t i
Área Salud Badajoz. Comisión Docencia MIR. C.A. La Paz. Febrero 2012
actividad del médico general. PrimaryCare. 2010; 10(18): 350-4.
Barbara Starfield. Is US health really the best in the world? JAMA 2000; 284(4): 483-4
Alvarez M, Segura A. Programa de cribado mamográfico: ¿los beneficios justifican los riesgos?
Rev Fis Med 2011; 12(2):119-122
Gilbert Welch H. Screening mammography – A long run for a Short slide? N Engl J Med
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Gérvas J. Malicia sanitaria y prevención cuaternaria. Gac Med Bilbao 2007;104:93-96
Pérez Fernández M, Gérvas. El efecto cascada: implicaciones clínicas, epidemiológicas y
éticas.
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(Barc). 2002;118:65-7
Starfield B, Hyde J, Gérvas J, Heath I. The concept of prevention: a good idea gone astray? J
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Gérvas J, Ripoll MA. Cáncer de mama y cribado mamográfico. Med Clín (Barc). 2007;129:199.
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