1. Paciente com Rutura de Cisto Hepático Infectado
com Formação de Fístula Pleural e Empiema
associado à Choque Séptico Grave por E.coli
Marcos Knibel, Chrishian Roderjan, Márcia Murta, Andressa Salviano, Micheli Ponte,
Oswaldo Tolesani, Paulo Henrique Xavier

2. Anamnese
 Identificação: MCWG, sexo feminino, 46 anos, branca, natural do Rio de Janeiro, reside
em Teresópolis há 11 anos
 HDA: Paciente transferida para Hospital São Lucas no dia 02/04/11 para prosseguimento
de investigação de febre de origem obscura de inicio há aproximadamente 2 anos.
Apresentava dor abdominal em HCD associado a piora do padrão da febre (elevação da
temperatura e aumento da freqüência), desnutrição, dispneia e cansaço.
Iniciou ciprofloxacino devido E.coli multissensível presente em hemocultura realizada
na admissão.
No dia 15/04/11, 10 hs após punção de veia jugular interna direita, evoluiu com pico
Hipertensivo associado a Dispnéia e queda da saturação não responsiva a VNI.
Necessitando de IOT e transferência para CTI.
 HPP:
Doença Renal Policística com cistos Renais e Hepáticos e Insuficiência Renal Crônica
em acompanhamento com nefrologista desde 2004, período em que apresentava
Clearance de Creatinina 52 ml/min e anemia (Htc:34% Hg: 11,4)
Em Maio de 2005 apresentou anemia desproporcional ao grau de comprometimento
renal sendo investigada com EDA que evidenciou Pangastrite e H. pylori que foi tratado.
Em Abril de 2007 persistia com anemia sendo iniciado reposição de Eritropoetina com
melhora posterior.
Em Agosto de 2009 apresentou ITU e novo episódio de anemia sendo tratado com
ciprofloxacino e aumento da dose de eritropoetina.

3. Admissão no CTI
Ao Exame: PCT sem sedação, intubada, mal adaptada a
prótese ventilatória em modo PCV(Ppico: 18 Peep: 8 Fio2:
0,8% VC: 600 P/F: 105), hipocorada 3+/4+, desidratada 2+/4+,
emagrecida, acianótica, anictérica, afebril
S.Vitais: PA: 110x76 FC: 146 FR:24 Sat O2: 94%
AR: MV Reduzido em HT D com roncos difusos
ACV: RCR 2T BNF
ABD: Ascitico, peristalse presente
MMIIS: Presença de hematomas em ambas as coxas, sem
edemas
Realizado sedação, punção de veia profunda(Jugular Esquerda
pela possibilidade de compressão devido a discrasia),
transfusão de 2 unidades de plasma e associação de
antibióticos (Ciprofloxacino + Vancomicina + Tazocin) visando
cobertura para E.coli, GRAN positivos, Anaeróbio e GRAN
negativo incluindo Pseudomonas aeruginosa.

4. Evolução no CTI
No dia 21/04 apresentou piora do padrão ventilatório
associado a queda da saturação, necessidade de aumento do
suporte de O2 (Sat O2: 84% e FIO2: 100%), e instabilidade
hemodinâmica.
Feito Aspiração de Secreção Traqueal (Espessa e purulenta),
Aumento da dose de amina, Rx Tórax, GSA (PO2: 87 e PCO2:
47,2) e contato com Cirurgia Torácica que avaliou a paciente
e optou por não abordar cirurgicamente, naquele momento,
devido instabilidade e risco de sangramento (Hg:7,6 Htc: 24,2
Plq: 79.000 Leucócitos: 15.800 TAP:42% INR: 1,55 PTT: 1,6).
Realizado desobstrução do circuito.
Hipotransparência Heterogênea HTD sugestiva de Septações Pleurais

5. Evolução no CTI
Após Transfusão de Criopreciptado paciente evoluiu com
recuperação dos níveis séricos de plaquetas, mantendo-se
fora de Ventilação Mecânica, estável hemodinamicamente
com expressiva melhora laboratorial.
No dia 13/05 foi suspenso Tigeciclina, recebendo alta para
UVC no dia 16/05.
Exames Laboratoriais em 16/05:
Hg: 6,9 Htc:23% Plq: 128.000
Leucócitos: 13.500 (0/4/0/0/8/69/12/7)
Ureia: 45 Creatinina: 1,1
Na: 137 K: 3,3 Mg: 1,6
PCR: 3,1

6. Evolução no CTI
Em 01/05 após redução significativa dos níveis séricos de
plaquetas (28.000) Hg: 6,7 e Htc: 22,7% juntamente com cultura
de secreção traqueal positiva para Acinetobacter, opta-se pela
substituição do Meropenem pela Tigeciclina, realização de EDA
que evidenciou Gastrite Hemorrágica Grave e Transfusão de 2
Concentrados de Hemácias e 8 UI de Plasma.
Paciente evoluiu com melhora do padrão ventilatório e da troca
gasosa, conseguindo suportar desmame de Ventilação Mecânica
e estabilidade clínica e hemodinâmica com doses decrescente de
amina. Entretanto, manteve plaquetopenia e alargamento do
TAP e PTT sendo solicitado no dia 07/05 parecer da
Hematologia por suspeita de CIVD associada ao quadro
infeccioso, dosagem de D-dimero e fibrinogênio.
Por orientação da Hematologia foi reposto Criopreciptado
D-dímero: > 9.000 (VR: 68-500) Fibrinogênio: 95,5 (VR:180-350)
(1UI/10kg) para manter fibrinogênio > 100

7. Resultado de exames
 Rx Torax
◦ 02/04: Elevação de hemicupula diafragmática direita +
Lâminas de Atelectasia em base
◦ 15/04:Velamento Total HT D (Sem Imagem Disponível)
 Exames Laboratoriais:
Hemograma Completo, PCR, GSA e Lactato, Ureia e
Creatinina, Eletrolitos, Coagulograma,TGO,TGP, BR
Totais e Frações, LDH, Proteínas Totais e Frações
 Ecocardiograma Transtorácico e Doppler de MMIIS
 Toracocentese para Diagnóstico e Tratamento
 TC Crânio,Tórax, Abdômen e pelve

8. Diagnóstico Sindrômico
Insuficiência Respiratória Aguda
+
Síndrome Febril à esclarecer
+
Doença Policística (Renal e Hepática) com
Insufuciência Renal Crônica

9. Evolução no CTI
Apesar de melhora em transparência pulmonar, paciente
mantinha padrão ventilatório e troca gasosa ruim (Peep e FIO2
elevadas) associado a piora clinica e laboratorial importante.
Aguardava estabilização do quadro para drenagem de cisto
hepático guiada por TC. Após 11 dias de Ventilação Mecânica foi
submetida a traqueostomia.
Em 28/04 foi realizado TC de Crânio, Tórax e Abdômen além da
Em 25/04:
Drenagem do Cisto Hepático com colocação de pigtail em selo
Hg: 9,8 Htc: 31,7 Plq:coletado material para cutura que mostrou
d’água em HTD e 59.000
Leucócitos:66.500 (0/0/1/2/20/66/5/6) Pseudomonas
crescimento de E.coli e alcaligenes
PTT: 1,5 TAP: 71% INR:1,18
multissensíveis.
PH: 7,42 PCO2: 37,3 PO2: 79,8 ABE: 0,1 HCO3: 23,9 SO2: 96,7

10. Evolução na UVC
Paciente mantendo estabilidade clinica com melhora
significativa, iniciou dieta pastosa de prova com boa aceitação
e realizou TC de controle no dia 20/05, retirou cânula de TQT,
completou curso de antibiótico terapia de 40 dias com
ciprofloxacino no dia 25/05 e retirou Dreno de Tórax no dia
28/05.
No dia 29/05 foi transferida para quarto e fez uso de Clavulin
por 10 dias devido Sinusite vista em TC.
No dia 07/07 foi submetida a confecção de FAV para HD em
MSE, recebendo alta para casa no dia 12/07 com 52Kg, em
bom estado geral, respirando em ar ambiente e
deambulando.