1) Uma paciente de 78 anos foi admitida na clínica médica com dispneia, hipertensão arterial sistêmica e diagnósticos de câncer de intestino, enfisema pulmonar e diabetes mellitus. 2) Os estudantes identificaram problemas como tosse seca, glicose e uréia elevadas, caquéxia e hematomas. E elaboraram diagnósticos de enfermagem sobre troca de gases prejudicada, risco de infecção e nutrição ineficaz. 3) Na segunda etapa, os estudantes aperfeiço

1. FAHESA-Faculdade de Ciencias Humanas,Economicas e da Saude de Araguaína.
ITPAC-Instituto Presidente Antonio Carlos Ltda.
Curso de Bacharel em Enfermagem
Acadêmicos:Kelly Cristina;Lillya Luara;Danilo Monteiro
Profª.Tatianne Comin
ESTAÇÃO
Paciente CMJ, sexo feminino, 78 anos, natural de Jequié-BA, cursando 5º
DIH com diagnóstico de ICC, EAP e DM. Foi admitida na clínica médica do
HGPV no dia 18/09/08 com quadro de dispnéia e HAS, sendo transferida pelo
SAMU do PA em uso de venóclise e oxigenioterapia de baixo fluxo, com
cateter nasal com O2 3L/min. Dia 23/09/08, paciente encontrada em DD, mal
posicionada, em uso de cateter nasal com O2 3L/min., glasgow 6, respiração
superficial, com uso predominante da musculatura acessória, tiragens
suplaclaviculares, taquipnéica (34ipm), tosse seca é débil, expansibilidade
torácica diminuída ( 2/4), macicez à percussão em todo HTD. À ausculta
pulmonar, MV 2/4 em todo HTD e presença de creptos em base posterior de
HE. À ausculta cardíaca, bulhas normofonéticas. Ao raio-x de tórax verificou-
se apagamentos dos seios costofrênico e cardiofrênico D, radiodensidade
difusa em todo HTD, aumento da radiotransparência em todo HTE, clavículas
verticalizadas, hemicúpula diafragmática E horizontalizada. Quanto aos
exames laboratoriais, leucograma dentro da normalidade (8.200/mm3),
glicose e uréia-UV elevadas (122mg/dL e 95mg/dL, respectivamente), com
regulação posterior da glicose (78mg/dL). Paciente encontrava-se caquética,
com hipotonia muscular em MMSS/II, edema duro +/++++ e hematoma em
regiões cubitais. Instalou-se dreno de tórax, aguardando o fechamento do
sistema com a montagem do selo d´agua.
Pede-se:
Que seja finalizado o sistema, com a montagem do selo d´agua.
A identificação dos problemas interdependentes
Os principais diagnósticos de enfermagem e problemas interdependentes.
ANTES

2. 1º-Realizamos a finalização do selo d’àgua conforme à técnica,porém faltou
vedar a conexão e identificação.
2º-Listamos alguns problemas interdependentes,mais não foi satisfatório.
 Dispneia;HAS;Glasgow 6;tosse seca;glicose e uréia
elevados;caquética;hematoma.
3º-Elaboramos os três diagnósticos.Porém as intervenções foram
parcialmente satisfatória.
 Risco de infecção relacionado à ruptura da derme.
-observar punção quanto a sinais flogísticos.
-realizar curativos três vezes ao dia ou sempre que estiver sujo,
úmido.
 Troca de gases prejudicada relacionado a dispnéia
- administrar oxigênio conforme prescrito.
- observar sinais de hipoxia.
 Nutrição ineficaz menos que as necessidades corporais.
- fornecer aporte nutricional.
- avaliar peso diário.
DEPOIS
1º -Realizado a finalização do selo d’àgua, bem como a vedação da conexão entre
o extensor e o dreno,assim,como a identificação,contendo nome,data ,volume do
selo,e assinatura de quem realizou.
2º- Foram levantados todos os problemas interdependentes,definidos como todas as
situações ou agravos à saúde e bem-estar do paciente.
 ICC;EPA;DM;posicionamento inadequado no leito e/ou
maca;glasgow 6;respiração superficial;tiragem;tosse seca e
débil;expansibilidade torácica diminuída; macicez a percussão
em todo HTD;ausculta pulmonar 2/4;presença de
crepito;apagamentos dos seios costofrênicos e cardiofrênicos;
radiodensidade difusa;glicose e uréia aumentados (122mg/dL e
95mg/dL, respectivamente);caquética;hipotonia muscular;edema
(+/++++);hematoma em regiões cubitais.
3º - DE 1- Troca de gases prejudicadas relacionado diminuição da expansibilidade
torácica.
 Realizar gasometria e oximetria de pulso.
 Observar sinais de hipoxia e hipotermia.
 Promover posicionamento adequado, diminuindo a pressão
torácica.
 Desobstruir vias aéreas superiores.
 Monitorizar a Sat.O2 .

3. DE 2- Risco de infecção relacionada ao rompimento da barreira protetora por vias
invasivas.
 Investigar todas as vias invasivas a cada 24 horas quanto a
sinais de vermelhidão,inflamação,drenagem e sensibilidade.
 Monitorar a temperatura do cliente no mínimo a cada 24
horas;comunicar ao médico se ultrapassar 38,5ºC.
 Manter técnica asséptica em todos os equipamentos invasivos,
locais de troca, curativos, sondas.
 Investigar o estado nutricional do cliente para proporcionar a
ingesta adequada de proteína e calorias para a cura.
DE-3- Risco de aspiração relacionado a redução do nível de consciência.
 Manter posição em decúbito lateral,se não houver contra
indicação.
 Manter boa higiene oral.
 Aspirar a cada 1 ou 2 horas e sempre que necessário.
 Regular a alimentação gástrica,usando horário intermitente que
permita períodos de esvaziamento do estômago entre os
intervalos alimentares.
 Reavaliar freqüentemente a presença de material obstrutivo na
boca e na garganta.