1. Cardiopatia y embarazo

2. MODIFICACIONES
HEMODINÁMICAS
• Disminución de resistencia
vascular periférica.
• Disminución de resistencia
vascular pulmonar.
• Disminución de la presión
coloidosmótica.
• Aumento del gasto cardiaco.
• Aumento de la frecuencia
cardiaca.

3. Indicadores Clínicos
Síntomas
• Disnea grave a progresiva.
• Ortopnea progresiva.
• Disnea paroxística nocturna.
• Hemoptisis.
• Síncope con esfuerzos.
• Dolor precordial a esfuerzos o
emociones.

4. Hallazgos Clínicos:
• Cianosis (acrociansis - livedo
reticularis).
• Dedos en palillos de tambor.
• Soplo sistólicos o diastólico.
• Cardiomegalia.
• Arritmia persistente.
• Desdoblamiento persistente del 2º
ruido.

5. DIAGNÓSTICO
• Electrocardiografía
• Ecocardiografía.
• Clínico.

6. CLASIFICACION NYHA
• CLASE I: Sin compromiso.
• CLASE II: Compromiso leve.
• CLASE III: Compromiso marcado.
• CLASE IV:Compromiso grave.

7. EFECTOS DEL EMBARAZO
EN CARDIOPATIA
• Aumento trabajo cardiaco:
cardiaco
– Insuficiencia cardiaca congestiva
– Edema pulmonar
– Muerte súbita
– Mortalidad materna aumenta hasta 10%
• Periodos de mayor descompensación:
descompensación
– 12-32 semanas (28-32 semanas es el más
crítico)
– Dilatación y parto
– Puerperio mediato (4-5 días)

8. EFECTOS DE LA CARDIOPATIA
EN EMBARAZO
1. Aumento morbilidad fetal
(prematuros y RCIU).
2. Muerte fetal por deterioro
materno grave.
3. Anomalías vasculares congénitas
(4.5% Vs 0.5%).

9. DIFERENCIAS ENTRE LA PREECLAMPSIAY LA HTA
CRONICA
• EdadJóven (20años)Mayor (30años)
• ParidadPrimigestaMultipara
• Inicioantes 20 semanasdesp 20 semanas
• peso y edemaSúbitoGradual
• T/A sistólica 160mmHg<160mmHg
• Fondo de ojo
Espasmo y edema
Cruces A-V y exudados
• ProteinuriaPresenteAusente
• Ac. ÚricoAumentadoNormal
• T/A post-partoNormalElevada

10. MEDIDAS GENERALES
DE CUIDADO
• Falla cardiaca izquierda:
izquierda
 Fatiga
 Acortamiento de respiración
 Ortopnea
 Congestión pulmonar
• Falla cardiaca derecha:
 Edema
 Hepatomegalia
 Aumento presión venosa yugular

11. REDUCCION MODIFICACIONES
HEMODINAMICAS
• ANTEPARTO:
 Reposo en cama.
 Restricción aporte de sal en dieta.
 Diuréticos.
 Digitalización profiláctica.

12. • TRABAJO DE PARTO Y PARTO:
PARTO
 Permanaecer en decúbito lateral
izquierdo.
 Buena analgesia
 Monitoreo de gases arteriales.
 Control estricto de líquidos.
 Profilaxis antibiótica.
 Anticoagulación profiláctica.
 Prevención edema pulmonar.

13. CARDIOPATIAS
• La asociación entre cardiopatía
materna y embarazo se estima en
alrededor de 1%
• Más de 2/3 de los casos corresponde
a valvulopatía de etiología reumática,
• Segundo grupo en frecuencia
cardiopatía
congénita (aproximadamente 10%).

14. CARDIOPATIAS
• En países desarrollados ambas
etiologías se presentan con igual
frecuencia.
• La importancia de esta asociación es
que,
pese a los riesgos que conlleva tanto
para la madre como para el feto, su
adecuado manejo obstétrico
conducirá, la mayoría de las veces, a
un buen resultado perinatal.

15. RIESGOS MATERNOS
• La morbilidad para la mujer cardiópata que
se embaraza dependerá del tipo de
cardiopatía y de la capacidad funcional al
momento de la
concepción
• Las cardiopatías que revisten mayor riesgo
de descompensación son aquellas que
presentan una resistencia fija al aumento
de demanda
circulatoria (ej. estenosis mitral,
coartación aórtica);

16. • Las con cortocircuito de derecha a izquierda (ej.
tetralogía de Fallot) y la hipertensión pulmonar
(considerada por sí sola como la condición de
mayor gravedad).
• Aproximadamente el 98% de las cardiópatas que se
embarazan presentan Clase funcional (CF) I o II
(según la NYHA).
• Para la mayoría el embarazo cursará sin
inconvenientes y con una mortalidad de
aproximadamente 0.4%.
• Aquellas con capacidad funcional III o IV, la mayoría
sufrirá descompensación o agravamiento
de su cuadro durante el embarazo, señalándose para
ellas cifras de mortalidad entre el 6-10%.

17. • Existen tres momentos de especial riesgo de
descompensación, ya sea por aumento o por
disminución brusca de los volúmenes que deberá
manejar un ventrículo insuficiente
• El primero de ellos es al final del 2 trimestre
(entre las 28 y 32 semanas de gestación), que
gestación
corresponde
al período de mayor expansión de volumen
plasmático;
• el segundo es durante el trabajo de parto y
parto, en que durante las contracciones uterinas
se produce flujo de sangre desde la circulación
útero-placentaria hacia el sistema cava, con el
consiguiente aumento del
débito cardíaco en 15-20%.

18. • Por otra parte, el pujo materno en el
período del expulsivo, por un efecto
mecánico compresivo, genera una
disminución del retorno venoso que puede
llegar a ser crítica
• El tercer período clave corresponde al del
puerperio precoz, ello porque una vez
precoz
producido el alumbramiento e iniciada la
retracción uterina, se libera la obstrucción
mecánica de la vena cava con aumento del
retorno venoso, asociado a lo cual existe un
aumento de la resistencia vascular
sistémica, y un rápido flujo de sangre
desde la circulación útero-placentaria,.

19. RIESGOS FETALES:
• El resultado perinatal también se encuentra
comprometido, y en directa relación con la
capacidad funcional materna al momento
del embarazo.
• En este caso la explicación fisiopatológica
se encuentra relacionada con una
insuficiencia del riego útero-placentario
(insuficiencia cardiaca) y con hipoxemia
(cardiopatía cianótica), con la consiguiente
disminución del aporte de oxígeno y
nutrientes al feto.

20. • La morbilidad asociada corresponde
principalmente:
• Parto pretérmino: 20-30% de los
embarazos (2 ó 3 veces mayor que la
población general)
• Aumento en la incidencia de RCIU,
alcanzando aproximadamente al 10%
(el triple de la población
general).

21. • Existe, además, un aumento de la
mortalidad perinatal a
expensas principalmente de la
prematurez, para lo cual se
señalan cifras de entre 15-30%
para cardiópatas con capacidad
funcional III o IV.

22. MANEJO:CONTROL PRENATAL:
PRENATAL
• Al comienzo del control prenatal toda
paciente debe ser sometida a un
cuidadoso examen físico y anamnesis,
incluyendo examen cardiopulmonar.
• Recordar que muchos síntomas
propios
del embarazo simulan a los generados
por enfermedades cardiacas.

23. • Debe, por tanto, buscarse síntomas y
signos propios de la enfermedad como
son disnea paroxística nocturna,
hemoptisis, cianosis, hipocratismo
digital, ingurgitación yugular,
crepitaciones bibasales, soplo
sistólico >III-IV, soplo diastólico o
cardiomegalia.

24. • La paciente ya diagnosticada debe
ser referida en el primer control
prenatal, y luego con la frecuencia
prenatal
que la gravedad del cuadro lo amerite,
a interconsulta con cardiología para
su
evaluación y manejo conjunto.
conjunto
• La idea es monitorizar clínicamente y
eventualmente mediante exámenes
(ecocardiografía) la función cardiaca.

25. Indicar medidas de cuidado general
como:
a) Disminución de actividad física, de
acuerdo a la capacidad funcional
b) Restricción en la ingesta de sal,
habitualmente a 4-6g/día.
c) Énfasis en la terapia ferrosa
profiláctica y en la detección
precoz de infección urinaria.

26. Diuréticos:
Diuréticos
• Deben ser indicados en el manejo de la
cardiópata para colaborar en el manejo de
volumen.
• Su indicación durante el embarazo sigue
las normas habituales de su utilización en
la paciente no embarazada.
• Para los diuréticos en general se ha
descrito la asociacion, con RCIU; en lo
posible debe preferirse el uso de
hidroclorotiazida, medicamento no
teratogénico y para el cual está descrito
como único riesgo la rara ocurrencia de
trombocitopenia neonatal.

27. Anticoagulación:
• Para las pacientes en que esté indicado,
siguiendo las recomendaciones de la
Asociación Americana de Cardiología; debe
evitarse el uso de anticoagulantes orales
durante el primer trimestre dado el
riesgo de teratogenia.
• De ser posible planificar la resolución del
parto, previo paso a terapia anticoagulante
con heparina
• Durante el resto del embarazo puede
usarse con seguridad la anticoagulación oral
con acenocumarol.

28. Profilaxis de endocarditis bacteriana:
bacteriana
• En caso de ser la paciente sometida a
procedimientos invasivos (ej. extracción
dental, cirugía, cordocentesis),
• Se utilizará Ampicilina 2gr i.v. y
Gentamicina 1.5 mg/k i.m., 30 minutos antes
del procedimiento, y con posterioridad a él,
2 dosis adicionales separadas por 8hrs.
• En caso de alergia a Penicilina, debe
utilizarse Vancomicina 1gr i.v. Y
Gentamicina (igual dosis anterior),
administradas 30 minutos antes y 12hrs
después del procedimiento.

29. CRITERIOS DE
HOSPITALIZACIÓN:
1. Por causa materna:
• Evidencias de descompensación
cardiaca, presencia de patología
concomitante,
especialmente infecciosa, y con fines de
readecuación de terapia medicamentosa.
2 Por causa fetal:
• Deterioro del crecimiento fetal o del
perfil biofísico.
3 Inicio de trabajo de parto, y a las 37
parto
semanas en pacientes con CF III o IV.

30. INTERRUPCIÓN DEL EMBARAZO Y
VÍA DE PARTO
1. Pacientes CF I y II, manejo obstétrico habitual en
cuanto a interrupción y vía de parto.
2. Pacientes CF III y IV:
<Hospitalizacion a las 37 semanas para esperar inicio
espontáneo de trabajo de parto hospitalizada.
<No existe contraindicación absoluta al parto vaginal en
la cardiópata.
<Debe planificarse cesárea electiva a término (38-39
semanas) si existe indicación obstétrica, o si presenta
condiciones cervicales inadecuadas para inducción
ocitócica después de las 39 semanas de gestación.

31. TRABAJO DE PARTO, PARTO y
PUERPERIO:
Medidas generales:
generales
- permanecer en decúbito lateral izquierdo,
- evitar uso de altas dosis de oxitocina; uso de bomba
de infusión,
- restricción en la administración de fluidos i.v.,
habitualmente 75ml/hr.
Monitorización:
- oximetría de pulso,
- evaluación frecuente de pulso, tensión arterial y
diuresis,
- monitorización electrocardiográfica, de ser
necesario,
- en CF III o IV, eventual uso de catéter venoso
central y/o Swan-Ganz.

32. Analgesia:
• Debe preferirse la anestesia
peridural, la cual debe ser
indicada precozmente, ya que el
dolor es un factor de
descompensación.

33. Anticoagulación:
• Previo al inicio del trabajo de parto
(37semanas) debe cambiarse la
anticoagulación oral por endovenosa con
heparina.
• Usar 5.000UI e.v. de carga y luego
1000UI/h en bomba de infusión.
• Controlar TTPK 6hrs después del inicio y
suspender el anticoagulante oral cuando el
TTPK duplique al basal.
• La heparina debe ser suspendida 6hrs
previo al parto, pudiéndose usar sulfato de
protamina en caso de emergencia

34. Profilaxis endocarditis bacteriana:
bacteriana
• Se utilizará el esquema propuesto para
procedimientos invasivos, en el caso de
operación cesárea electiva.
• En caso de trabajo de parto se utiliza
el mismo esquema, pero iniciando la
administración de antibióticos al comienzo
de la fase activa (4cm de dilatación), y
manteniéndola hasta 2 dosis post parto
(separadas por 8 horas).

35. Parto:
• Procurar un expulsivo breve,
• Evitar el pujo materno excesivo
mediante aplicación de forceps
profiláctico.
Puerperio:
Puerperio
• Debe evitarse el sangrado puerperal
excesivo mediante una cuidadosa
atención del parto, y masaje uterino
suave.
• No utilizar derivados del ergotamina.

36. • Corregir anemia si se produce.
• Controlar hematócrito a las 48hrs
post parto.
Lactancia:
• No existe contraindicación a la
lactancia materna, incluso en las
pacientes con tratamiento
anticoagulante.

37. Riesgo de mortalidad materna
causado por diversas cardiopatías
Grupo 1(mortalidad 0 al 1%)
• CIA
• CIV
• Ductus arterioso persistente
• Valvulopatía pulmonar o tricúspide
• Tetralogía de Fallot corregida
• Prótesis valvular biológica
• Estenosis mitral clase I y II de la NYHA

38. Grupo 2 (mortalidad: 5 - 15%)
• 2A
• • Estenosis mitral clase III y IV de la
NYHA
• • Estenosis aórtica
• • Coartación de la aorta sin compromiso
valvular
• • Tetralogía de Fallot no corregida
• • IAM previo
• • Síndrome de Marfan aorta normal
• 2B
• • Estenosis mitral con fibrilación auricular
• • Prótesis valvular

39. Grupo 3 (mortalidad: 25 - 50%)
• Hipertensión pulmonar
• Coartación de la aorta con
compromiso valvular
• Síndrome de Marfan con compromiso
aórtico

40. Muchas gracias por su
atencion