1. Curso
Bianual
de Clínica Médica
PERICARDIOPATIAS
Dra Karina Ramos
Facultad de Cs. Médicas. Universidad Nacional de Rosario
SERVICIO DE CARDIOLOGÍA - HOSPITAL CENTERNARIO
2. Pericardio
Saco fibroso
Hoja Visceral Hoja Parietal
Células mesoteliales Fibras de colágeno y elastina
Cavidad Pericárdica
15 a 50 ml
3. Pericardio
Funciones
Limita la dilatación aguda del corazón
Limita el movimiento excesivo del corazón en el torax
Optimiza la forma cardiaca
Balancea el gasto cardiaco derecho e izquierdo
(acoplamiento ventricular)
Previene la propagación de infecciones al corazón
Previene la propagación de neoplasias adyacentes
Heart 2007;93:993–1000
5. Pericarditis aguda
Sme clínico debido a la inflamación del pericardio
se caracteriza por :
• Dolor torácico
• Frote pericárdico
• Alteraciones electrocardiográficas evolutivas
Para establecer el diagnóstico se requiere al menos 2
de los 3 criterios
Pericardial diseases. Guidelines ESC 2004
6. Pericarditis aguda
Sme clínico debido a la inflamación del pericardio
se caracteriza por :
• Dolor torácico
• Frote pericárdico
• Alteraciones electrocardiográficas evolutivas
• Derrame pericárdico
Para establecer el diagnóstico se requiere al menos 2
de los 4 criterios
Mayo Clinic Proc 2010;85(6):572-593
7. Miopericarditis
Compromiso predominantemente pericárdico con
inflamación miocárdica asociada.
Clínicamente:
Diagnóstico definitivo de Pericarditis Aguda
+ evidencia de daño miocárdico.
(aumento de enzimas cardíacas o trastornos
difusos o segmentarios en la motilidad parietal)
Mayo Clinic Proc 2010;85(6):572-593
9. Pericarditis Aguda
ECG
4 Fases. I Supradesnivel de ST e infradesnivel del PR En el 80%
II Nivelación del ST y del PR
III Negativización de la onda T
IV Normalización de la onda T
13. 17 % de todos los pacientes con
pericarditis aguda son sometidos
a un cateterismo cardíaco precoz
Mayo Clinic Proc 2009;84(1):11-15
14. Diagnóstico Diferencial
ECG infarto/pericarditis
Infarto Agudo Pericarditis Aguda
Morfología del ST (convexo) Morfología del ST (cóncava)
Asociación con onda Q No se asocia con onda Q
En relación con arteria responsable Cambios difusos
No se asocia a Infra del PR Se asocia a Infra del PR
Cambios evolutivos típicos Cambios evolutivos típicos
17. Pericarditis Aguda
DD con repolarización precoz
Relación de la altura del supradesnivel con la altura de la onda T
En derivación V6 . VPP y VPN 100% > 0,24
3.5 / 8 = 0,43
3.5 mm 8 mm
18.
19.
20.
21. CLASE DE RECOMENDACION
• CLASE I- evidencia o acuerdo general a favor que la
practica o la intervención es útil o beneficiosa.-
• CLASE II- evidencia conflictiva y/o opinión divergente
acerca de la utilidad y/o beneficio de la practica o la
intervención
IIa peso de la evidencia/opinión a favor de la utilidad y/o beneficioso
IIb la utilidad y/o beneficio esta menos establecida
• CLASE III- evidencia / acuerdo general que la practica o
intervención no es útil o efectiva. En algunos casos puede
ser perjudicial
22. Nivel de Evidencia
• Nivel de evidencia A. múltiplos estudios
randomizados o metaanálisis
• Nivel de evidencia B. un estudio randomizado
simple o un gran estudio no randomizado.
• Nivel de evidencia C. consenso u opinión de
expertos
23. Pericarditis aguda
evaluación
(Nivel de evidencia B para todos los procedimientos)
Obligatorio (Clase I)
- Auscultación
- ECG
- Ecocardiograma
- Rx torax
- Análisis de sangre (Leucocitos-VES-PCR-troponinas)
Pericardial diseases. Guidelines ESC 2004
24. Resonancia Magnética
J Am Coll Cardiol Img 2010;3:650 – 60
J Am Coll Cardiol Img 2010;3:650 – 60
25. Resonancia Magnética
El método más sensible para el diagnóstico de Pericarditis Aguda
es el realce tardío con gadolineo en la RMI
J Am Coll Cardiol Img 2010;3:650 – 60
26. Pericarditis aguda
evaluación
(Nivel de evidencia B para todos los procedimientos)
Opcional o si los otros tests no son conclusivos
(Clase IIb)
- RMI
- TAC
- Pericardioscopia- biopsia de pericardio
Pericardial diseases. Guidelines ESC 2004
28. Pericarditis Aguda
Puede ocurrir como una entidad aislada o
ser el resultado de una enfermedad sistémica
9 de cada 10 PA la etiología es
Viral y/o idiopática
31. Pericarditis Aguda idiopática
y / o viral
Diagnóstico por exclusión
Irradiación
reciente o remota
cáncer de mama o linfoma
32. Pericarditis Aguda idiopática
y / o viral
Diagnóstico por exclusión
Neoplasias
Síndrome de impregnación
Cáncer de mama-pulmón-linfoma-leucemias
Casi constantemente se asocia a derrame
33. Pericarditis Aguda idiopática
y / o viral
Diagnóstico por exclusión
Infarto de miocardio
- Epiestenocárdica (precoz - compromiso
transmural - síntomas poco expresivos - ECG confuso - frote inconstante)
- Sme de Dressler (tardío- autoinmune
síntomas floridos de pleuropericarditis)
34. Pericarditis Aguda idiopática
y / o viral
Diagnóstico por exclusión
Pericardiectomía.
manipulación del pericardio
autoinmune
35. Pericarditis Aguda idiopática
y / o viral
Diagnóstico por exclusión
Pericarditis Purulenta
fiebre > 38 °
infección en otra localización
GB muy elevados
36. Pericarditis Aguda idiopática
y / o viral
Diagnóstico por exclusión
Pericarditis Tuberculosa
foco (+)
esputo hemoptoico
infiltrado en la placa
37. Pericarditis Aguda idiopática
y / o viral
Diagnóstico por exclusión
azoemia
Insuficiencia Renal asociada a diálisis
rechazo de TR
38. Pericarditis Aguda idiopática
y / o viral
Diagnóstico por exclusión
Enfermedades inmunológicas
mujeres de edad media
síntomas reumatológicos
39. Actitud terapéutica
PERICARDITIS AGUDA
VIRAL o
ESPECIFICA
IDIOPATICA
No requiere otros estudios Estudios ulteriores
Calmar el dolor y Tratamiento
Resolver la específico
inflamación
40. Actitud terapéutica
Pericarditis viral-pericarditis aguda idiopática-
Sme de Dressler o Sme postpericardiotomía
Internación ? - Restringir la actividad física
AINES Colchicina
(evidencia B, clase I) (evidencia B, clase IIa)
Aspirina 2 a 4 g/dia 0,5 mg/12 h
Ibuprofeno 1600 a 3200 mg/dia
Indometacina 75 a 225 mg/dia
Pericardial diseases. Guidelines ESC 2004
41. Randomized
(n=120)
Conventional Conventional
treatment Treatment + Colchicina
(n=60) (n=60)
AAS 800 mg every 6 or 8 hours Plus Colchicine 1 to 2 mg first day
7 to 10 days. Maintenance dose of 0.5 to 1 mg
Tapering over 3 to 4 w daily for 3 months
42.
43. La terapia inicial incluye aspirina (650 a 975 mg c/6 a 8 hs) y
Colchicina (2 g inicialmente y posteriormente 1 g/día).
Además se sugieren inhibidores de la bomba de protones
para mejorar la tolerancia de la aspirina. Y restricción de la
actividad física mientras dure el dolor.-
Aún cuando el dolor responda prontamente la terapia con
aspirina continúa por 4 semanas y colchicina por 3 meses
para minimizar el riesgo de pericarditis recurrente.
Circulation 2006;113:1622-1632
44. Tratamiento
Pericarditis Aguda
• A
AINE. Aspirina- ibuprofeno – Indometazina
Recomienda Colchicina para todos los pacientes
en el primer episodio, especialmente sin no
respondieron al tratamiento durante una semana
con un AINE. (por 4 a 6 semanas)
Enfatizan los efectos adversos de la colchicina.
(Diarrea- depresión de la medula ósea- hepatotoxicidad-
Miotoxicidad. Contraindicado en la IR. Interacción P450)
Mayo Clinic Proc 2010;85(6):572-593
45. Se debe internar a todo paciente
con diagnóstico de
Pericarditis Aguda?
50. Pericarditis aguda
Paciente recuperado
SEGUIMIENTO
Riesgo de Recurrencia y Constricción
51. > de 50 ml de liquido pericárdico
Trasudado (Hidropericardio)
Exudado
Piopericardio
Hemopericardio
52.
53. Derrame Pericárdico
Demostrar la presencia
• Los signos clínicos son relativamente
insensibles e inespecíficos en ausencia de
taponamiento
Ruidos cardíacos hipofonéticos (grandes derrames)
54. Derrame Pericárdico
Demostrar la presencia
• ECG. Complejos de bajo voltaje
QRS ≤ 5 mm en derivaciones de los
miembros
(Alternancia eléctrica y taquicardia sinusal en TC)
58. Ecocardiograma
Cuantificación del Derrame Pericárdico
Modo M. Criterios de Weitzman
Considera la suma de espacios libres de ecos entre
sacos anterior y posterior en la telediástole.
• Ligero: Suma inferior a 10 mm
• Moderado: Suma entre 10 y 19 mm
• Severo: Suma 20 mm o más
59. RMI / TAC
Indicado en derrames localizados / loculados
mala ventana ultrasónica
66. Ecocardiograma
Taponamiento Cardíaco
El signo más característico es el colapso de las cavidades
cardíacas que puede apreciarse por modo M o bidimensional
• Colapso AD
• Colapso diastolico del VD
• Colapso de cavidades izquierdas
• Variaciones recíprocas del diámetro de ambos
ventrículos en relación con el ciclo respiratorio.
• Ingurgitación de la VCI con disminución de las
variaciones respiratorias en su diámetro
• Swinging heart Inespecífico pero muy sensible
Su ausencia descarta TC
73. El colapso de las cavidades derechas es el
Indicador más sensible de Taponamiento Cardíaco
Pero las anormalidades del llenado cardíaco
son los indicadores más específicos
Eco Doppler Alteraciones hemodinámicas
Pulso paradójico
74. Ecocardiograma- Doppler
Taponamiento Cardíaco
Flujos Venosos
Flujos Transvalvulares
VCS- V suprahepáticas
Inspiración Cambios respiratorios
Onda E mitral 25%
Onda E Tricuspíedea 40 %
77. Derrame Pericárdico
Manejo
Leves o Moderados Severos- idiopáticos
(sin taponamiento) Crónicos (As- > 3 meses)
(sin taponamiento)
Conservador
Controversial
Seguimiento clínico y
ecocardiográfico Seguimiento?
Pericardiocentesis?
Drenaje si se sospecha
Evaluar Riesgo/beneficio
Purulento y eventualmente
Neoplásico
78. Rendimiento Diagnóstico de
la Pericardiocentesis
Derrames con
Derrames leves Grandes Derrames
Taponamiento clínico
5% 7 a 26 %
30%
En forma rutinaria no está indicada en
ausencia de taponamiento
80. Pericardiocentesis
Salva vidas en el Taponamiento Cardíaco
Indicación Clase I
- Taponamiento Cardíaco
- Derrame severo (> 20 mm)
- Sospecha de derrame purulento
- Sospecha de pericarditis tuberculosa
Pericardial diseases. Guidelines ESC 2004
81. Pericardiocentesis
Con guía Electrocardiográfica Poco seguro
Con guía Ecocardiográfica
Guiado por Fluoroscopía (en Hemodinamia)
(cateterismo de la arteria pulmonar simultáneo)
(elección)
Pericardial diseases. Guidelines ESC 2004
85. Análisis del Derrame Pericárdico
Puede hacer diagnóstico de pericarditis viral, bacteriana, fúngica, por colesterol y maligna
Sospecha de Sospecha de Sospecha de Sospecha de
Malignidad TBC Purulencia Virus
Citología
Tinción AAR 3 cultivos de PCR
Marcadores Tumorales
Cultivo de Mycobacterium Pericardio y
Nivel de evidencia B,
CEA
BACTEC-460 sangre periférica indicación IIa
AFP ADA (aerobios y anaerobios)
CA125 IF gamma
CA72-4 Lisozima pericárdica
CA-15-3 PCR
CA-19-9
CD-30
CD-25 Nivel de evidencia B, indicación I
etc
Pericardial diseases. Guidelines ESC 2004
86. Pericarditis neoplásica
• TC con < 2 signos inflamatorios. (dolor- frote - SST -
fiebre) OR 2.9 derrame maligno
• Los T metastásicos 40 veces más frecuentes
• Incidencia de derrame en autopsias 15 a 30%
• Pulmón- mama- melanoma-linfoma-leucemias
• Derrames generalmente severos con TC inminente y
recidivantes
• 2/3 no hay invasión de células neoplásicas
(radiación- oportunistas)
• Puede ser la primer manifestación de la enfermedad
87. Pericarditis neoplásica
Confirmación Tratamiento
diagnóstica
Infiltrado maligno en
el saco pericárdico
Taponamiento Derrame no Grandes
Citología Cardíaco
Marcadores Tumorales severo derrames
CEA Pericardiocentesis
AFP conservador drenaje
CA125
CA72-4 Clase I
Clase IIa
CA-15-3
CA-19-9
CD-30
CD-25
etc
Antineoplásicos sistémicos (↓Recurrencia 67%)
89. Pericarditis Tuberculosa
• Presentación variable:
Derrame en la mayoría
Taponamiento Cardíaco 60%
Frecuente evolución a la constricción
• Mortalidad sin tratamiento 85%
90. Pericarditis Tuberculosa
Confirmación
Tratamiento
diagnóstica
Tinción AAR •Isoniacida (6 meses)
Cultivo de Mycobacterium
BACTEC-460
•Rifampicina (6 meses)
ADA •Piracinamida (2 meses)
IF gamma
Lisozima pericárdica
PCR •Corticoides (IIb. Evidencia A)
•Drenaje: TC
Pericardiocentesis (S 33 a 76 %) o •Pericardiectomía: PC
Biopsia por pericardioscopia
(S 100%)
91. Pericarditis Purulenta
• Paciente en muy mal estado general (fiebre- leucocitosis)
• Factores predisponentes.-
• Infección contigua o a distancia (hematógena)
• Fatal sin tratamiento.
• Mortalidad 40% con tratamiento.
Taponamiento 80%.
Sepsis Muy frecuentemente
Constricción
92. Pericarditis Purulenta
Confirmación
Tratamiento
diagnóstica
PUS
PMN > 10.000/ml •ATB sistémicos
(antiestafilocóco +
3 cultivos de líquido
Pericardico y
aminoglucósidos)
sangre periférica
(aerobios y anaerobios)
•Drenaje quirúrgico
Ante la sospecha
PERICARDIOCENTESEIS
93. Pericarditis neoplásica
Pericarditis tuberculosa
Pericarditis purulenta
Derrame pericárdico, taponamiento cardíaco
y muerte
94. Pericarditis Constrictiva
• Estadío final evolutivo de muchos de los
procesos que afectan al pericardio.-
• En la mayoría de los casos no se reconoce
una etiología específica.-
En los últimos años ha cambiado Espectro etiológico
2° a radiación y cirugía cardíaca
TBC
Manifestaciones de la enfermedad
1959 calcificaciones 90%
2000 calcificaciones 27%
100. Pericarditis constrictiva
Ecocardiograma Doppler
•Patente restrictiva del EA
Lleno Mitral
•Análisis de los flujos
venosos sistémicos y
pulmonares
•Variaciones
respiratorias
↓ > 25% onda E insp
104. Pericarditis Constrictiva
Engrosamiento Pericárdico
ECO transtorácico Detecta pericardio > 5 mm
ETE Sensibilidad 95% Pericardio > 3 mm
Especificidad 86%
TAC y RMI son la elección
No diferencia fibrosis de calcificación
Constricción con Pericardio no engrosado en 18%
108. Pericarditis constrictiva
Métodos de Imagen
La apariencia normal del pericardio en la TAC y/o la RMI
no excluye el diagnóstico
Un pericardio engrosado en la TAC y/o la RMI
no es sinónimo por sí mismo
de Pericarditis Constrictiva
110. Pericarditis Constrictiva Crónica
Tratamiento
Pericardiectomía
En pacientes con insuficiencia cardíaca congestiva
Toracotomía Esternotomía
Anterolateral Media
Mortalidad Global Se reduce al 5 % si se excluyen los
en pacientes seleccionados pacientes con atrofia miocárdica y
6- 12% fibrosis.
111. Pericarditis Constrictiva Crónica
Tratamiento
Pericardiectomía
En pacientes con insuficiencia cardíaca congestiva
Hasta el 60% permanece con trastorno hemodinámico
por Doppler
Los operados precozmente tienen una sobrevida
semejante a la población general
El pronóstico es desfavorable en la PC 2° a radiación
113. Consideraciones Finales
• Las enfermedades que afectan al pericardio lo
pueden hacer bajo la forma de una PA, un DP, un
TP o una PC.
• Pueden ser estadios de la misma enfermedad o
presentarse aislada.
• Es importante que sepamos los criterios diagnósticos
de las distintas entidades, cuales son las
herramientas diagnósticas que nos van a ayudar en
cada caso individual.
• Ante un paciente con derrame saber que la
pericardiocentesis salva vidas en el TC
114. Consideraciones Finales
• Tener siempre en mente que hay tres etiologías (neoplásica,
tuberculosa y purulenta) que son fatales sin tratamiento
oportuno y adecuado
• En cuanto a la constricción pericárdica, pensarla ante un
paciente con ICC derecha sin una causa evidente. Tratar de
documentar el trastorno hemodinámico y definir el método
de imágenes más adecuado para demostrar el engrosamiento
pericárdico, sabiendo que hay un porcentaje de pacientes
que van a tener una apariencia normal y a pesar de esto,
requerir tratamiento.-