Abordaje y manejo de anemia. José Leonis

1. Casos clínicos de anemia
POR: JOSÉ LEONIS
M E D I C I N A I N T E R N A Y H E M A T O L O G Í A

2. Caso Clínico
Femenina de 35 años de edad con antecedente de Ca folicular de tiroides tratadada con
tiroidectomía y yodo radiactivo. Gesta 0, sangrados menstruales abundantes por miomatosis
uterina. Ha recibido transfusión previa. Presenta síndrome anémico caracterizado por palidez de
mucosas, atrofia de papilas linguales, uñas quebradizas, astenia, adinamia.

3. Caso Clínico
Paciente femenina de 35 años de edad, medio socioeconómico bajo, multiparidad: gesta 6, para
6. Padecimiento desencadenado durante la última gestación la cual no tuvo control prenatal,
manifestado por palidez intensa y disnea de medianos esfuerzos. En el posparto inmediato
ameritó transfusión. A la exploración física en el puerperio mediato se encontraron mucosas
intensamente pálidas, atrofia de papilas linguales, soplo sistólico funcional plurifocal, no existen
adenomegalias ni hepatosplenomegalia.

4. Caso clínico
Femenina de 30 años con cuadro de 2 meses de evolución, caracterizado
por dolor e inflamación articular en codos y muñecas, simétrico. Desde
hace 1 mes con astenia.
Hace 3 días con cansancio, disnea a moderados esfuerzos, orina de
coloración negruzca, tinte ictérico escleral y marcada palidez de
tegumento.

5. ¿Qué orientación nos da el caso clínico?
¿ Qué otra información buscaría ?
¿Qué pruebas solicitarías?

6. LDH 1197 IU/L
Bil total: 4.7 mg/dl
Bil. Indirecta: 3.7mg/dl
Coombs Directo Positivo 1gG
FSP: Policromatofilia,
normoblastos.

7. Varón de 58 años de edad con antecedente de alcoholismo, consulta por
síndrome anémico . En exploración física se detecta leve tinte ictérico, palidez y
hepato-esplenomegalia. Además con estigmas de cirrosis.
Biometría hemática: Hb 9 g/dl
HCT 27 %
VCM 90
RDW 16
Reticulocitos: 2 %
Leucocitos: normales
Plaquetas: 110,000
CLASIFICACIÓN DE LAS ANEMIAS
 Importante la
determinación de la
cinética de hierro y
de los niveles de
vitamina B12 y
acido fólico.
 Interrogar por
sangrado digestivo
alto o bajo.

8.  La causa de la anemia pudiese ser multifactorial.
 Requerimos descartar cirrosis hepática y complicaciones asociadas,
como varices esofágicas.
 En alcohólicos con cirrosis, podemos tener anemia:
 Por la toxicidad medular causada por el alcohol.
 Por sangrado de varices esofágicas. y
 por falta de sustratos como acido fólico, por desnutrición asociada.

9. Mujer de 65 años de edad con debilidad, mareos, palidez importante, e historia de hormigueos
en miembros inferiores. Exploración física ligero edema de miembros inferiores.
Biometría hemática: Hb 8.5 g/dl
VCM 115
Hct: 25 %
RDW: 18%
Ret: 1.9%
Plaquetas: 110 000
Leucocitos: 3, 500/mm3 IR: 0.5
CLASIFICACIÓN DE LAS ANEMIAS
T. De maduración.
45 %-------- 1 día
35% -------- 1.5 días
25% -------- 2 días
15% -------- 2.5 días
IR: (Ret%X Htc/45)/T. de maduración
LDH: 950 UI/L
BT: 3.5mg/dl
BI 2.5 mg/dl
FSP: neutrófilos
hipersegmentados.

10. Tratamiento del déficit de B12
Vitamina B12 parenteral (IM):
-1,000 microgramos/día X 1 semana, luego;
- 1,000 microgramos/semana X 4 semanas
El tratamiento continua mensualmente, si la causa base no puede ser
resuelta

11. Caso clínico
Masculino de 50 años con antecedente de enfermedad celiaca e Hipertensión
arterial bien controlada.
Referido de la consulta externa de cirugía para evaluación preoperatoria por
Hernia inguinal Derecha sintomática. Se ha programado para cirugía en 2
meses.
Al interrogatorio refiere sensación de cansancio y se evidencia palidez de
tegumento.
Laboratorio: Hb 8.5 g/dl. VCM 105 fl ADE: 16. Ret: 2.3% LDH: 950 UI. Bi: 2.4
mg/dl. Resto normal.

12. ¿Qué laboratorio que solicitaría?
Niveles de Vitamina B12 y acido fólico

13. Caso clínico
Paciente femenina de 28 años, G2 P2 A0 C0, acude por historia de cansancio, debilidad, pálidez, de 2 meses de
evolución. Refiere pica. Sus menstruaciones son abundantes, pero no ha acudido a su ginecólogo. No tiene
antecedentes personales ni familiares de anemia, y tampoco sufre de ninguna enfermedad crónica. Toma
ocasionalmente vitaminas en casa.
El hemograma muestra Hb-8g%; VCM-68; RDW-17; GB-4,500; plaquetas-650,000, RET 3,5%
Cuál de las siguientes posibilidades piensa:
a. Talasemia
b. Ferropenia
c. Anemia sideroblástica
d. Trombocitosis esencial

14. Cantidad de hierro elemental se require
para tratar a la paciente.
150-200 mg de hierro elemental
Cinética de hierro:
1) Ferritina: Disminuida.
2) CTFH: Aumentada.
3) % Saturación de transferrina: Menor de 20%.
4) Hierro: disminuido.

15. 15
Caso clínico
Femenina de 27 años, acude para control de salud. Se encuentra asintomática. Desde la adolescencia la
han tratado por hemoglobina bajo con hierro oral, y siempre mantiene el mismo valor de hemoglobina,
alrededor de 10.5 g/dl. No hepato-espleno.
Hemograma
– GB 5900
– RAN 2000
– Hb 10,8; Hto 33,9%; VCM 59,3; ADE: 13 %. Plaquetas: 350,000
– Ferritina NORMAL
– Reticulocitos: 3%; IPR: 1,5%
– DHL. 200 ; bilirrubinas normales
– Coombs directo (-)
Extendido de sangre periférica
– anisocitosis, dianocitos, punteados basófilos.

16. ¿Diagnóstico?
Beta talasemia menor
Hb A: 90.6% (VR 96.8-97.8%)
Hb F: 4.8% (VR 1-2%)
Hb A2: 4.6% (VR 2.2-3.2%)

17. 17
Caso clínico
Mujer de 83 años, con 2 meses de fatigabilidad, debilidad y parestesias en miembros inferiores.
Hemograma
–GB 4700
–RAN 2600
–Hb 10,9; Hto 32,5%; VCM 127,4; Plaquetas: 130 mil/mm3
–Ferritina 100 (20-120 mcg/L)
–Reticulocitos: 2%; IPR: 1,1
–DHL. 1000; bilirrubinas: total 3 mg/dl; directa 1 mg/dl
–Coombs directo (-)
•Extendido de sangre periférica
– Anisocitosis; macrocitos.

18. ¿Diagnóstico?
Se efectuó medición de niveles de vitamina B12, y se encontró
menor de 83 pg/ml
18

19. Paciente masculino de 50 años con antecedente de diabetes e hipertensión arterial,
que presenta Hb de 10 g/dl , VCM 85, hierro sérico de 30 microg/dl (valores normales
50 a 150) y TIBC (capacidad total de fijación de hierro) de 200 microg/dl (valores
normales 250 a 370) y ferritina aumentada. Con mayor probabilidad se trata de una
anemia:
1) Ferropénica.
2) De trastornos crónicos.
3) Sideroblástica.
4) Embarazo.
5) Ingesta de quelantes.

20. Paciente, mujer de 50 años de edad, previamente diagnosticada de Lupus Eritematoso Sistémico. Acude por
presentar astenia progresiva y disnea de moderados esfuerzos. La exploración demuestra ictericia conjuntival
y esplenomegalia a 4 cm del reborde costal. En analítica destaca: valor Hematocrito: 24%, Hemoglobina:
8gr/dl, Reticulocitos así como el índice de producción reticulocitario aumentados y en el frotis se observa
policromatofilia, y esferocitosis. Elevación de la bilirrubina de predominio indirecto, elevación de la LDH y
haptoglobina muy disminuida. ¿Qué prueba analítica solicitaría para orientar y completar el diagnóstico de la
anemia de esta paciente?:
1) Punción y biopsia de médula ósea.
2) Prueba de Coombs Directo.
3) Ferritina
4) Dosificación de Vitamina B12 y ácido Fólico en suero.
5) Estudio electroforético de la hemoglobina.

21. Paciente varón de 27 años, fumador, sin otros antecedentes personales ni familiares de interés. Acude al
servicio médico por la aparición espontánea, una semana antes, de petequias y equímosis en ambas piernas.
Además se asocia una baja tolerancia al ejercicio (subir escaleras). No relató fiebre.
Examen físico: Se observó múltiples petequias y equímosis en ambas extremidades inferiores. Además
presentaba palidez mucocutánea y una leve hepatoesplenomegalia.
Principal sospecha diagnóstica?
FSP:
 47% de blastos de mediano tamaño, con núcleo
regular, 1-2 nucléolos prominentes, cromatina fina,
citoplasma basófilico sin granulos.
 Glóbulos rojos : Anisocitosis leve.
 Plaquetas: disminucidas.

23. Hombre de 18 años de edad con antecedente de anemia falciforme, consulta por crisis dolorosa
predominantemente en miembros inferiores (7/10), sumado a sensación de cansancio fácil, aumento
de su ictericia basal y de coluria. Presentó cuadro diarreico hace 1 semana. (Actualmente sin
diarrea)
Última hospitalización hace 5 años, por neumonía y crisis dolorosa.
No presenta inestabilidad hemodinámica. TA:120/60 mm/Hg; FC: 90 x; Fr: 20x
Laboratorios:
L: 8,900
Hb: 8 g/dl
Hcto: 24%
VCM: 88 fl
ADE: 16%
Reticulocitos: 14%
Plaquetas: 180,000
LDH: 550 UI/L
BT: 5 mg/dl
BI: 4 mg/dl
FSP: policromatofilia, normoblastos, drepanocitos.
¿Desencadenante del cuadro clínico.?
MANEJO:
1) Hidratación con soluciones hipotónicas. Ejemplo:
D/SSN, alternada con D/A 5%, a infusión alta.
2) Adecuado control del dolor:( AINES, tramadol,
acetaminofén con codeína, morfina.), dependiendo
de la intensidad del dolor.
3) Investigar siempre por causas infecciosas
4) Si crisis hemolítica---- se evaluará la intensidad de
la misma, para determinar si se requiere
transfundir GRE.
IR: 3.5 %

24. Mujer de 32 años de edad, consulta al médico por presentar astenia progresiva desde hace 3 meses, que
se ha acentuado en los últimos días. Describe la aparición de hematomas espontáneos en extremidades
inferiores. No presenta epistaxis, gingivorragia ni hematuria.
EF: Buen estado general. Intensa palidez mucocutánea. Cabeza, boca, faringe y cuello normales. Auscultación
cardíaca: ruidos cardíacos rítmicos, soplo sistólico. Hematomas múltiples en extremidades. no adenopatías,
no hepato-esplenomegalia.
Laboratorios:
L: 2,100
Diferencial:
Linfocitos:40%
N: 55%
Monocitos: 2%
Hb: 6.8 g/dl
VCM: 101 fl
ADE: 19 %
Plaquetas: 25,000
Ret: 0.8%
LDH: 150 UI/l
BT: 1 mg/dl
IR: Menor de 2%
Vitamina B12: Normal
Acido fólico: Normal
Ferritina: normal
FSP: no blastos.
Se requiere, evaluación por el hematólogo para:
MEDULA ÓSEA.

25. GRACIAS POR SU ATENCIÓN