O documento discute as práticas de farmácia clínica e a atuação do farmacêutico clínico nas unidades de terapia intensiva. Apresenta o histórico das atividades clínicas farmacêuticas no Brasil desde 1979 e das unidades de terapia intensiva desde a década de 1950. Destaca as atividades dos principais profissionais de saúde na UTI, incluindo médicos, enfermeiros, fisioterapeutas e farmacêuticos clínicos.

1. Práticas em Farmácia Clínica
Daniela Vieira Baldini Batista
Farmacêutica Clínica
1

2. Programa
 Histórico das Atividades Clínicas Farmacêuticas no Brasil;
 Aplicações da Farmácia clínica;
 Atuação do Farmacêutico Clínico nas Unidades de Terapia Intensiva;
 Histórico das Unidades de Terapia Intensiva;
 Atividades dos profissionais da Terapia Intensiva;
 Importância da equipe multidisciplinar;
 A farmácia clínica na Terapia Intensiva;
 Atividades desenvolvidas pelo farmacêutico na Terapia Intensiva.
2

3. Programa
 Importância da Farmácia Clínica;
 Segurança no Uso de Medicamentos;
 Seguimento Farmacoterapêutico;
 Evolução Farmacêutica em Prontuário;
 Gestão de Risco;
 Como eu Faço?
3

4. HISTÓRICO DAS ATIVIDADES
CLÍNICAS FARMACÊUTICAS
4

5. Histórico das Atividades Clínicas
Farmacêuticas
“A Farmácia Clínica é um conceito ou uma filosofia que enfatiza o uso
seguro e adequado de medicamentos em pacientes. Ela coloca a ênfase
do medicamento sobre o paciente e não sobre o produto. Isto apenas é
alcançado interagindo responsavelmente com todas as disciplinas de
saúde que estão de alguma forma envolvidos com medicamentos”
(PARKER, 1967 citado por FRANCKE, 1969).
5

6. Histórico das Atividades Clínicas
Farmacêuticas
 Nos Estados Unidos, a perda do papel do farmacêutico nas farmácias
após a industrialização foi solucionada no âmbito hospitalar através de
uma nova disciplina que pretendia resgatar a participação do
farmacêutico na equipe de saúde, a Farmácia Clínica.
6

7. Histórico das Atividades Clínicas
Farmacêuticas no Brasil
7
Chile
1972
Estados
Unidos
1960
Brasil
1979
2013
 Em 15 de janeiro de 1979, à instalação do primeiro Serviço
de Farmácia Clínica e do primeiro Centro de Informação
sobre Medicamentos (CIM) do País – Hospital Universitário
Onofre Lopes (Universidade Federal do Rio Grande do
Norte), em Natal (RN).

8. Histórico das Atividades Clínicas
Farmacêuticas
A Farmácia Clínica constituiu-se:
 Primeiro como um princípio, ou conjunto de
princípios ...
 Em torno do qual se organizou um tipo de prática, um conjunto de atividades
profissionais...
 Para em seguida configurar-se como um campo disciplinar, ou uma disciplina
científica....
8

9. Histórico das Atividades Clínicas
Farmacêuticas
Objetivo:
 Que os farmacêuticos assumissem "novos padrões de prática
para a farmácia" para além das "atividades administrativas
clássicas", incorporassem a responsabilidade pelas atividades de
cuidado ao paciente (Kalman e Schlegel, 1979).
9

10. Atenção Farmacêutica
A participação ativa do farmacêutico na assistência ao paciente na
dispensação e seguimento do tratamento farmacoterapêutico,
cooperando com o médico e outros profissionais de saúde, a fim de
conseguir resultados que melhorem a qualidade de vida dos
pacientes. Também prevê a participação do farmacêutico em
atividades de promoção à saúde e prevenção de doenças.
10
Consenso sobre Atención Farmacéutica-2001

11. Atenção Farmacêutica
É um conceito de prática profissional no qual o paciente é o
principal beneficiário das ações do farmacêutico.
A atenção é o compêndio das atitudes, dos comportamentos, dos
compromissos, das inquietudes, dos valores éticos, das funções,
dos conhecimentos, das responsabilidades e das
habilidades do farmacêutico na prestação da farmacoterapia, com
objetivo de alcançar resultados terapêuticos definidos na saúde e
na qualidade de vida do paciente.
Conselho Federal de Farmácia
11

12. Panorama em São Paulo
Início dos trabalhos
• H. Israelita Albert Einstein – 1999
• Hospital Universitário (USP) - 1999
• HC- Instituto da Criança - 2000
• H. Servidor Público Estadual - 1996
• H. da Cruz Azul de São Paulo - 2007
12

13. Farmácia Clínica
Paciente
Medicamento
Prescrição
Farmacêutico
Clínico
13

14. Bases da Farmácia Clínica
 É o ponto culminante das atividades de um profissional da área
hospitalar;
 Está sustentada nas bases da farmácia hospitalar, e que, sem as
ações assistenciais desta, a farmácia clínica está fadada ao
insucesso;
 No Brasil, é mais ou menos como as equipes multiprofissionais,
que todos intitulam de grupos, mas poucos agem em grupo,
com objetivos comuns e somatórios de conhecimentos,
deixando de lado suscetibilidades e melindres.
14

15. Farmácia Clínica
“Ciência da saúde cuja responsabilidade é assegurar, mediante a
aplicação de conhecimentos e funções relacionados ao cuidado
dos pacientes, que o uso dos medicamentos seja seguro e
apropriado; necessita portanto, de educação especializada e
interpretação de dados, da motivação pelo paciente e de
interações multiprofissionais”.
(Comitê de Farmácia Clínica – ASHP)
15

16. APLICAÇÕES DA FARMÁCIA CLÍNICA
HOSPITALAR
16

17. Aplicações
 Acompanhamento Ambulatorial;
 Acompanhamento nas Unidades de Internação;
 Acompanhamento nas Unidades de Terapia Intensiva;
Desfecho Clínico
17

18. UNIDADES DE TERAPIA INTENSIVA
18

19. Histórico das UTIS
 A Terapia Intensiva ou Cuidados Intensivos evoluiu do
reconhecimento histórico que os pacientes com doenças agudas
e graves podiam ser melhor tratados se eles fossem agrupados
em áreas específicas do hospital.
 Bjorn Ibsen estabeleceu a primeira UTI em Copenhagen em
1953, em resposta à epidemia de Poliomielite.
 Na década de 60 foi reconhecida a importância das arritmias
cardíacas como fonte de morbimortalidade no IAM, o que levou
ao uso rotineiro de monitorização.
19

20. Histórico das UTIS
 Em 1960, quase todos os hospitais americanos possuia uma UTI.
 Em 1970, foi fundada a Sociedade Americana de Terapia Intensiva.
 No Brasil a Sociedade Brasileira de Medicina Intensiva foi fundada
em São Paulo, em 1980.
 Hoje existem diversos tipos de UTIs:
 Neonatal
 Pediátrica
 Coronária
 Cirúrgica
 Neurológica / Neurocirúrgica
 Queimados
 Trauma
20
Aberta
Fechada
Intermediária

21. Critérios de Admissão
 Recuperabilidade:
O médico assistente deve estabelecer se o paciente tem uma expectativa
de qualidade de vida adequada, caso o cuidado intensivo seja bem
sucedido.
 Monitorização e cuidados gerais:
O caso requer cuidados ou monitorização, médica ou de paramédicos,
contínua ou a intervalos inferiores a 2 horas.
 Ventilação Mecânica:
Dependência de ventilação mecânica.
 Drogas vasoativas:
Existe a necessidade atual do emprego de drogas vasoativas, em doses
reajustadas.
21

22.  Antiarrítmicos:
É necessário o emprego de antiarrítmicos em infusão contínua.
 Cirurgias de Emergência:
O paciente encontra-se nos preparativos para cirurgia de emergência ou
existe a possibilidade de cirurgia de emergência nas próximas 24horas.
 Acessos Arteriais:
O paciente possui um acesso arterial com finalidade terapêutica ou
diagnóstica.
 Monitorizações Especiais:
O paciente encontra-se monitorizado com cateter pulmonar ou cateter
de pressão intracraniana.
22

23. 23

24. Atividades dos profissionais da
Terapia Intensiva
24

25. Médico
• Em 1986 foi reconhecida a especialidade em Terapia
Intensiva (“intensivista”) nos EUA.
• No Brasil, a primeira prova para Título de Especialista foi
em 1982 e a especialidade foi reconhecida em 1994. Hoje
há necessidade de Residência em Terapia Intensiva e
Prova de Título de Especialista pela Associação de
Medicina Intensiva Brasileira.
25

26. Médico
Treinamento voltado para:
 Suporte ventilatório
 Suporte hemodinâmico
 Suporte nutricional
 Tratamento de infecções graves
 Suporte renal e metabólico
 Suporte neurológico
 Procedimentos e Monitorizações para os itens acima
26

27. Médico – Atividades Assistenciais
 Admissão do Paciente na UTI e Prescrição Inicial
 Evolução Diária no Prontuário
 Solicitação de Exames Complementares
 Comunicação com Médico Assistente
 Integração da Equipe Multidisciplinar
 Comunicação com os Familiares
 Treinamento da Equipe Médica e da Equipe Multidisciplinar do CTI
 Visita Conjunta Horizontal
 Resumo de Alta da UTI
27

28. Médico – Atividades Assistenciais
 Prescrição Médica Diária
 Prescrição de Drogas Vasoativas
 Prescrição de Hidratação e de Suporte Nutricional
 Prescrição de Antibióticos
 Avaliação da Analgesia e Sedação
 Prescrição de Profilaxias (TVP, HDA, Convulsões, Antibióticos)
 Desmame da Ventilação Mecânica
 Controle da Hipertensão Intracraniana
 Reanimação Cardiorrespiratória
28

29. Médico - Procedimentos
 Cateterização de Veias Profundas (jugular, subclávia, femoral);
 Cateterização do Bulbo Jugular;
 Cateterização arterial (radial, femoral);
 Indução de Hipotermia Moderada;
 Instalação de Marca-passo Cardíaco Externo;
 Cardioversão Elétrica;
 Punção Pericárdica;
 Cateterização da Artéria Pulmonar;
29

30. Enfermeiro
 Admissão do Paciente no CTI
 Orientação ao Paciente e Familiares durante a Internação
 Boletim de Ocorrências Adversas
 Implementação dos Protocolos de Prevenção de Infecção
 Escala Diária dos Funcionários
 Passagem / Recebimento do Plantão
 Treinamento de Enfermeiros e Técnicos de Enfermagem
 Descarte de Medicamentos Controlados
 Transferência do Paciente
 Ações após Óbito
30

31. 31
Medidas para Prevenção de Broncoaspiração
Avaliação Neurológica
Balanço Hídrico
Transferência do Paciente
Ações após Óbito
Controle de Sinais Vitais
Monitorização Hemodinâmica
Cuidados com a Pressão Intracraniana
Enfermeiro

32. Enfermeiro
 Cuidados com Drenagem Ventricular Externa
 Realização de Eletrocardiograma
 Monitorização Invasiva da Pressão Arterial
 Monitorização da Pressão Venosa Central
 Protocolo de Administração de Insulina
 Protocolo de Heparinização
 Cuidados com Terapia Dialítica
32

33. Fisioterapeuta
 Oxigenoterapia
 Ventilação mecânica (VM)/ Desmame da VM
 Ventilação não-invasiva (VNI)
 Manobras de higiene brônquica
 Medidas ventilatórias
 Treinamento muscular
 Transporte de pacientes em VM ou VNI
 Assistência durante a Intubação Traqueal
 Fixação da Cânula Traqueal
33

34. Fisioterapeuta
 Manobras de Recrutamento Alveolar
 Medidas Ventilatórias
 Coleta de Secreção Traqueal
 Extubação
 Assistência durante manobras de RCP
 Fisioterapia Motora
 Acompanhamento de exames
 Posicionamento
 Mobilização
34

35. Farmacêutico
35

36. Atividades fundamentais e desejáveis do
farmacêutico na Terapia Intensiva
 Dedicar-se exclusivamente à área na maior parte de seu tempo de trabalho,
com poucas atividades fora da UTI;
 Participar dos rounds clínicos com a equipe;
 Avaliar a terapia medicamentosa quanto à indicação adequada, dose,
interações medicamentosas, alergias e reações adversas;
 Trabalhar em conjunto com o nutricionista e/ou nutrólogo nas
recomendações de nutrição parenteral adequadas dos pacientes;
Crit Care Med 2000 Vol. 28, No. 11
36

37. Atividades fundamentais e desejáveis do
farmacêutico na Terapia Intensiva
 Identificar e auxiliar na gestão e prevenção de reações adversas a
medicamentos -RAM- como também na redução de erros de medicação;
 Informar sobre a terapia intravenosa adequada para a equipe de
enfermagem e médica;
 Participar dos programas de qualidade e acreditação da UTI;
 Identificar os custos de medicamentos utilizados na UTI e implementar
medidas de contenção dos custos;
 Atuar como uma ligação entre a farmácia, médicos e enfermagem na
educação das políticas, procedimentos e orientações relacionadas aos
medicamentos.
Crit Care Med 2000 Vol. 28, No. 11
37

38. IMPORTÂNCIA DA FARMÁCIA
CLÍNICA AO PACIENTE CRÍTICO
38

39. Paciente Crítico
 Sepsis grave/choque séptico
 Hipoalbuminemia
 Derrame de serosas
 Queimaduras
 Leucemia
 TCE
39
 Carga de fluidos
 Uso de diálise peritoneal/hemodiálise
 Drogas vasoativas

40. QUAL A IMPORTÂNCIA DA
FARMÁCIA CLÍNICA???
Como Iniciar os Trabalhos???
40

41. Farmácia Clínica Intervencionista
 Round clínico;
 Intervenções;
 Antimicrobianos;
 Interações medicamentosas;
 Erros de Medicação;
 Terapia Intravenosas.
41

42. Round Clínico
 Número de leitos;
 Taxa de ocupação;
 Média de idade dos pacientes;
 Média medicamentos por prescrição.
42

43. Classificar a Unidade em
Especialidades...
Atende pós
cirúrgicos?
(protocolos de
antibioticoprofilaxia)
43

44. Importante: Compilar Dados
 Número de pacientes avaliados;
 Quantificar e Qualificar as intervenções realizadas;
 Realizar estudos comparativos com publicações
 Realizar Benchmarking com outros serviços.
44

45. SEGURANÇA NO USO DE
MEDICAMENTOS
45

46. Análise diária das Prescrições
46

47. Medicamentos mais Prescritos
 Sedação;
 Drogas vasoativas;
 Profilaxia para úlcera de stress;
 Controle de glicemia;
 Profilaxia para TVP;
 Analgésico/antitérmico;
 Antibióticos.
47

48. Análise da Prescrição
 Dose: ajuste (idosos, hepatopatas, nefropatas);
 Medicamentos injetáveis: diluente, volume de diluição e tempo
de infusão;
 Via de administração ( EV, IM, VO e SONDAS);
 Profilaxias;
 Tempo de tratamento;
 Indicação;
 Incompatibilidades.
48

49. Dose
 “ Medicamentos não tem doses, pacientes é que tem doses”
 Individualização da terapia;
O que considerar???
49

50. Uso de medicamentos em Nefropatias
 Medicamentos com excreção renal: podem acumular – efeito
tóxico;
 Pacientes Idosos – Função renal diminuída;
Exemplos de fármacos excretados quase inalterados pela urina:
 Metotrexato;
 Digoxina;
 Furosemida.
50

51. Ajuste de doses conforme função renal
Função renal alterada:
– parâmetro: clearance de creatinina (mL/min):
Guidelines de ajuste de dose para maioria dos
medicamentos;
Preocupação: associações de fármacos.
51

52. Ajuste de doses conforme função renal
Cockcroft-Gault
Ref: http://www.kidney.org/professionals/kdoqi/guidelines.cfm
Clin. Pharmacokinet., 1997, v. 32, n. 1, p. 31-57
52

53. Ajuste de doses conforme função renal
MDRD
53

54. Uso de medicamentos em Nefropatias
54
Atenção: Pacientes Dialíticos

55. Uso de medicamentos em nefropatias
Medica/o FG (mL/min) __ Recomendação _ Riscos
Amoxicilina < 10 mL/min Reduzir dose Erupção cutânea
Anfotericina < 50 mL/min Evitar Nefrotóxica
Ampicilina < 10 mL/min Reduzir dose Erupção cutânea
Antiinflamatórios < 50 mL/min Evitar Retenção
Antipsicóticos < 10 mL/min Reduzir dose > sensibil. SNC
Ansiolíticos < 10 mL/min Reduzir dose > sensibil. SNC
Atenolol < 20 mL/min Reduzir dose Maior efeito
Azatioprina < 10 mL/min Reduzir dose Toxicidade
Aztreonan < 20 mL/min Reduzir dose Toxicidade
55

56. Uso de medicamentos em hepatopatias
 Dificuldade – Poucos estudos relacionados;
 Hipoalbuminemia - (risco: Fenitoína e Prednisolona);
 Hipoprotrombinemia - (risco: Anticoagulantes orais);
 Edema e ascite (risco: Corticóides).
56

57. Uso de medicamentos em hepatopatias
Medicamentos Observações
Acetaminofen Evite doses elevadas
Andrógenos anabolizantes. Toxicidade dose-dependente
Antiácido Cautela nos com sódio e alumínio
Anticoagulantes Evitar
Anticoncepcionais orais Evitar
Antidepressivos Maior efeito sedativo – cautela
Anti-histamínicos Evitar, podem precipitar coma
Antiinflamatórios Maior risco de sangramentos
Antipsicóticos Podem precipitar coma
Ansiolíticos Podem precipitar coma
Azatioprina Reduzir dose
Cetoconazol Evitar
57

58. Vias de Administração de Medicamentos
 Endovenosa / Intravenosa;
 Intramuscular;
 Subcutânea;
 Oral;
 Sonda Nasoenteral.
58

59. Via Endovenosa
Fatores a serem analisados:
 pH da mistura
 Complexação
 Luz
 Proporção de diluição
 Tempo
 Diluentes
 Temperatura
 Ordem da mistura
59

60. Importância dos particulados
 Substâncias particuladas (componente da poluição do ar) têm
sido associadas com morte súbita e doenças respiratórias;
 Substâncias particuladas são recobertas com biocontaminantes
(endotoxinas , pólen etc) com atividade de radical livre com
prejuízo lipídico, ac. nucleicos e proteico celular com estímulo à
liberação de citocinas.
 Condições prévias : asma , tabagismo, diabéticos , gestantes ,
portadores de doença cardíaca;
Circ Res 2006;99:692-705
60

61. O dano das substâncias particuladas
 Embolia microvascular pulmonar fatal por precipitação de uma
solução de nutrientes.
• Morte de dois pacientes que receberam NPT no Centro
Médico Militar de Tripler;
• A autópsia mostrou material amorfo contendo cálcio
obstruindo o microvascular pulmonar de cada paciente;
• Algumas soluções de NPT também causaram a morte em
animais.
Hill, et al. J Par Ent Nutr 1996; 20: 81 - 87
61

62. Injeção intravenosa de
Acetaminofen/Hidrocodone (Vicodin)
 Paciente com fibrose cística,18 anos de idade com declínio
progressivo da função pulmonar.
• Sintomas : dor torácica, tontura, ansiedade, colapso e
morte;
• Autópsia – Microvascular obstruído com partículas
identificadas como Crospovidona, (desintegrante de
comprimido).
62Smith, et al. Pediatrics 2006; 118: e924 – e928

63. Substâncias particuladas insolúveis de Ca
com uso de Ceftriaxona em neonatos
 Morte de neonatos associadas com precipitados de
cálcio-ceftriaxona nos pulmões e rins1
 Ceftriaxone ou soluções contendo cálcio foram
administradas por diferentes vias e em horas
diferentes1
 Em 5 de julho de 2007, o FDA colocou um alerta de
segurança no seu site da internet – MedWatch –
fornecendo diretrizes que afirmam”…Rocephin e
soluções com Ca não deveriam ser misturadas ou co-
administradas para nenhum paciente, independente
da idade, mesmo através de linhas de infusão e
sitios diferentes.”
63
REF:
1. http://www.fda.gov/medwatch/safety/2007/may07.htm.
2. http://www.fda.gov/medwatch/safety/2007/safety07.htm#Rocephin

64. Substâncias Particuladas
 Substância particulada consiste de substâncias estranhas, móveis,
de fontes aleatórias que não podem ser quantificadas por análise
química devido a pequena quantidade de material que
representa.
 Soluções injetáveis, incluindo soluções constituídas de sólidos
estéreis destinadas a uso parenteral, devem ser essencialmente
livres de substâncias particuladas que podem ser observadas em
uma inspeção visual.
64

65. Procedência das substâncias particuladas
 Exógenos
• Ampolas
• Tampas
• Conjuntos de IV
• Diluentes
 Endógenos
• Partículas geradas depois da reconstituição
• Degradação do Produto
• Reações Ácido/Base
• Incompatibilidades Físico/Químicas
65

66. Particulate Matter Contamination of Intravenous
Antibiotics Aggravates Loss of Functional Capillary
Density in Postischemic Striated Muscle
 Flebite Infusional;
 Granulomas Pulmonares;
 Lesões Arteriais Pulmonares;
 Grave Disfunção Pulmonar;
 Perda da densidade capilar funcional do músculo estriado pós-
isquêmico;
 Morte.
66
Lehr HA, et al. Am J Resp Crit Care Med. 2002;165:178.
Contaminação com Substâncias Particuladas
This study was conducted in an animal model.

67. Implicação das substâncias particuladas e
danos teciduais
Granulomas pulmonares detectados em autópsias:
 Von Glahn WC, Hall JW. The reaction produced in the pulmonary arteries
by emboli of cotton fibres.Am J Pathol 1949;25:575–584.
 Jacques WE, Mariscal GG. A study of the incidence of cotton emboli.
Bull Int Ass Med Mus 1951;32:63–72.
 Bruening EJ. Origin and significance of intra-arterial foreign body emboli
in lungs of children.Virchows Arch 1955;327:460–479.
 Sarrut S, Nezelof C. Une complication de la therapie intraveneuse. L’arterite
pulmonaire macrophagique a cellules geantes.Presse Med1960;68:375–377.
 Garvan JM, Gunner BW. Intravenous fluids: a solution containing such
particles must not be used .Med J Austr 1963;50:140–145.
67

68. Infarto tecidual local
 Silberman J, Cravioto H, Feigin I. Foreign body emboli following cerebral
angiography.Arch Neurol 1960;3:711–717.
 Schubert GE, Reifferscheid P, Flach A. Mikroembolien von Fremdmaterial
nach Angiographien und intravenösen Infusionen. Dtsch Med Wschr
1972;97:1745–1748.
 Ghatak NR, Husain MM. Unusual intravascular material in the brain. Am J
Clin Pathol 1976;65:508–512.
68

69. Disfunção pulmonar grave e óbitos
 Mosely RV, Doty DB. Death associated with multiple pulmonary emboli soon
after battle injury. Ann Surg 1970;171:336–338.
 Daschner F. Infektiöse Komplikationen bei Infusionstherapie. Klin
Anaesthesiol Intensivmed 1977;14:121–127.
 Walpot H, Franke RP, Burchard WG, Agternkamp C, Muller FG, Kittermayer C,
Kalff G. Particulate contamination of infusion solutions and drug additives
within the scope of long-term intensive therapy. Energy dispersion electron
images in the scanning electron microscope—REM/EDX. Anaesthesist
1989;38:544–548.
69

70. Mecanismos fisiopatológicos
 Obstrução mecânica de arteríola e capilares pequenos;
 Ativação de plaquetas e/ou neutrófilos;
• Geração de microtrombos oclusivos;
• Propriedades de estimulação imunológica de partículas;
 Efeitos indiretos na atividade vasomotora.
70
Lehr HA, et al. Am J Resp Crit Care Med. 2002;165:514-520
Estudo feito em um modelo Animal.

71. Importante...
 Todos os medicamentos parenterais contém substância particulada e a
quantidade de substância particulada depende de muitos fatores...
 Estes incluem o tipo de produto parenteral, o pH da solução final e o
tipo de veículo;
 As partículas se distribuem em todo o corpo baseadas no tamanho e no
potencial de imersão pelos macrófagos;
 Se forem dadas partículas suficientes, dano potencial pode ocorrer.
Fato demonstrado em modelos humanos e animais;
 O farmacêutico deve avaliar soluções com o nível mais baixo possível
de particulados.
71
Dr. Amaury Mielle
Hosp. Sta Catarina Blumenau

72. Via Sonda Nasoenteral
 Via alternativa a via Oral;
 Atenção às formas farmacêuticas incompatíveis com esta via;
 Dar preferência a dissolução;
 Atenção à lavagem da sonda pós administração;
72

73. Profilaxias
73

74. Give Your Patient a Fast Hug (at Least)
Once a Day
 Feeding – Dieta
 Analgesia – Analgesia
 Sedation – Sedação
 Thromboembolic prophylaxis – Profilaxia Tromboembolismo
 Head of bed elevation – Decúbito 30º
 Ulcer prophylaxis – Profilaxia úlcera
 Glucose control – Controle de glicemia
74

75. Profilaxias
 Antibioticoprofilaxia;
 Profilaxia de úlcera de stress;
 Profilaxia para TVP;
75

76. QUAIS AS ATIVIDADES DO
FARMACÊUTICO NA UNIDADE DE
TERAPIA INTENSIVA?
76

77. Atividades do Farmacêutico
 Avaliar toda terapia de drogas quanto à indicação, dose, via de
administração e apresentação;
 Verificar interações e alergias;
 Avaliar a terapia quanto a maximizar custo-eficácia
(farmacoeconomia);
 Monitoramento quanto à eficácia da droga;
 Monitorar e prevenir quanto à toxicidade;
77

78. Atividades do Farmacêutico
 Avaliar adequação da terapia nutricional;
 Monitorização farmacocinética;
 Prover de informações técnicas;
 Participar da treinamentos e educação da equipe.
 Detectar, avaliar e reportar eventos adversos;
 Buscar informações quanto ao histórico do paciente em relação
aos medicamentos de uso.
Crit Care Med 2001 Vol. 29, No. 10 2019
78

79. Exames laboratoriais
 Exames que permitem acompanhar a resposta ao tratamento
farmacoterapêutico, auxiliando correções de dose, posologia e na
tomada de decisão sobre eventuais substituições.
79

80. Interpretação
 Identificação do problema;
 Priorização do problema;
 Seleção das alternativas terapêuticas para cada
paciente.
80

81. Acompanhamento de Exames
Laboratoriais
IMPORTÂNCIA:
 Acompanhamento da resposta ao tratamento;
 Correção da dose e posologia;
 Orientam a troca do medicamento;
81

82. Principais Exames
 Hemograma;
 Bioquímica;
 Culturas.
82

83. INTERVENÇÃO FARMACÊUTICA
83

84. Intervenção Farmacêutica
“É um ato planejado, documentado e realizado junto ao usuário e
profissionais de saúde, que visa resolver ou prevenir problemas
que interferem ou podem interferir na farmacoterapia, sendo
parte integrante do processo de acompanhamento/seguimento
farmacoterapêutico”.
Consenso Brasileiro de Atenção Farmacêutica
84

85. Intervenção farmacêutica na Prática
Clínica
Consistem na necessidade de reavaliação da prescrição
por parte da Equipe Médica/e ou Enfermagem no intuito
de orientar esquemas terapêuticos garantindo um
tratamento farmacológico adequado, efetivo e seguro.
85

86. Análise Farmacêutica da Prescrição
 Falha de prescrição;
 Aprazamento das drogas;
 Prazo de tratamento com antimicrobianos;
 Protocolo de profilaxia com antimicrobianos;
 Incompatibilidades farmacológicas e físico-químicas;
86

87. Análise Farmacêutica da Prescrição
 Posologia ideal;
 Via de administração;
 Reconciliação medicamentosa;
 Interações medicamentosas;
 Ajustes de dose para pacientes com insuficiências;
 Uso racional de medicamentos.
87

88. Detectando inconsistências...
 Intervenção Farmacêutica:
• Abordagem ao profissional responsável;
• Formalização através da evolução farmacêutica em
prontuário.
88

89. Para realizar a intervenção é necessário:
 Conhecimento total da informação prestada;
 Conhecimento da fonte de obtenção da informação;
 Segurança para esclarecimento da informação;
 Se possível apresentar alternativas;
 COERÊNCIA NA INTERVENÇÃO.
89

90. Resultados...
Importância da Intervenção Farmacêutica na Terapia
Medicamentosa de Pacientes internados em Terapia
Intensiva.
90
Autores:Batista, D.; Fromhertz, B.; Costa,J. Jr.; Cunha, J.; Abechain, L.; Giusti, R.; Haag, F.
Jr.
Centro de Terapia Intensiva Adulto – Hospital Cruz Azul de São Paulo

91. OBJETIVO
Demonstrar a relevância da assistência farmacêutica
juntamente com a equipe médica através da análise
técnica das prescrições, otimizando a terapia
medicamentosa dos pacientes em tratamento.
91

92. RESULTADOS
92
24,2%
14,2%
5,7%
5,2%
4,3%
2,8%
7,1%
0,5%1,9%
34,1%
Falha de pres crição 34,1%
Pos ologia ideal 24,2%
Dos e de todas as drogas 14,2%
Prazo de tratamento com antimicrobianos
7,1%
Ajus tes de dos e para pacientes com
ins uficiências 5,7%
Interações medicamentos as 5,2%
Incompatibilidades farmacológicas e fís ico-
químicas 4,3%
Protocolo de profilaxia com antimicrobianos
2,8%
Aprazamento das drogas 1,9%
Via de adminis tração 0,5%
Figura 2.- Percentual das intervenções farmacêuticas realizadas

93. CONCLUSÃO
A intervenção farmacêutica em parceria com a equipe
multiprofissional no que se refere a terapia
medicamentosa, são fundamentais para o sucesso dos
tratamentos instituídos ao paciente, refletindo cada vez
mais em tratamentos seguros e efetivos, inserindo o
farmacêutico clínico como um diferencial para a
assistência de alta qualidade.
93

94. SEGUIMENTO
FARMACOTERAPÊUTICO
94

95. Seguimento Farmacoterapêutico
É um componente da Atenção Farmacêutica e configura um
processo no qual o farmacêutico se responsabiliza pelas
necessidades do usuário relacionadas ao medicamento, por
meio da detecção, promoção e resolução de Problemas
Relacionados aos Medicamentos (PRM), de forma sistemática,
contínua e documentada, com o objetivo de alcançar
resultados definidos, buscando a melhoria da qualidade de
vida do usuário (OPAS/OMS, 2002 ).
 FASES PRINCIPAIS: Anamnese farmacêutica, Interpretação de
dados e Processo de orientação.
95

96. Introdução
 Principal atividade da atenção farmacêutica;
 É necessário que se estabeleça um método rigoroso de
trabalho, sistematizando as ações e padronizando
métodos de avaliação.
96

97. Definição
 Prática profissional na qual o farmacêutico se
responsabiliza pelas necessidades do paciente
relacionadas aos medicamentos;
 Realiza-se através da detecção, prevenção e resolução
de PRMs, com o objetivo de alcançar resultados
concretos de melhoria na qualidade de vida do
paciente.
97

98. Fases do Seguimento
Anamnese;
Interpretação de dados;
Orientação.
98

99. Anamnese
 Informações demográficas;
 Informações dietéticas;
 Hábitos sociais;
 Prescrição atual;
 Prescrições passadas;
 Medicamentos sem prescrição;
 Uso passado desses medicamentos;
 Alergias;
 Dados de adesão.
99

100. EVOLUÇÃO FARMACÊUTICA EM
PRONTUÁRIO
100

101. Evolução Farmacêutica em Prontuário
 Envolve a participação do farmacêutico clínico em todas as
questões relacionadas ao uso de medicamentos no hospital;
 Relaciona-se com a análise da prescrição médica, visita
multiprofissional e implantação de protocolos;
 Após a identificação do problema relacionado ao
medicamento, o farmacêutico contata o médico, realiza a
intervenção e, após registra a conduta no prontuário do
paciente.
101

102. GESTÃO DE RISCO EM UNIDADES
CRÍTICAS
102

103. Erros de Medicação
 Prescrição;
 Atenção a prescrição ;
 Unitarização ;
 Separação ;
 Dispensação ;
 Omissão ;
 Horário;
 Administração;
 Medicamento impróprio para uso .
103

104. Prescrição
 Escolha incorreta do medicamento (de acordo com a indicação,
contra-indicação, alergias conhecidas e outros fatores);
 Via de administração;
 Apresentação;
 Dose;
 Quantidade;
 Velocidade de infusão;
 Concentração;
104

105. 105
Prescrição
 Frequência;
 Ilegibilidade;
 Abreviações;
 Similaridade dos nomes;
 Instruções inadequadas de uso e ordens telefônicas que possam
induzir a erros.
 Equívocos na transcrição da prescrição médica manual para o
sistema de prescrição eletrônica.

106. Atenção à Prescrição
Falha na revisão da prescrição médica não
detectando problemas como
incompatibilidade, interação e dose.
106

107. Unitarização
Falha na identificação quando o medicamento é
unitarizado e reembalado.
107

108. Omissão
Não administração de uma dose prescrita ao
paciente.
108

109. Horário
Administração do medicamento fora do intervalo
de tempo pré-definido.
109

110. Administração
Administração em outras formas farmacêuticas
que não a prescrita;
Procedimento ou técnica inapropriados na
administração do medicamento;
Doses administradas pela via incorreta ou pela via
correta, mas no local errado.
110

111. Medicamento impróprio para uso
Medicamento formulado ou manipulado
incorretamente (diluição ou reconstituição
incorreta, misturas incompatíveis e
armazenamento inadequado);
Administração de um medicamento vencido ou
cuja integridade física ou química esteja
comprometida.
111

112. COMO EVITAR ERROS RELACIONADOS A
MEDICAMENTOS?
Prevenção
112

113. Medicamentos Envolvidos com Erros
113

114. Sons e grafias semelhantes
114
http://www.ismp.org/Tools/confuseddrugnames.pdf

115. Sistema Complexo que depende de
todos...
 CONHECIMENTO DO SISTEMA: Desde a aquisição até a
administração. Executar todas as rotinas e questionar o que não
faz parte da rotina.
 CONHECER OS ERROS: identificar as possibilidades de falha nos
processos da farmácia.
 APROVEITAR OS ERROS: Elaborar estratégias para que outros
erros não ocorram.
 NOTIFICAR OS ERROS: Estabelecer programas para a notificação
dos erros ou buscar conhecê-los envolvendo a equipe
multidisciplinar.
115

116. Estratégias...
 Protocolos gerenciados;
 Padronização de Processos;
 Rotinas estabelecidas;
 Comissão de Farmácia e Terapêutica.
116

117. Protocolos Gerenciados
OBJETIVO:
 Padronizar condutas;
 Padronizar custos;
 Reduzir infecção;
 Reduzir erros e eventos adversos.
117

118. Protocolos Gerenciados
 Diluição Padrão;
 Protocolos de abordagem:
- IAM;
- Heparinização;
- Sulfatação;
- Sedação.
118

119. Comissão de Farmácia e Terapêutica
Formular e implementar políticas institucionais
relacionadas com a seleção, prescrição e uso
racional de medicamentos, em um processo
dinâmico, participativo, multiprofissional para
assegurar terapêutica eficaz e segura e
consequente melhoria na qualidade da
assistência prestada à saúde.
119

120. Comissão de Farmácia e Terapêutica
 Racionalizar o uso de medicamentos;
 Adquirir produtos com qualidade comprovada;
• Valor terapêutico
• Resultados Clínicos / Eficiência
 Controlar os itens em estoque;
• Logística
• Distribuição
120

121. Comissão de Farmácia e Terapêutica
Favorecer o uso correto dos recursos
• Treinamento dos usuários
121

122. Atribuições da CFT
 Atualizar periodicamente a lista de medicamentos;
 Revisar periodicamente as normas de prescrição;
 Fixar critérios para a obtenção de medicamentos não-
selecionados;
 Validar protocolos de tratamento elaborados pelos
diferentes serviços;
122

123. Atribuições da CFT
 Estimular a promoção do uso racional de
medicamentos: boletins, cursos, fóruns de debates etc;
 Estar atento a alertas e informes dos Órgãos
regulamentadores nacionais ( ANVISA, VISA estadual) e
internacionais ( FDA, EMEA, WHO);
 Estabelecer rede de comunicação para os alertas
emitidos por estes órgãos.
123

124. Gerenciamento de materiais e
medicamentos
 Grande variedade de produtos;
 Se não há uma seleção, não há como determinar o que
deve ser programado e comprado;
 A redução do custo dos estoques da farmácia hospitalar
pode ser obtida através do adequado abastecimento
em produtos e serviços.
124

125. SEPSE
Por que o tema é tão relevante na terapia
intensiva?
125

126. Sepse
126

127. 127

128. 128

129. 129
Cardiovascular:
PA s < 90 ou PAM < 70
por pelo menos 1 hora, mesmo após
ressuscitação volêmica
Ou necessidade de drogas vasopressoras
para manter PAs=90 ou PAM=70
Respiratório:
Se foco infeccioso pulmonar.
PaO2/FiO2< 200.
PaO2/FiO2<250
Se foco infeccioso de outra
origem.
Renal:
Diurese < 0,5 ml/Kg/h por
pelo menos 1 hora mesmo
após ressuscitação
volêmica.
Metabólico:
pH 7,30 ou excesso de base
< - 5mEq com lactato plasmático
1,5 vezes o normal.Hematológico:
Plaquetas < 80.000mm3 ou
com queda de 50% ou + nas
últimas 72 horas ( 3 dias).
Identificação das Disfunções orgânicas

130. Aspectos Clínicos das Disfunções
Orgânicas
 Respiratória – Taquipnéia, Ortopnéia, Cianose, ventilação
mecânica.
 Renal – Oligúria, Anúria, diálise.
 Cardiovascular – Taquicardia, Hipotensão, Arritmias, uso de
inotrópicos.
 Hematológica – Sangramentos, Eventos trombóticos.
 Neurológica – Alteração de consciência.
130

131. Sepse
 The Surviving Sepsis Campaign: Results of an international guideline-based
performance improvement program targeting severe sepsis Crit Care Med. 2010
Feb;38(2):367-74 and Intensive Care Med. 2010 Feb;36(2):222-31. Epub 2010 Jan 13.
 R. Phillip Dellinger; Mitchell M. Levy; JeanM. Carlet; Julian Bion;Margaret M.
Parker;Roman Jaeschke; Konrad Reinhart;
 Derek C. Angus;Christian Brun-Buisson; Richard Beale; Thierry Calandra;J ean-Francois
Dhainaut; Herwig Gerlach
 Maurene Harvey; John J. Marini; John Marshall; Marco Ranieri; Graham Ramsay;
Jonathan Sevransky; B. Taylor Thompson
 Sean Townsend; Jeffrey S. Vender; J niceL. Zimmerman; Jean-Louis Vincent.
131
Intensive Care Med
DOI 10.1007/s00134-007-0934-2

132. 132

133. 133

134. 134

135. 135

136. Tempo é Célula!!!
IMPORTANTE:
 Diagnóstico e intervenção precoces.
 Treinar equipe para identificar e tratar.
 Reduzir tempo de chegada do paciente na UTI.
 Implementar/Adequar gama de terapias disponíveis.
 Avaliação constante da implementação – resposta do
pacientes às terapias implementadas.
136

137. 137

138. 138

139. Reposição Volêmica
 Fazer reposição volêmica agressiva e repetitiva na presença de
hipotensão;
 lactato elevado induzidos pelo quadro séptico. Recomendação
forte;
 Todo paciente com lactato aumentado acima de duas vezes o
valor normal;
 hipotenso deve receber imediatamente pelo menos 20m/k se
solução cristalóide;
 ou seu equivalente em colóides;
 Fundamentos;
 importante é ofertar na quantidade adequada e rapidamente.
139

140. Os pacientes com sepse grave e choque séptico podem apresentar volume
circulante insuficiente decorrente de vasodilatação (arterial e venosa), aumento
da permeabilidade capilar e/ou comprometimento da função cardíaca.
Os leitos teciduais mal perfundidos geram hipóxia tecidual, que é
frequentemente associada a níveis elevados de lactato sérico. Nível sérico de
lactato > 4 mmol/L(36 mg/dL) está correlacionado à gravidade da doença e ao
pior prognóstico, mesmo que a hipotensão não esteja presente. Dessa forma,
pacientes hipotensos ou que apresentam lactato acima de 4 mmol/L (36 mg/dL)
necessitam de fluido intravenoso (cristaloide ou colóide) para expandir seus
volumes circulantes e restaurar efetivamente a pressão de perfusão, até que se
resolvam o processo inflamatório sistêmico e as alterações dinâmicas da micro e
da macrocirculação.
140

141.  A precisão da infusão de fluidos não é facilmente determinada, de modo que
repetidas reposições devem ser administradas e reavaliadas.
 A ressuscitação volêmica inicial (primeiras 6 horas) deve ser diferenciada da
maior necessidade de administração de fluidos de manutenção (primeiros
dias), que ocorre também nesses pacientes.
 Na reposição inicial, grandes quantidades de fluido são administradas
rapidamente (“infusão livre”), em curtos intervalos de tempo, enquanto se
observa a resposta clínica.
 Não existem evidências de superioridade entre cristalóides ou colóides.
141

142. Coloides x Cristaloides
Pró Coloides
• Hemodiluição com
cristaloides (proteínas
plasmáticas, fatores da
coagulação, eritrócitos): risco
de maior sangramento.
• Maior persistência vascular
dos coloides seria o maior
benefício.
Pró Cristaloides
• Repõe volume intersticial,
junto com volemia;
• Na hiperpermeabilidade
capilar -comum no doente
crítico – coloides podem
passar para o interstício;
• Custo muito inferior ao das
soluções coloidais.
142
Polêmica há mais de meio século.
Consenso: Cristaloides requerem maior volume para ressuscitação e não têm reações
anafilactóides.

143. Infecção
Terapia
inapropriada
Falha na erradicação
bacteriana
Disseminação
Seleção de
resistência
Aumento da
resistência
Terapia
Apropriada
Maximizar o desfecho
Erradicação
bacteriana
Minimizar potencial de resistência
Terapia Antimicrobiana
143

144. Terapia Antimicrobiana
144
Antibióticos
Conceitos de PK/PD : propriedades e influências ,concentrações séricas e tissulares
-> desfecho clínico
Monitoramento terapêutico
Iniciar a terapia (conhecimento prévio/alvo etc) e ajustar diante das
intercorrências/ atenção para o tempo
Minimizar a resistência e melhorar o desfecho

145. Atenção às doses para Obesos
 Obesidade : problema mundial (WHO) / indices mais do que
dobraram desde 1980.
 Em 2008, no mínimo 1.4 bilhões adultos no mundo ->
sobrepeso e 500 milhões -> obesos.
World Health Organization. Obesity and overweight. Geneva,Switzerland: WHO; 2012.
 1/3 americanos – obesos e 1 em 17 : obesidade mórbida.
Flegal KM, Carroll MD, Ogden CL, Curtin LR. Prevalence and trends in obesity among US adults, 1999–2008. JAMA
2010;313:235–41.
 Neste ritmo em 2030 : 50% dos adultos (USA) e 40%(UK) serão
obesos
Wang YC, McPherson K, Marsh T, Gortmaker SL, Brown M. Health and economic burden of the projected obesity trends in
the USA and the UK. Lancet 2011;378:815–25.
145

146. CONSIDERAÇÕES SOBRE
ANTIBIOTICOTERAPIA NO PACIENTE
CRÍTICO
146

147. Fatores que afetam a farmacocinética no
paciente crítico
147
 Sepsis grave/choque séptico
 Hipoalbuminemia
 Derrame de serosas
 Queimaduras
 Leucemia
 TCE
 Carga de fluidos
 Uso de dialise peritonial/hemodialise
 Drogas vasoativas

148. Farmacocinética dos antimicrobianos
na sepse
 Sepsis grave / Choque séptico : dano capilar induzido
por mediadores inflamatórios produzidos pelo paciente
em resposta a toxinas bacterianas e etc.
Lee WL, Slutsky AS. Sepsis and endothelial permeability. N Engl J Med 2010; 363: 689-91.
Resultado…
Consequência : Reposição de volume / Drogas Vasoativas
Expansão dos fluidos extracelulares com aumento do VD (volume de
distribuição) das drogas.
148

149. Antibióticos hidrofílicos Antibióticos lipofílicos
Parâmetros PK Parâmetros PK
Baixo Vd Alto Vd
Clearance renal Clearance hepatico
Baixa penetração intracelular Boa penetração tecidual
Mudanças PK
paciente crítico
↑ Vd
↑ou↓ clearance
↓ penetração intersticial
↔Vd
↑ ou↓ clearance
↔ penetração intersticial
AMGs
Beta-lactâmicos
Carbapenêmicos
Glicopeptídeos
Colistina
Quinolonas
Macrolídeos
Tigeciclina
Clindamicina
Linezolida
149

150. Sepse
Dano capilar Clearance renal Cl renal
aumentado diminuído
< Cl para Abs
Cl renal
>LD Abs
hidrofílicos
>MD Abs
Cl renal
< MD Abs
Cl renal
150
Extravasamento
fluidos
> Vd Abs
hidrofílicos
Reposição
fluídos
> Cl para Abs
Cl renal

151. Volume de Distribuição e antibióticos
hidrofílicos
 Distribuídos exclusivamente no compartimento
extracelular;
 Expansão dos fluídos extracelulares : alta diluição dos
antimicrobianos;
 Relevante : decisão de dose de ataque.
151

152.  Pacientes com média Apache II de 21, a LD de Vancomicina para
atingir níveis terapêuticos na concentração de 15 - 20 mg/L foi de
25 ou 35 mg/kg
Roberts JA, Taccone FS, Udy AA, et al. Vancomycin dosing in critically ill patients: robust methods for improved
continuous infusion regimens. Antimicrob Agents Chemother 2011; 55: 2704-9.
 Pacientes com PAV tratados com teicoplanina : para se atingir
concentrações de no mínimo 10 mg/L nos primeiros 4 dias de
tratamento a dose de ataque foi de 12 mg/kg 12/12 hs por dois
dias.
Mimoz O, Rolland D, Adoun M, et al. Steady-state trough serum and epithelial lining fluid concentrations of
teicoplanin 12 mg/kg per day in patients with ventilator-associated pneumonia. Intensive Care Med 2006; 32:
775-9.
152

153. Volume de Distribuição e Antibióticos
Lipofílicos
 Não existe relevante aumento no Vd para agentes lipofílicos na
presença de sepse grave/choque séptico
 Vd e Cmax de Linezolida após dose de 600 mg em voluntários
saudáveis (51.47 ± 9.51 L;12.84 ± 2.57 mg/L) e pacientes com
sepsis grave (57.15 ± 17.8 L; 14.23 ± 3.45 mg/L) ou choque
séptico (60.37 ± 13.92 L;14.23 ± 4.13 mg/L)
Thallinger C, Buerger C, Plock N, et al. Effect of severity of sepsis on tissue concentrations of linezolid. J Antimicrob Chemother
2008; 61: 173-6.
 Acúmulo da droga intracelular (reservatório) : difusão passiva
compensatória para qualquer diluição intersticial.
153

154. Sepsis
Antibióticos hidrofílicos
AMGs
Beta-lactâmicos
Glicopetídeos
Lipopeptídeos
Equinocandinas
Perfil Farmacocinético alterado
Antibióticos lipofílicos
Quinolonas
Glicilciclinas
Macrolídeos
Oxazolidinonas
Anfotericina B
Perfil farmacocinético pouco
alterado
154

155. Hidrofílicos
Beta-lactâmicos
Glicopeptídeos
Aminoglicosídeos
Limitado Vd
Incapaz de passar
membrana celular
Eliminados via renal
Lipofílicos
Macrolídeos
Quinolonas
Linezolida
Tetraciclinas
Largo Vd
Livre difusão
membrana celular
Eliminação hepática
155

156. COMO EU FAÇO???
Farmácia Clínica Intervencionista
156

157. Obrigada!
danielafarma@uol.com.br
danielafarma.clinica@gmail.com
157

158. Qualidade em Saúde
Necessidade da implantação da Farmácia Clínica
158

159. Bases da Farmácia Clínica
FARMÁCIA CLÍNICA:
 É o ponto culminante das atividades de um profissional da
área hospitalar;
 Está sustentada nas bases da farmácia hospitalar, e que, sem
as ações assistenciais;
 desta, a farmácia clínica está fadada ao insucesso;
 No Brasil, é mais ou menos como as equipes
multiprofissionais, que todos intitulam de grupos, mas poucos
agem em grupo, com objetivos comuns e somatórios de
conhecimentos, deixando de lado suscetibilidades e melindres.
159

160. Objetivo da Farmácia Clínica em UTI
Otimizar a terapia medicamentosa, visando
efetividade, segurança e farmacoeconomia
na terapia instituída.
160

161. Como justificar nossa presença na UTI:
Impacto econômico e em qualidade
De acordo com Kane-Gill et al, 2006, em unidade de
terapia intensiva, o gasto com medicamento pode
contribuir com pelo menos 38% do total de gasto com
medicamentos de um hospital, dessa forma é
importante ter o farmacêutico atuando no
acompanhamento do consumo, na contribuição do
uso racional e na prevenção de eventos adversos
relacionados a medicamentos.
161

162. Atividades Desenvolvidas Atualmente
 Análise Técnica das Prescrições médicas;
 Avaliação das Interações Medicamentosas;
 Avaliação junto ao SND das Interações com nutrientes;
 Anamnese Farmacêutica;
 Acompanhamento dos resultados laboratoriais;
 Acompanhamento da utilização de Antimicrobianos e cálculo da DDD;
 Realização do seguimento farmacoterapêutico;
 Participação no Round Clínico;
 Reconciliação Medicamentosa;
 Acompanhamento dos protocolos instituídos;
 Acompanhamento das SNE;
 Evolução em prontuário;
 Orientação de alta hospitalar.
162

163. Objetivo Farmacêutico x Equipe
“Maximizar os benefícios da terapia
e minimizar custos”
163

164. Análise da Prescrição
 Dose: ajuste (idosos, hepatopatas, nefropatas);
Medicamentos injetáveis: diluente, volume de diluição e
tempo de infusão;
 Via de administração ( EV, IM, VO e SONDAS)
 Profilaxias;
 Tempo de tratamento.
164

165. Análise da Prescrição
 Farmacovigilância
• Reações adversas a medicamentos;
• Interações (droga x droga; droga x nutriente e
exame).
165

166. 166
Paciente: _________________
Passagem _______Leito_______
Prontuário ______________
Prescrição médica
Data ____/_____/_____
HORA PRESCRIÇÃO DOSE VIA FREQUENCIA HORÁRIOS
7:39 1.Dieta por SNE 1000ml VS em 24h
2.Vancomicina 2g EV 12/12h
SG5% 100ml EV agora e após 12/12h
3.Maxcef 1g EV agora e após 8/8h
4.Flagyl 500mg EV agora e após 8/8h
5. Clexane 40 mg SC 1X
6. Losec 40mg EV 1x
7. Insulin R 50UI/SF100mL conf. Protocolo
8. Morfina 2mg EV SN
9 Precedex 2ap EV em 24 h
Soro fisiológico 100mL
10. Dextro 4/4h
Tempo de Tratamento
Terapêutico?
Profilático?
Coleta de culturas e
Introdução antibiótico
assim que possível
Compatibilidade de
medicações
Febre?
Outro foco?
Efeito adverso: febre, rash, tremores, diarréia, convulsão, flebite.........
D1/D10
Função renal
Laxante?

167. Interações medicamentosas
Cruzamento dos medicamentos em software;
Análise de relevância;
Evolução em Prontuário.
167

168. Interações Droga-nutrientes
 Interações droga – nutriente: Análise de Relevância
• Gravidade;
• mecanismo de ação;
• conduta acordada com a equipe
multiprofissional.
168

169. Anamnese Farmacêutica
Entrevista com paciente e/ou responsável para
preenchimento de Formulário Próprio e posterior
seguimento farmacoterapêutico.
169

170. Medicamentos via sonda
 Indústria possui pouca informação
 Via não usual para os sólidos orais
 Problemas:
• Obstrução sonda
• Estabilidade dos medicamentos
• Interação drogas x dieta
170

171. Acompanhamento dos resultados
laboratoriais
Bioquímica – cálculo de cleareance para correção
de doses quando necessário.
Culturas- guiar terapia antimicrobiana.
171

172. Acompanhamento da utilização de
Antimicrobianos e cálculo da DDD
 Preenchimento de planilha de controle.
 Guiar terapia;
 Escalonar ou descalonar terapia;
 Garantir exatidão no período e dose adequada para
tratamento.
172

173. Realização do seguimento
farmacoterapêutico
Conhecer o paciente integralmente;
Estabelecer terapias individualizadas;
Iniciar a orientação de alta na internação.
173

174. Participação no Round Clínico
Discussão dos casos;
Realização de ajustes;
Farmacovigilância;
Inefetividade terapêutica.
174

175. Reconciliação Medicamentosa
175
Procedência
Lote
Validade
Armazenamento

176. Acompanhamento dos protocolos
instituídos
 Despertar diário;
 Antibioticoprofilaxia;
 Prevenção TVP;
 Prevenção úlcera de stress.
176

177. Evolução em prontuário
Garantia da informação para a equipe de saúde;
Segurança no estabelecimento de conduta.
177

178. De posse da informação, o que fazer?
 O que devo saber além da informação a respeito da interação
localizada?
 Como fazer a abordagem à equipe?
178

179. Educação Continuada
 Prestar informação relacionada ao objetivo comum:
“O paciente”
 Como contribuir?
• Elaboração de listas para compatibilidade diluição e tempo
de infusão de antimicrobianos;
• Farmacocinética clínica;
• Criação de alertas terapêuticos;
• Treinamento sobre reações adversas mais prevalentes.
179

180. Podemos concluir:
 Trabalhar com segurança nos traduz a certeza de assistência
completa;
 É o ciclo do medicamento que se manifesta em diversas áreas e a
qualidade e a segurança vem sendo requerida cada dia mais;
 Devemos ter a prudência da Atenção Farmacêutica na íntegra
para o nosso paciente, em todos os níveis de assistência.
180

181. Para refletir...
“No início, as pessoas se recusam a acreditar que
uma coisa nova e estranha possa ser feita;
em seguida, elas começam a desejar sua
realização e analisar se há algum empecilho à
implementação; então elas percebem que se pode
realmente fazer, e todo o mundo se pergunta.
PORQUE AQUILO NÃO FOI FEITO ANTES?”
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182. Referências
 www.sccm.org -Society of critical care medice
 www.ashp.org - American Society of Health-System pharmacist
 www.escpweb.org - Sociedade Européia
 www.cdc.gov
 www.globalrph.com - clinicians ultimate guide to drug therapy
 www.whocc.no - OMS
 www.medscape.com/pharmacist
 www.errorsmedicacio.org
 www.sti-hspe.com.br
 www.amib.org.br
 www.sepsisnet.org -ILAS
 Give your patient a fast hug (at least) once a day – Crit care med 2005 vol 33 nº6
 Surviving Sepsis Campaign Guidelines for management of severe sepsis and septic
shock.
 Mielle, Amaury Filho - Otimização no uso de antimicrobianos na era da
multirresistência / 2013.
 Araújo, RQ. Atuação da Farmácia Clínica na Sepse. In: Renata Andrea Pietro Pereira
Viana. (Org.). Sepse para Enfermeiros - As Horas de Ouro - Identificando e cuidando do
paciente séptico. 1 ed. São Paulo: Atheneu, 2008, v. 1, p. 63-72.
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