1. FICHA DE AVALIAÇÃO PEDIÁTRICA
Data:___/___/____
IDENTIFICAÇÃO
Nome:
Idade:
Sexo:
Data de Nascimento:
Naturalidade:
Estado: País:
Escolaridade:
Endereço:
Telefone:
Cuidador: Idade:
Sexo:
ANAMNESE
Queixa Principal:____________________________________________________
História:___________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
História Pregressa:
Gestação: ( )sem complicação ( ) Com complicação. Qual?___________________

2. Parto: ( )sem complicação
( ) Com complicação: ( ) Pré- natais ( )Perinatais ( )Pós- natais. Qual?
_____________________________________________________________
Acompanhamento Médico: ( )Sim ( ) Não. Qual?___________________________
Medicamentos: ( )Sim ( ) Não. Qual?____________________________________
Patologias Associadas: ( )Sim ( ) Não. Qual?______________________________
Exames complementares:_____________________________________________
__________________________________________________________________
Outras observações:_________________________________________________
__________________________________________________________________
História familiar:
História Social:( Fatores de risco)
EXAME FÍSICO
SINAIS VITAIS:
PA(mmHg) FR(ipm)
Temp ºC FC(bpm)
INSPEÇÃO ESTÁTCA:_______________________________________________
__________________________________________________________________
INSPEÇÃO DINÂMICA:_______________________________________________
__________________________________________________________________
ADM:_____________________________________________________________
__________________________________________________________________
TÔNUS:___________________________________________________________
__________________________________________________________________
FORÇA:___________________________________________________________
__________________________________________________________________
PALPAÇÃO:________________________________________________________
__________________________________________________________________
SENSIBILIDADE:____________________________________________________
__________________________________________________________________
EQUILÍBRIO:_______________________________________________________
__________________________________________________________________
CORDENAÇÃO:____________________________________________________
__________________________________________________________________
MARCHA: _________________________________________________________
__________________________________________________________________

3. AVALIAÇÃO DA FUNCIONALIDADE GLOBAL
ATIVIDADES DE VIDA DIÁRIA BÁSICAS
PARCIAL COMPLETA
BANHAR-SE
VESTIR-SE
USO DO BANHEIRO
TRANSFERIR-SE
CONTROLE ESFICTERIANO
ALIMENTAR-SE
FUNÇÃO INDEPENDÊNCIA DEPENDÊNCIA
ESCALA DE REFLEXOS TENDINOSOS
0 AUSENTE
1 HIPORREFLEXIA
2 NORMAL
3 HIPER- REFLEXIA LEVE
4 CLÔNUS ESGOTÁVEL( 3 A 4 REPETIÇÕES
5 CLÔNUS INESGOTÁVEL
ESCALA DE NÍVEIS DE APRENDIZAGEM PARA HABILIDADES MOTORAS
FUNCIONAIS( ISRAEL, 2000).
GRADUAÇÃO
5 TOTALMENTE ALCANÇADA
4 FAZ SEM AJUDA
3 COM AJUDA PARCIAL( 1 OU 2 APOIOS)
2 COM AJUDA TOTAL( MAIS DE 2 APOIOS)
1 NÃO FAZ
MOVIMENTO ESCALA
INICIAL FINAL
CLASSIFICAÇÃO
EXTENSÃO DA CERVICAL
ROLAR
APOIO DE MÃOS
EXTENSÃO DE CONTOVELO
COM APOIO DE MÃOS
EXTENSÃO DE TRONCO
DISSOCIAÇÃO DE CINTURA
SENTAR COM APOIOS DE
MÃOS E EXTENSÃO DO
COTOVELO
SENTADO PARA AJOELHADO
POSIÇÃO DE GATAS
ENGATINHAR
ALTERNADAMENTE
EQUILIBRIO MONOPODAL
INICIO DA MARCHA

4. DIAGNÓSTICO CINÉTICO-FUNCIONAL
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
OBJETIVOS DO TRATAMENTO
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
PLANO DE TRATAMENTO
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________