despre mediastin - RX

1. MEDIASTIN
Dr. Angelica R. Chiorean
Sef lucrari, Catedra de Radiologie, UMF “Iuliu Hatieganu”
TABLA DE MATERII (subcapitole)
I.Principalele tehnici radio- imagistice de explorare a mediastinului. Indicatii.
II.Notiuni de anatomie si semiologie radiologica specifice mediastinului
III.Patologia mediastinului anterior
IV.Patologia mediastinului mijlociu
V.Patologia mediastinului posterior
VI. Urgente mediastinale
VII.Intrebari recapitulative
VIII.Bibliografie obligatorie si facultativa
OBIECTIVE EDUCATIONALE
 Cunostinte de dobandit:
- Esential:
 Capacitatea de a identifica metoda radio-imagistica utilizata:
 radiografie/radioscopie/tomografie plana
 CT/IRM cu sau fara substanta de contrast
 tipul de fereastra CT (mediastinala, pulmonara, osoasa)
 secventa IRM utilizata (T1, T2)
 planul de sectiune (axial, coronal, sagital)
 ultrasonografie (mod bidimensional sau Doppler)
 Capacitatea de a identifica compartimentele mediastinale cu elementele
anatomice corespunzatoare
 Abilitatea de descrie re a imaginilor folosind terminologia adecvata
- Important:
 Cunoasterea indicatiilor metodelor radio-imagistice raportat la patologia
suspectata
 Cunoastera principalelor aspecte radio-imagistice din patologia
mediastinului:
 Mediastin anterior:
 Tiroida: gusa, carcinom
 Paratiroide: adenom, carcinom
 Timus: timom
 Tumori chistice homoplastice: chist pleuro-pericardic, chist
pericardic
 Tumori mediastinale heteroplastice  tumori germinale (chistul
dermoid, teratoamele)
 Mediastin mijlociu:
 Adenopatii inflamatorii si neoplazice (TBC, sarcoidoza, limfom)
1

2.  Tumori chistice homoplastice: chistul bronhogenic
 Anevrismul aortic (vezi capitolul cardio-vascular)
 Mediastin posterior:
 Tumori cu origine nervoasa: schwanom, neurofibrom, neuro- si
ganglioblastoame, paraganglioame (feocromocitom)
 Tumori osoase (materia anului IV de studiu)
 Diverticuli, tumori esofagiene, achalazia, hernii diafragmatice
(materia anului IV de studiu)
 Urgente:
 Pneumomediastinul
 Mediastinite, abces mediastinal
 Disectia de aorta (vezi capitolul cardio-vascular)
- Util
 Abilitatea de a corela aspectul radio-imagistic cu informatiile clinico-
biologice in functie de patologia suspectata
- Facultativ
 Cunoasterea unor particularitati radio-imagistice si/sau tehnice (ex. PET-CT,
secvente speciale IRM, medicina nucleara)
 Activitati recomandate:
- Participare activa la orele de stagiu: intrebari, imagini legate de cazuri intalnite in practica
personala, curenta
- Participarea pentru 2-3 ore intr- una sau doua garzi ale personalului universitar din Clinica
Radiologica
- Discutarea in echipa a unor cazuri oferite de asistentul de grupa sau seful de curs
- Elaborarea unei prezentari de caz (oral, referat) legata de patologia mediastinului
SCHEMA SUCCINTA A CAPITOLULUI
I. Tehnici radio-imagistice folosite in explorarea mediastinului. Indicatii.
1. Radiografia, radioscopia, tomografia plana
2. Computer tomografia (CT)
3. Rezonanta magnetica (IRM)
4. Ultrasonografia (US)
5. Altele: scintigrafia, PET-CT, angiografia
1. Examinarea radiologica conventionala:
Radiografia frontala in incidenta PA, respectiv cea de profil – incidenta LL (stanga sau
dreapta) are ca avantaj principal orientarea catre un diagnostic diferential viabil, in
functie de localizarea procesului patologic intr- unul din compartimentele mediastinale.
Radiografia sau radioscopia cu substanta de contrast o rala (pasta sau suspensie
baritata) este folosita in cazul suspiciunii clinice de afectiune esofagiana: diverticul,
achalazie, tumora, amprente extrinseci.
Tomografia plana este actual inlocuita de examinarea computer tomografica.
2

3. 2. Computer tomografia nativa si cu substanta de contrast intravenoasa este metoda
complementara cea mai utilizata in descrierea si precizarea extensiei proceselor
patologice mediastinale. Poate fi efectuata de prima intentie in cazul unor suspiciuni
clinice cu risc vital (exemplu: disectie de aorta, traumatism toracic major).
Avantaje principale: rapida, disponibila, fara contraindicatii absolute (in special cea
nativa), poate fi folosita si in scop interventional (biopsii, drenaje ghidate CT).
Informatii obtinute:
- Localizare
- Apartenenta
- Structura: solida, chistica, grasoasa, vasculara, mixta (inclusiv calcificari, hemoragii,
incluziuni aerice)
- Extindere, raporturi, semne de invazie loco-regionala (atentie la spatiul grasos
mediastinal), determinari secundare (inclusiv adenopatii) in cazul tumorilor maligne
- Stabilirea managementului ulterior: conservativ, chirurgical sau paleativ
Ferestre folosite: mediastinala, pulmonara si osoasa (achizitii in plan axial urmate de
reconstructii coronale si sagitale).
3. Examinarea prin rezonanta magnetica (IRM) este o metoda exploratorie de linie doi
sau trei. Se poate efectua si de prima intentie, in urgenta, in cazul traumatismelor
vertebro- medulare, fiind modalitatea ideala de evaluarea a canalului rahidian si maduvei
spinarii.
Avantaje: rezolutie spatiala si de contrast superioare  detalii structurale optime,
precizarea de finete a raporturilor cu organele si vasele adiacente, acuratete crescuta in
detectarea adenopatiilor mediastinale
Secvente folosite: standard (T1 si T2), complementare: T1 postcontrast cu sau fara
supresie de grasime, STIR, secvente GE, secvente vasculare, secvente ponderate in
difuzie
Limite: sensibilitate redusa pentru calcificari si afectari ale corticalei osoase (CT
superior).
Dezavantaje: durata mai lunga a examinarii, cost crescut, disponibilitate redusa, existenta
unor contraindicatii absolute de tipul pace-maker-ului cardiac sau protezelor
metalice non-compatibile cu rezonanta magnetica (ex: materiale feroase).
De retinut: Suspiciunea clinica si/sau radiologica de traumatism vertebro- medular sau
tumora neurogena mediastinala constituie indicatii importante pentru o examinare prin
rezonanta magnetica.
4. Ultrasonografia bidime nsionala si Doppler (in abord transtoracic si/sau
transesofagian) are indicatii limitate in cazul patologiei mediastinale. Dintre acestea de
retinut este patologia mediastinului antero-superior (gusa tiroidiana, carcinomul
tiroidian, timoamele), precum si unele din afectiunile legate de mediastinul mijlociu
(vasculare: de tipul anevrismelor sau disectiei de aorta; ganglionare – adenopatii).
Ecografia endoscopica esofagiana (transesofagiana):
- are un rol important in stadializarea cancerelor de la acest nivel, diferentiind stadiile
precoce (T1, 2) de cele avansate (T3, 4)
- pune in evidenta compresiuni extrinseci sau adenopatii
- utilizata (inclusiv in urgenta) in patologia cardio- vasculara
3

4. Avantaje le ecografiei: accesibilitate ridicata, repetabilitate, ideala pentru manopere
interventionale de tip bioptic sau pentru reperaje, respectiv montarea unor tuburi de dren.
Nota: Examinarea CT este indicata de cele mai multe ori in completare, fie datorita unor
rezultate incomplete legate de extensie (exemplu: gusa plonjanta in mediastin) sau
echivoce ale ultrasonografiei (vezi patologia vasculara).
5. Alte tehnici
Scintigrafia - indicatii: tesut tiroidian ectopic, tumori neuroendocrine (ex:
feocromocitom)
PET-CT – indicatii: recurente tumorale, adenopatii mediastinale metastatice
Angiografia, inlocuita frecvent de angio-CT sau angio-IRM, este apanajul radiologiei
vasculare interventionale.
II. Notiuni de anatomie si semiologie radiologica specifice mediastinului
1. Definitia mediastinului
2. Repere anatomice
a. Linii mediastinale
b. Compartimentele mediastinului
3. Semne radiologice
a. Cervico-toracic
b. Toraco-abdominal
c. Acoperirea si convergenta hilara
d. Diafragmul continuu
e. Semnul deplasarii unui organ sau linii mediastinale
f. Semnul panzei de corabie
g. Semnul pendulului
h. Semnul Phemister
1. Mediastinul – Compartiment central al cavitatii toracice, care contine cordul, marile trunchiuri
vasculare, esofagul, traheea, structuri nervoase, ductul toracic, timusul, limfonoduli.
2. Repere anatomice
a. Linii mediastinale:
- Paramediastinale: anterioara si posterioara
- Pe dreapta: paravertebrala dreapta, paraesofagiana, paravenoasa
- Pe stanga: paravertebrala stanga, para-aortica
b. Compartimentele mediastinului (Fig.1)
- Mediastinul anterior cu 3 etaje
 Superior (MAS): tiroidagusa, carcinoame; paratiroideleadenoame,
adenocarcinoame; timustimoame; trunchiuri arteriale si venoase
 Mijlociu (MAM): gusa plonjanta, timoame, aorta ascendenta, artera
pulmonara, tumori disembrioplazice (chist dermoid, epidermoid,
teratoame)
 Inferior (MAI): cord, pericard, pleura chist pleuro-pericardic
- Mediastinul mijlociu cu 3 etaje (superior- mms, mijlociu- mm, inferior- mmi)
4

5.  Limfonoduliadenopatii inflamatorii si tumorale (toate cele 3 etaje)
 Traheea si bronhiile principale (etajul mijlociu) chiste bronhogenice
- Mediastinul posterior cu 3 etaje: (superior-MPS, mijlociu-MPM, inferior-MPI)
 Esofag: diverticul Zenker (etaj superior), hernii hiatale, chist gastro-
esofagian, achalazie (etaj mijlociu/inferior), tumori (toate cele 3 etaje)
 Nervi, radacini nervoase, lanturi ganglionare paravertebrale (tumori cu
origine nervoasa - toate cele 3 etaje): schwanoame, neurofibroame,
ganglioblastoame
 Vertebre - tumori osoase (toate cele 3 etaje): hemangiom, granulom
eozinofil, condrosarcom, cordom, metastaze
Fig. 1: Radiografie de profil: incidenta LL stanga. Compartimentele
mediastinului. Repere principale: liniile paralele verticale: paratra heala
anterioara si posterioara; linii paralele orizontale: superioara-paraortica si
inferioara prin hilul pulmonar.
3. Semne radiologice:
a. Semnul cervico-toracic (descris de Felson)
- Orice masa care isi pierde delimitarea la nivelul marginii superioare a claviculelor se
gaseste in mediastinul anterior si are contiguitate cu structurile regiunii cervicale (Fig. 2a)
- Orice masa ale carei margini sunt clar vizibile deasupra liniilor claviculare este localizata
in mediastinul posterior (Fig. 2b)
5

6. Fig. 2a Fig. 2b
Fig. 2 Radiografii torace PA: a- masa mediastinala superioara ale carei margini se pierd
la nivelul liniilor claviculare superioare  localizare mai probabila in mediastinul
anterior. Diagnostic anatomo-patologic: Struma retrosternala. b- masa mediastinala
superioara ale carei margini sunt vizibile si deasupra liniilor claviculare superioare
localizare mai probabila in mediastinul posterior. Diagnostic anatomo-patologic: cordom
Nota: In cazul formatiunilor voluminoase (exemplu: gusa de mari dimensiuni) semnul isi
poate pierde aplicabilitatea confirmarea apartenentei prin CT
b. Semnul toraco-abdominal
- O masa mediastinala net marginita, ce se vede prin diafragm se afla complet in torace
- Orice masa care se extinde sub domul diafragmatic si ramane net delimitate se gaseste in
compartimentul posterior
- Orice masa a carei delimitare se pierde la domul diafragmatic este anterioara
c. Semnul acoperii si convergentei hilare
- Acoperirea hilara
 Deplasarea laterala a opacitatilor date de arterele pulmonare principale este secundara
unei pericardite sau cardiomegalii
 Mentinerea pozitiei acestor segmente arteriale in interiorul conturului unei opacitati
proiectata mediastinal mijlociu pe incidenta PA, sugereaza localizarea anterioara sau
posterioara
- Conve rgenta hilara
 Semn folosit in diferentierea dilatarii arterei pulmonare fata de o masa mediastinala
 Daca ramificatii ale arterei pulmonare converg spre o masa centrala  dilatare de artera
pulmonara
 Daca ramificatii ale arterei pulmonare converg spre cord masa mediastinala
d. Semnul diafragmului continuu
- Conturul diafragmatic nu este intrerupt de opacitatea cordului
6

7. - Semnificatie: pneumomediastin (Fig. 3)
Fig. 3: Semnul diafragmului continuu. Conturul diafragmatic se observa neintrerupt prin
opacitatea cordului. Pneumomediastin.
e. Semnul deplasarii unui organ sau linii mediastinale
- Exemplu: deplasarea laterala a traheei este frecvent secundara unor mase mediastinale
anterioare (gusa multinodulara)
f. Semnul panzei de corabie
- Dat de opacitatea timusului la copii (Fig. 4)
7

8. Fig. 4 : Radiografie torace AP, sugar : Semnul panzei de corabie
g. Semnul pendulului
- Opacitatea timica isi creste in mod fiziologic diametrul cranio-caudal (se alungeste) in
inspir si diametrul latero- lateral (se lateste) in expir
h. Semnul Phemister
- Opacitate cu nivel solid-solid, caracteristica chistelor dermoide (mediastinul antero-
mijlociu)
III. Patologia mediastinului anterior
1. Patologie tiroidiana – mase plonjante in mediastin
 Metoda imagistica de prima intentie: ultrasonografia
 Diagnostic diferential: gusa multinodulara – carcinom tiroidian
 Aspecte radio- imagistice:
Rx US
Gusa Opacitate mediastinala Tiroida:
multinodulara antero-superioara*: - asimetrica, de volum crescut
- lobulata, - ecostructura inomogena
- net delimitata - +/- noduli multiplii cu
- calcificari incluse: structura heterogena
rotunde, circulare - calcificari: imagini ecogene
- +/- dislocare traheala cu con de umbra
- degenerari chistice: imagini
*semnul cerv ico-toracic transonice
(Fig. 6a)
(Fig. 2a, Fig. 5)
8

9. Carcinom – - delimitare imprecisa - delimitare imprecisa
Semne de - tractiuni, aderente - contur invadant
alarma - calcificari amorfe - adenopatii laterocervicale
- opacitati pulmonare tumorale (Fig. 6b)
multiple, de 1-2cm,
imprecis
delimitatemetastaze
Fig. 5: Gusa multinodulara plonjata in me diastin: opacitate lobulata extinsa
din regiunea cervicala in mediastinul antero-superior (sageti albe), inomogena
secundara calcificarilor cu aspect circular (sageti negre)
Aspecte ultrasonografice (Fig. 6a, b):
Fig. 6a Fig. 6b
9

10. Fig. 6: US tiroidian (mod B) a- gusa: tiroida cu ecostructura heterogena; b-
carcinom tiroidian papilar: nodul cu ecostructura heterogena, contur neregulat.
Aspecte CT (Fig 7a, b):
Fig. 7a Fig. 7b
Fig. 7: CT torace, nativ, fe reastra mediastinala: a: sectiune axiala deasupra bifurcatiei traheale
– masa mediastinala superioara (G) cu densitate tisulara, net delimitata, cu macrocalcificari
incluse (sageata), care disloca lateral traheea (T). b: reconstructie in plan coronar (Ao-aorta). Dg
anatomopatologic: gusa plonjata in mediastin.
 De retinut indicatiile CT in patologia tiroidiana:
 Gusa plonjanta in mediastin – aprecierea exacta a extensiei si a
raporturilor cu organele si vasele adiacente
 Stadializarea cancerului tiroidian: invazie loco-regionala,
adenopatii, determinari secundare (pulmonare, osoase)
 rezonanta magnetica are o utilizare limitata, principalul avantaj fiind
acela al confirmarii complicatiilor hemoragice (hipersemnal T1). Din pacate are o
sensibilitate redusa pentru calcificari.
2. Paratiroidele
 Localizare fiziologica: posterior de lobii tiroidieni
 Pot migra in mediastin in perioada dezvoltarii fetale
 Tumorile paratiroidiene mediastinale au in general dimensiuni mici, fiind
neidentificabile pe filmele conventionale
 Computer tomografia, ultrasonografia (Fig 8a, b), rezonanta magnetica si nu in
ultimul rand scintigrafia sunt metodele folosite pentru detectia unor astfel de
tumori, in fata unui tablou clinic de hiperparatiroidism
10

11. Fig. 8a Fig. 8b
Fig. 8: US paratiroide in mod B (bidimensional) (a) si Doppler color (b): adenom
paratiroidian drept – nodul hipoecogen, net delimitat, hipervascularizat. TIR- tiroida, lob
drept. C-carotida.
3. Timusul
 Localizat anterior de aorta si de calea de iesire a ventriculului drept
 Imaginea radiologica specifica: opacitate omogena, ovalara, usor lobulata,
localizata in mediastinul anterior (etaj superior si mijlociu), cu aspect simetric
(caracteristica varstei copilariei).
 La nou-nascut exista o hiperplazie fiziologica si uneori opacitatea timica se
extinde pana la diafragm
 Caracterizat de involutie cu transformare adipoasa odata cu varsta
 Copil: densitate CT, respectiv semnal RM similar cu al muschilor adiacenti
 Adult: densitate CT de tip grasos (-100 UH), semnal RM de tip grasos (hiper T1,
hiper T2)
 Masele timice sunt reprezentate de:
 Timoame benigne si maligne
 Limfoame
 Carcinoide (secretante de ACTH sdr Cushing)
 Tumori germinale
 Chiste
 Timoamele – de retinut (Fig. 9a, b):
 Sunt tumori limfoepiteliale (10-40% maligne)
 Rare la copil
 Tablou clinic patognomonic: myastenia gravis
 Diagnosticul radio-imagistic se bazeaza pe identificarea unei mase
mediastinale, focale, asimetrice
11

12.  Rx: opacitate lobulata, omogena, net delimitate proiectata in mediastinul
antero-superior si/sau antero- mijlociu, mai frecvent pe dreapta. Poate
contine calcificari inelare.
 CT:
 reprezinta metoda de prima intentie pentru un adult cu tablou clinic
de miastenie, avand sensibilitatea cea mai mare in detectia
timoamelor.
 postcontrast intravenos  iodofilia intensa, in general omogena a
tumorii
 poate pune in evident semne de alarma pentru degenerarea
maligna, cum ar fi: invazia in spatiul adipos adiacent si
determinari secundare pleurale
Fig. 9a, b
Fig. 9: CT torace nativ (a) si cu substanta de contrast i.v. (b), sectiuni axiale in
fereastra mediastinala la nivelul aortei ascendente (Ao) si venei cave superioare (VCS):
formatiune tumorala mediastinala anterioara, focala, asimetrica (dezvoltata paramedian
stang), net delimitata, cu structura discret heterogena, cu priza evidenta de contrast. Dg
anatomopatologic: timom.
 IRM: ofera informatii similare cu cele computer tomografice
12

13. 4. Tumori germinale
a. Chistul dermoid (teratom chistic benign):
 Caracteristic adolescentilor, mai frecvent sexul feminin
 Tumora chistica heteroplastica, de mari dimensiuni, cu localizare in
mediastinul antero-mijlociu
 Semn radiologic patognomonic: semnul Phemister (opacitate cu nivel
solid-solid: tesut conjunctiv- tesut adipos)
 Structura heterogena, in care componenta adipoasa si calcificarile
periferice, parietale joaca un rol predominant (CT metoda optima de
diagnostic)
 Complicatii: infectia, hemoragia (evaluate ideal utilizand rezonanta
magnetica)
b. Teratoame maligne: seminom, teratocarcinom, carcinom embrionar,
coriocarcinom
 Caracteristice adultului tanar, mai frecvent sexul masculin
 Tumori cu dezvoltare rapida
 Paraclinic: cresteri ale alfa- fetoproteinei si gonadotropinei corionice
 CT: structura heterogena, cu arii de necroza si hemoragii; determinari
secundare (pulmonare – “lacher de ballons”, osoase, pleurale)
5. Chistul pleuro-pericardic (Fig. 10a, b, c)
 Tumora chistica homoplastica, cu localizare in mediastinul antero- inferior
 Rx: opacitate frecvent proiectata in unghiul cardio-frenic drept, net delimitata,
omogena, de intensitate hidrica
 De regula nu comunica cu spatiul pericardic
 Continutul este lichidian evidentiat ca atare CT (densitati lichidiene), RM
(hiposemnal T1, hipersemnal T2 pentru un continut pur lichidian; hipersemnal T1
pentru un continut bogat in proteine) sau US (imagine transonica incapsulata).
13

14. Fig. 10 a, b, c
Fig. 10: Chist pleuro-pericardic: a - Rx torace in incidenta PA; b- Rx torace profil stang:
opacitate omogena, net delimitata dezvoltata in MAIpe dreapta (sageti). c- CT nativ, sectiune
axiala, fereastra pulmonara: formatiune chistica (densitate lichidiana) vizibila la nivelul
unghiului cardio- frenic drept.
Exercitiu:
Mentionati care din semnele mediastinale descrise in subcapitolul 2 este evident pe radiografia
toracica in incidenta PA.
IV. Patologia mediastinului mijlociu
1. Adenopatii
Repere anatomice: statii ganglionare (Fig. 11)
 Statia 1: ganglionii localizati deasupra venei brahio-cefalice stangi
 Statiile 2R, 2L si 3P: ganglionii paratraheali superiori (din dreapta, stanga si
posterior de trahee)
 Statia 3A: ganglionii prevasculari (localizati anterior de trunchiurile arteriale
principale de la baza regiunii cervicale)
 Statiile 4L si 4R: ganglionii paratraheali inferiori (sub planul crosei aortice, de o
parte si de alta a traheei)
 Statia 5: ganglionii localizati in fereastra aorto-pulmonara
 Statia 6: ganglionii paraaortici
 Statia 7: ganglionii subcarinari
 Statia 8: ganglionii paraesofagieni
14

15.  Statia 9: ganglionii adiacenti ligamentelor pulmonare
 Statia 10: ganglionii hilari
 Statiile 11-14: ganglionii intrapulmonary
Fig. 11: Statii ganglionare toracice
!De retinut:
 Rx: opacitati cu contur policiclic localizate in mediastinul mijlociu
 Criteriul computer tomografic pentru adenopatie ax scurt >1cm
15

16.  IRM : poate diferentia adenopatiile mediastino-hilare de structurile vasculare
adiacente in situatiile cu rezultat CT echivoc
 Inflamatorii
 Tuberculoza:
 Adenopatii hilare mai frecvent unilaterale, in special pe dreapta
 Intreg ganglionul poate fi calcificat
 CT: necroza (hipodensitate) centrala – cazeum (dg diferential cu
adenopatiile metastatice)
Fig. 12a Fig. 12b
Fig. 12: Adenopatii tube rculoase: a-Rx toracic: opacitati mediastinale mijlocii cu
contur usor lobulat (sageti drepte); b- CT torace cu substanta de contrast, sectiune axiala,
fereastra mediastinala la nivelul bronsiilor principale: limfonoduli (Ggl) cu necroza
centrala si priza inelara de contrast, cu structura heterogena prin prezenta calcificarilor
(sageata incurbata).
 Sarcoidoza
 Adenopatie hilare si mediastinale simetrice
 Calcificari ganglionare in coaja de ou
 Fibroza pulmonara (ATENTIE: pe masura aparitiei modificarilor
pulmonare, adenopatiile involueaza)
 De regula exista si adenopatii subdiafragmatice
 Silicoza (Fig. 13a, b)
 Adenopatii hilare simetrice
 Calcificari in coaja de ou
 Modificari pulmonare caracteristice pneumoconiozelor
16

17. Fig. 13a Fig. 13b
Fig. 13: CT torace nativ, sectiuni axiale, fereastra mediastinala (a) si pulmonara (b):
a-limfonoduli (sageti) mediastinali vizibili in loja Bareti, respective fereastra aorto-
pulmonara, cu multiple calcificari in coaja de ou; b- modificari interstitiale pulmonare de
tip fibrotic. Diagnostic: Silicoza.
 Neoplazice
 Primare: limfoame, leucemii
 Limfoame Hodgkin : 85% au prezentare mediastinala sub forma
unei mase cu contururi convexe, lineare, cu aspect asimetric, cu
delimitare imprecisa spre parenchimul pulmonar (infiltrare
pulmonara sub forma unor “limbi de flacari”) (Fig. 14a)
 Limfoame non-Hodgkin: doar 20% au prezentare mediastinala,
sub forma unei mase policiclice, cu aspect simetric (infiltrare
pulmonara rara) (Fig. 14b)
 Caracteristic: aparitia calcificarilor ganglionare post chimio- si
radio-terapie
Fig.14a Fig.14b
Fig. 14 Adenopatii tumorale (sageti): a. Rx torace – Limfom Hodgkin. b. Tomografie
plana – Limfom Non-Hodgkin
17

18.  Secundare: metastaze de neoplasm bronho-pulmonar, mamar, tiroidian,
renal:
 Limfonoduli cu ax scurt frecvent mai mare de 1-2cm
 Localizari suspecte: spatiile perivasculare, fereastra aorto-
pulmonara, loja Bareti, spatiul paracardiac anterior, spatiul
retrocrural (posterior de pilierii diafragmatici)
 Structura- caracteristic necroza centrala, se pot calcifica post-
radioterapie
 Morfologie: pierderea hilului grasos si a formei ovalare, efractia
capsulara (contur neregulat, invadant)
 Priza de contrast: intensa, inelara
2. Chistul bronhogenic
 Tumora chistica homoplastica, dezvoltata din muguri bronsici aberanti,
comunicanti sau necomunicanti cu arborele bronsic
 Rx: opacitate omogena, ovalara sau cu aspect in paleta de tenis, localizata la
nivelul bifurcatiei traheale, net delimitata, de intensitate hidrica, care se
deformeaza cu respiratia
 CT: demonstreaza continutul paralichidian si relatia cu arborele bronsic
 IRM: formatiune chistica, in hipersemnal T1, caracteristic unui continut lichidian
bogat in proteine sau mucus
V. Patologia mediastinului posterior
1. Tumori cu origine nervoasa
2. Tumori osoase (material anului IV de studiu)
3. Patologie esofagiana si diafragmatica (material anului IV de studiu)
Tumori cu origine nervoasa
 Clasificare in functie de origine:
 Nervi periferici: neurofibroame, schwanoame, respectiv echivalentul lor
malign (neurosarcoame). Asocieri frecvente cu neurofibromatoze.
 Ganglioni simpatici paravertebrali: ganglioneurinoame,
ganglioneuroblastoame (cu cat varsta de aparitie e mai frageda, cu atat
formele tumorale sunt mai agresive)
 Celule neuroendocrine feocromocitoame mediastinale sau
paraganglioame toracice
 Rx:
 Opacitati proiectate in mediastinul posterior
 In general net delimitate, omogene
 Care nu se pot disocia de coloana
 Determina largirea gaurilor de conjugare
 Produc frecvent scalloping (amprentare) vertebral si/sau costal
 Formele maligne: mai imprecis delimitate, determina distructii osoase
18

19.  CT: evidentiere optima a efectelor pe structurile osoase si a calcificarilor (Fig. 15)
Fig. 15: CT torace cu s ubstanta de contrast, sectiune axiala, fereastra mediastinala :
formatiuni ovalare, net delimitate, omogene, paravertebrale (sageti). Dg: neurofibroame
(Neurofibromatoza tip I).
 IRM:
 Mase tumorale de forma fusiforma (cele cu origine ganglionara) sau
sferica (cele cu origine in nervi periferici)
 Hiposemnal T1, semnal variabil T2 (hiper-, izo- sau hiposemnal fata de
LCR)
 Priza de contrast semnificativa (in special feocromocitoamele), relativ
omogena
 Metoda cea mai indicata pentru confirmarea sau excluderea extensiei
in canalul rahidian (tumorile neurogene bisaculare – “dumb-bell tumors”
se pot extinde in canalul rahidian, avand un efect compresiv asupra
maduvei spinarii) (Fig. 16)
19

20. Fig. 16: IRM toracic, secventa ponderata T1, plan coronar: tumora neurogena bisaculara cu
extensie in canalul rahidian.
VI. Urgente mediastinale
1. Pneumomediastinul
 Definitie: acumulare aerica in tesutul conjunctiv mediastinal
 Cauze:
 Ruperea unor bule de emfizem pulmonare
 Extinderea mediastinala a unui pneumotorace
 Cancere esofagiene sau ORL perforate
 Iatrogene: bronhoscopie, IOT (intubatie oro-traheala)
 Traumatisme traheo-bronsice
 Semne radiologice:
 Incidenta PA:
 Semnul diafragmului continuu (Fig. 3)
 Contururi accentuate ale opacitatii mediastinale
 Cresterea radiotransparentei umbrei mediastinale comparative cu
radiografii anterioare
 Incidenta LL:
 Banda transparent retrosternala
 Transparent inelara in jurul opacitatii date de artera pulmonara
 CT: metoda optima de vizualizare a incluziunilor aerice libere, mediastinale
(-1000 UH), mai ales utilizand fereastra pulmonara
 Alte asocieri: pneumotorace, emfizem subcutanat
20

21. 2. Mediastinite. Abcesul mediastinal.
 Cauze:
 Perforatii esofagiene (iatrogene, tumorale, sindrom Boerhaave)
 Infectii ORL extinse in mediastin
 Rx:
 Largirea opacitatii mediastinale (cu precadere mediastinul superior)
 Delimitare imprecisa a umbrei mediastinale
 Nivel hidro-aeric abces mediastinal (Fig. 17)
Fig. 17
Fig. 16: Rx torace PA- Imagine mixta mediastinala cu aspect de nivel hidro-aeric
(sageti). Abces mediastinal.
 Revarsat pleural (frecvent pe stanga)
 Revarsat pericardic
 Atelectazie de lob inferior pulmonar
 Emfizem subcutanat
 CT:
 aspect infiltrat al spatiului grasos mediastinal, care isi creste densitatea
(aspect striat, edematiat)
 confirmarea abceselor (imagine mixta cu nivel hidro-aerica, iodofilie
intensa, periferica)
 incluziuni aerice care pot reprezenta si marca unei infectii cu anaerobi
3. Disectia de aorta (vezi capitolul cardio-vascular)
21

22. VII. Intre bari recapitulative.
Intrebari recapitulative cu unul sau mai multe raspunsuri corecte
1. Care din urmatoarele structuri nu face parte din mediastinul anterior:
a. nervul frenic
b. pericardul
c. pleura
d. lanturile ganglionare simpatice
e. nervul vag
2. Care din urmatoarele afirmatii sunt adevarate in legatura cu mediastinul
mijlociu:
a. Contine traheea si bronhiile principale
b. Contine aorta ascendenta
c. Contine artera pulmonara
d. Contine esofagul
e. Contine lanturile ganglionare simpatice
3. Timusul:
a. Poate ajunge pana la diafragm la nou nascut
b. Da o opacitate asemanatoare unei panze de corabie la adult
c. Are hipersemnal T1 si T2 in decada 5 de viata
d. Are densitate CT negativa la maturitate
e. Poate fi sediul unor limfoame
4. Limfoamele Hodgkin:
a. Au preponderent reprezentare mediastinala, prin mase lobulate,
simetrice
b. Dau frecvent infiltrare pulmonara sub forma unor limbi de flacari
c. Afectarea pulmonara este mai rara
d. Se caracterizeaza prin adenopatii hilare si mediastinale cu aspect
asimetric si contururi convexe, imprecise delimitate spre plamani
e. Au predominant o prezentare non- mediastinala
5. Aspectul IRM al unui chist pleuro-pericardic poate fi de formatiune cu
a. Hiposemnal T1
b. Hipersemnal T2
c. Hipersemnal T1
d. Hipodensitate
e. Hiperdensitate
6. Examinarea prin rezonanta magnetica este de prima intentie in
urmatoarele cazuri:
a. Traumatism vertebro-medular la gravida, trimestrul III de sarcina
22

23. b. Suspiciune clinica de tumora neurogena cu efect compresiv medular
c. Suspiciune clinica de disectie aortica
d. Pacient tetraplegic post-accident rutier, cu pace- maker cardiac
e. Suspiciune clinica de mediastinita
7. Examinarea CT este indicate cu precadere in fata:
a. Unei suspiciuni clinice de disectie de aorta
b. Unui traumatism toracic major
c. Unui nou-nascut dispneic
d. Unui pacient cu gusa si dispnee severa
e. Unui pacient cu adenopatii tumorale laterocervicale detectate ecografic
8. Care din urmatoarele afirmatii sunt false legate de ecografie si aplicatiile
sale in patologia mediastinului:
a. Are indicatii limitate in patologia mediastinala
b. Rezervata cu precadere manoperelor interventionale in scop bioptic
sau de reperaj
c. Poate fi folosita in detectarea cancerelor esofagiene incipiente
d. Este ideala si neechivoca pentru patologia vasculara mediastinala
e. Nu diferentiaza tipul structural al unei mase mediastinale
9. Semnul Phemister:
a. Este dat de nivelul lichid- lichid al unui chist mediastinal
b. Este caracteristic pentru o tumora homoplastica mediastinala
c. Este patognomonic pentru un chist dermoid
d. Este dat de un abces mediastinal
e. Este dat de nivelul hidro-aeric al unei imagini mediastinale
10. Semnul cervico-toracic:
a. Ajuta la localizarea unei opacitati in mediastinul mijlociu
b. Ajuta la localizarea unei opacitati in mediastinul posterior, daca
marginile acesteia se pierd la nivelul claviculelor
c. Ajuta la localizarea unei opacitati in mediastinul anterior daca conturul
acesteia se vede deasupra claviculelor
d. Ajuta la localizarea unei opacitati in mediastinul postero-superior daca
conturul acesteia este vizibil si deasupra claviculelor
e. Ajuta la localizarea unei opacitati pulmonare
11. Calcificarile ganglionare:
a. Sunt intotdeauna apanajul afectiunilor inflamatorii
b. Sunt intotdeauna apanajul determinarilor secundare
c. Pot aparea post-radioterapie
d. Au un aspect caracteristic in sarcoidoza si silicoza
e. Pot fi globale in tuberculoza
12. Semnele radio- imagistice de pneumomediastin nu includ:
23

24. a. Contur diafragmatic neintrerupt de opacitatea cordului
b. Semnul unghiului costo-diafragmatic adanc (deep sulcus sign)
c. Accentuarea conturului si radio-transparentei umbrei mediastinale
d. Banda transparenta retrosternala in incidenta PA
e. Imagini hipodense (-100 UH) vizibile in spatiul mediastinal, in
fereastra pulmonara
13. Urmatoarele tumori mediastinale contin tesuturi proprii mediastinului:
a. Chistul bronhogenic
b. Chistul pericardic
c. Chistul pleura-pericardic
d. Chistul dermoid
e. Teratoamele
14. Limfoamele non-Hodgkin:
a. au predominat prezentare mediastinala
b. se manifesta prin adenopatii hilare si mediastinale simetrice
c. infiltreaza mai rar plamanii si pleura
d. au predominant prezentare pulmonara
e. determina aparitia unor opacitati mediastinale cu contururi convexe
sau lineare, uneori imprecise delimitate inspre plamani, cu aspect
asimetric
15. Care din urmatoarele procese patologice au localizare predilecta in
mediastinul posterior:
a. diverticulul Zenker
b. chistul gastro-esofagian
c. feocromocitomul toracic
d. anevrismul aortei ascendente
e. neurofibroamele
Raspunsuri corecte:
1.a, d, e 6.a,b 11.c,d,e
2.a,b,c 7.a,b,d e 12.b,d,e
3.a,c,d,e 8.d,e 13.a,b,c
4.b,d 9.c 14.b, c
5.a,b,c 10.d 15.a,b,c,e
VIII. Bibliografie obligatorie si facultativa
Lecturi obligatorii:
1. Grainger and Allison’s. Diagnostic Radiology. 4th ed. London: Churchill Livingstone;
2001: 289-99, 353-77
24

25. 2. Radulescu
Lecturi facultative:
1. Joseph. K.T. Lee. Computed Body Tomography with MRI Correlation. 4 th
ed.Philadelphia: Lippincott Williams and Wilkins; 2005 (vol.1): 311-421
2. Nicholas C. Goustroviannis, Pablo R. Ros. Radiologic- Pathologic Correlations: From
Head to Toe: Understating the Manifestations of Disease. Berlin: Springer; 2005
3. Scott W. Atlas. Magnetic Resonance Imaging of the Brain and Spine. 4 th ed.
Philadelphia: Lippincott Williams and Wilkins; 2009: 1508-64
Adrese internet utile:
http://radiology.rsna.org/content/by/year
http://radiographics.rsna.org/
http://www.radiologyassistant.nl/en/
http://en.wikipedia.org/wiki/Mediastinum
25