VIH y pulmon

1. Compromiso Pulmonar en VIH
Dr. Daniel Agüero V.
Becado Medicina Interna
Abril 2014

2. Introducción
 Primeros informes publicados (SIDA)1981, cuando
cinco hombres homosexuales en Los Angeles fueron
diagnosticados con neumonía Pneumocystis carinii
 Pandemia sigue siendo uno de los más importantes
de la salud mundial problemas del siglo 21

3. Epidemiología
 Desde las primeras descripciones de VIH / SIDA, las vías
respiratorias ha sido el sitio más frecuentemente afectado
por la enfermedad; según autopsias 100% Pre TARV / 70%
era TARV
 70% VIH tienen una complicación pulmonar durante la
evolución de la enfermedad Infecciosa.
 Infecciones del tracto respiratorio inferior son 25 veces
más comunes
 Se estima que en el mundo hay alrededor de 35 millones
de casos de VIH/SIDA

4.  Chile Minsal 2011 27 mil personas diagnosticadas
con esta enfermedad, estimándose en más de 20 mil
aquellas que aún no saben que están infectadas.
 TARV la incidencia de infecciones oportunistas
disminuyeron y las personas infectadas por el VIH han
aumentado su esperanza de vida

6. Neumonia Bacteriana

7.  La incidencia anual en pacientes seropositivos oscila desde 5,5-29%.
 Países desarrolladospatógenos bacterianos
 Factores de Riesgo:
1.- Estado Inmunitario: Incidencia de neumonía:
 4.9%CD4 > 500
 8.7 CD4: 200 a 500
 17.9 CD4 < 200 células
2.- Tabaquismo: >3-5 veces.
3.- Uso de Drogas ev
4.- Edad
5.- Enfermedad Pulmonar Preexistente
6.- Desnutrición
7.- Uso de corticoides

8.  Con aparición TARV ha disminuido incidencia,
controversial en Pneumococo.
 Puede bajar transitoriamente el recuento de CD4 .
 Se asocia disminución permanente de la función
pulmonar y 2-5 veces aumento de la mortalidad a
largo plazo.

9. ETIOLOGÍA
 Streptococcus pneumoniae , Haemophilus influenzae
y Staphylococcus aureus son las bacterias más
frecuentemente aisladas.
 Legionella es poco común, pero ocurre
aproximadamente 40 veces más frecuente en los
pacientes con SIDA que en la población general.
 Otras infecciones poco comunes incluyen Nocardia ,
tos ferina y Rhodococcus

10.  Riesgo de enfermedad neumocócica invasiva es
mayor en los pacientes infectados VIH que la
población general.
 MRSA – CO, causar neumonía necrotizante
rápidamente progresiva (rara)
 Pseudomona en pacientes con SIDA se asocia con una
tasa de 33% mortalidad hospitalaria , menor tasa de
supervivencia al año, y recaída de la infección

12.  Clínica Similar a la de los pacientes no infectados
por el VIH.
 Inicio abrupto de fiebre, escalofríos , tos con
expectoración , disnea y dolor torácico pleurítico
asociada a leucocitosis, excepto en la
inmunosupresión avanzada.
 La bacteriemia se asocia frecuentemente con
neumonía, con tasas de hasta el 60% por S.
pneumoniae

13.  Imágenes:
 Radiología Compromiso opacidad segmentaria o lobar,
aunque infiltrados reticulonodulares difusas y lobulares
irregulares pueden verse
 Patrones:
 Rhodococcus equi Cavitación , a menudo en los lóbulos
superiores , imitando la tuberculosis
 Nocardia Consolidación lóbulo superior con cavitación
 TAC Definir la naturaleza del infiltrado , sobre todo en la
identificación difusa sutil o infiltrados " vidrio esmerilado " que
sugieran P. jirovecii
 82 % Rx Tx no se observa lesiones.

17.  Dg diferencial  Básicamente con P. Jirovecii, TBC.
 Clave Síntomas <7 días con infiltrado lobar
radiografía de tórax 94% E.

18. Tratamiento
 Empírico  presentación clínica, agentes patógenos
de origen comunitario más comunes.
 Enfoque para el tratamiento de la neumonía adquirida
en la comunidad es similar a la de los pacientes VIH-seronegativos.

19. Considerar
 Profilaxis con antibióticos P. Jirovecii
 Uso de Fluoroquinolonas, por riesgo de resistencia TBC.
 Hospitalización pacientes graves o inmunodepresión
severa con aislamiento respiratorio si se sospecha
Influenza o TBC
 Broncoscopia puede ser necesaria en aquellos pacientes
que no responden a la terapia empírica o en pacientes que
están en riesgo de P. jirovecii o tuberculosis.
 Ajustar Terapia cuando Cultivos esten presentes.

20. Prevención:
 Vacuna Antineumocócica.
 Profilaxis P. Jirovecci
 Disminuye Incidencia de N. Bacterianas.
 Profilaxis MACMacrólido
 Abandono H. Tabaquico

21. Pneumocystis jirovecii

22.  Hongo RNA Ribosómico
 Transmisión por vía aérea.
 75% seres humanos infectados 4a.
 Casi exclusivamente dentro de los Alvéolos.
 VIH Alteración Macrofagos Alveolares.
 VIH seropositivos/negativos Colonizados P.Jirovecii
en su T. respiratorio con o sin signos o síntomas de la
enfermedad

24.  Todavía una de las principales causas de infección oportunista en
personas infectadas por el VIH
 Incidencia de PCP ha disminuido por TARV 29,9% (1994-97); 3,9%
(2003-2007)
 Factores de riesgo :
- Inmunosupresión avanzada:
Recuento de CD4 inferior a 200 cls /Células CD4 <14 %
- Carga Viral
- Episodios previos
- Candidiasis oral
- Neumonía bacteriana recurrente
- Pérdida de peso involuntaria

25. Clínica:
 Fiebre (80-100%) , Tos ( 95%) y Disnea ( 95%) que
progresa durante días o semanas (3s)
 Otros síntomas incluyen fatiga , escalofríos, dolor de
pecho, y la pérdida de peso.
 5 al 10% pacientes son asintomáticos
 Desaturación de oxígeno puede ocurrir con el
ejercicio y es altamente sugestivo de un diagnóstico
de la PCP, asociado a LDH alta (90%), niveles elevados
en plasma de 1-3 - beta - D - glucano

26.  RxTx Infiltrados Intersticiales Difusos Bilaterales,
Alveolares
 TACAR Alta S y E .Vidrio Esmerilado (Si Rx no fuera
sugerente)

27.  Dg Definitivo: “Visualización de las formas quísticas o
tróficas en las secreciones respiratorias”
 Tinción de inmunofluorescencia utilizando
anticuerpos monoclonales marcados con fluoresceína
representa el "gold standard " para el diagnóstico de
PCP
 Esputo Inducción (S 50/90%- E 100%) LBA (S
90/100%) BTB
 Biopsia Se puede realizar pero se prefiere Empirico.

29. Tuberculosis

30.  Africa Alta incidencia de VIH. Sudáfrica tiene la
incidencia TBC 948 por cada 100.000 hbt y
prevalencia de VIH (adultos) 20%
 Riesgo de la tuberculosis aumenta después de la
seroconversión del VIH Doble al 1º año.
(agotamiento de las T helper )

31.  Presentaciones TBC:
 Reactivaciones Endogenas
 Progresion de infecciones recientes
 Reinfecciones exogenas

32. Clínica

33.  Tipicas:
 Sintomas Respiratorios y Sistémicos
 Rx: Infiltrados y Cavidades en L.Superiores
 ExtraP. Ocasionales
 BCK esputo (+)
 BCK Tisulares (-)
 Cultivos (+)
 PPD (+)
 BP Granuloma Tipico
 Buen Pronóstico

34.  Atipicas:
 Pueden Predominar Sintomas Sistémicos
 Rx: Infiltrados Basales y adenopatias Hiliares
 ExtraP. Frecuentes
 BCK esputo (-)
 BCK Tisular (+)
 Cultivos (+)
 PPD (-)
 Bp Granulomas Atípicos
 Mal Pronóstico

35. Tratamiento
 Se aplica misma pauta de Tratamiento.
 Con más seguimientos, más probabilidad de RAM
 Rifampicina citocromo P450 e interactuar con
TARV Rifabutina (más caro/Tóxico)
 Sindrome de reconstitución Inflamatoria Inmune
(IRIS) (45%)
 Uso de TARV concomitante a AntiTBC
 En caso de IRIS Terapia Corticoidal.

36. Prevención
 Quimioprofilaxis PPD > o igual a 5mm (o IGRA
Positivo)
 Isoniacida 5 mg/Kg peso( tope 300 mg) 9-12 meses.
 Controversias: PPD (-) o desconocido,
quimioprofilaxis Masiva VIH (+)

37. Otras Entidades:

38. Sarcoma de Kaposi
 Neoplasia más común en pacientes VIH +
 Causado por HHV-8
 Principalmente compromiso cutaneo visceral es
visto en formas avanzadas
 Tos, disnea, fiebre, obstruccion vía aeres y hemoptisis
 Rx: Engrosamiento Bronquial, nódulos, derrame
pleural. Buscar lesiones Cutáneas (ausentes en 15%)
 Tratamiento TARV

42. Linfoma
 LNH de células B.
 Con TARV incidencia se ha mantenido
 Pulmón es uno de los sitios más común (enfermedad
extranodal)
 Ocurre en etapa Avanzada VIH y simula enfermedad
oportunista.
 Rx Consolidación Lobar, nódulos, masa y derrame
pleural (70% casos)
 Dg Citológico

45. Cáncer De Pulmón
 Incidencia en Aumento en VIH +
 Edad Más JovenPromedio 45 a
 Grado Leve a Moderada de Inmunosupresión
 Etapas III-IV 75-90% casos
 Adenocarcinoma es el tipo Histológico Más común
 Peor Pronóstico
 QMT-RDT Mayor toxicidad..

46. Infecciones por Hongos

48. Citomegalovirus
 Pacientes con Cd4<50 Severa Inmunosupresión
 Sintomas Extrapulmonares:
 Retinitis, Esofagitis, Encefalitis, etc
 Neumonitis por CMV es poco común en pacientes con SIDA
 Dg: Hallazgos de inclusiones tipicas intranucleares o
intracitoplasmáticos en el fluido de LBA o Biopsias
 Tratamiento con Ganciclovir o Foscamet Ev
 Pobre Pronóstico a largo plazo

51. Conclusiones
 Enfermedad pulmonar en pacientes VIH Desafío
clñinico
 TARV y profilaxis Quiebre en el curso del
compromiso pulmonar de la enfermedad.
 Aumento expectativa vida con TARV
 Nuevas asociaciones con infecciones “no relacionadas
al VIH” en la antigüedad.

52.  Rhodococcus equi Rossanna Camponovo C. y Patricia García C.
 Rev Chil Infect 2006; 23 (4): 359 Retrato Microbiológico Nocardia asteroides
 A Czech Researcher and Pneumocystis, Clin Infect Dis July 15, 2004 vol. 39 no. 2 270-271
 Sarcoma de Kaposi y VIH: Tratamiento antirretroviral y quimioterapia en 32 pacientes Martín Lasso B, Jorge Pérez G,
Luis Noriega R, Andrea Malebrán R1, Susana Espinoza V1, 2003
 Manifestaciones pulmonares en pacientes con sida Cristina Afione 1, Alejandra Della Sala 2, Laura Frank, 2008
 Criptococosis pulmonar en una paciente con SIDA Pulmonary cryptococcosis and AIDS Mirta Beatriz Peralta1 *, Amadeo
Javier Bava, 2009
 http://cytologystuff.com/es/study/section11ng.htm
 Approach to the HIV-infected patient with pulmonary, 2014 uptodate
 AIDS and other manifestation of HIV infections Pulmonary complications, elsevier 2003
 Pulmonary infections in HIV infected Patients: An update in the 21º Century , Benito, Moreno, Miro, 2011