lezioni corso "Disabilita' psichiatrica e Funzione visiva" Universita' di Pisa terza parte

1. Oculomozione e anomalie
della pupilla
Intrinseca e estrinseca

2. Anatomia e struttura dei muscoli extraoculari
cranici
1 Muscolo Retto Superiore e Elevatore della Palpebra; 2 Muscolo
Retto Inferiore; 3 Muscolo Retto Laterale; 4 Muscolo Obliquo
inferiore; 5 Muscolo Retto Mediale; 6 Muscolo Trocleare o Obliquo
Superiore.

3. I muscoli oculari
• Retto laterale
• Retto mediale
• Retto superiore

4. I muscoli oculari - 2
• Obliquo superiore
• Obliquo inferiore

5. Azioni principali dei MOE
• Retto laterale: abduce
• Retto mediale: adduce
• Retto superiore: eleva (in abduzione)
• Retto inferiore: deprime (in abduzione)
• Obliquo superiore: intorce. Inoltre abbassa (in adduzione)
• Obliquo inferiore: estorce. Inoltre eleva (in adduzione)

6. Esame della diplopia
• La diplopia è orizzontale o verticale?
– Orizzontale?
• Maggiore verso destra o verso sinistra
• Individuare l’immagine falsa
– Verticale?
• Maggiore verso destra o verso sinistra?
• Verso l’alto o verso il basso?
• Individuare l’immagine falsa

7. Nervo
oculomotore (III)

8. Nervo Trocleare (IV)

9. Nervo Abducente (VI)
Retto laterale
n. abducente

10. Patologie del III, IV e VI nervo
cranico
Tronco e nuclei:
tumori, infiammazioni, infarti. Spesso
esiste una emiplegia controlaterale.
Anteriormente al tronco:
tumori, aneurismi della basilare,
meningiti croniche della base.
Nel seno cavernoso e nella fessura
sfenoidale superiore:
tumori, aneurismi.
NB: in anziani, paralisi isolate dei
tronchi nervosi sono causate da
aterosclerosi e diabete.

11. Paralisi combinata dei muscoli oculomotori
Forme neurogene:
 cause analoghe a quelle che possono dare paralisi isolate;
 oftalmoplegia dolorosa (sindrome di Tolosa-Hunt).
Forme miogene:
 miopatia distiroidea;
 miopatie;
 miastenia gravis;
 malattie mitocondriali.

12. Paralisi del III nervo cranico
 Ptosi palpebrale (paralisi dell’elevatore);
 dilatazione della pupilla senza reazione alla luce o accomodazione;
 strabismo divergente, per paralisi del muscolo R. interno;
 difetto di rotazione dell’occhio verso l’interno, l’alto e il basso per
paralisi dei muscoli R. interno, superiore, inferiore e O. inferiore;
 diplopia orizzontale nella posizione primaria dello sguardo, che
diventa massima nello sguardo orizzontale verso il lato opposto (d.
eteronima);
 midriasi fissa omolaterale, per paralisi del parasimpatico pupillo-
costrittore.

13. Paralisi del
III nervo cranico

14. Paralisi del IV nervo cranico
1. Diplopia verticale massima nello sguardo verso il basso e
nella direzione opposta rispetto al muscolo paretico;
2. inclinazione compensatoria della testa verso il lato opposto
rispetto al muscolo paretico;
3. slivellamento degli occhi sul piano orizzontale con lieve
elevazione di quello affetto;
4. difetto di rotazione dell’occhio in basso e all’esterno.

15. Paralisi del
IV nervo cranico

16. Paralisi VI nervo cranico
1. Strabismo convergente, per paresi del R. esterno e
prevalenza del R. interno;
2. difetto di rotazione dell’occhio verso l’esterno sul piano
orizzontale;
3. diplopia orizzontale che diventa massima nello sguardo
diretto verso l’occhio paretico.

17. Paralisi del VI nervo cranico

18. Controllo dei MO
emisfero destro
• Lesione emisfero
destro = 00 deviati
verso destra
• Lesione del n. del VI
n.c. di sinistra = 00
deviati verso destra
• Lesione FLM = Paralisi
RM di destra nello
sguardo laterale verso
sinistra

19. OFTALMOPLEGIA INTERNUCLEARE
Deficit di forza o paralisi dei movimenti oculari
Lo sguardo orizzontale è coordinato dal fascicolo mediale longitudinale
del tronco encefalico.
Questa via lunga (che connette il nucleo del VI nervo di un lato con il
retto mediale del nucleo del III nervo controlaterale) permette la
coordinazione dell'abduzione di un occhio con l'adduzione di quello
controlaterale, producendo lo sguardo laterale in una direzione.
Questo fascicolo è inoltre composto da connessioni tra i nuclei
vestibolari e il nucleo del 3o nervo.

20. L'interruzione di queste fibre indebolisce la parte
adduttoria dello sguardo laterale (funzione del retto
mediale), ma risparmia la parte abducente (funzione del
retto laterale). Quando guarda verso il lato opposto al
retto mediale indebolito e al fascicolo longitudinale mediale
danneggiato, il paziente percepisce una dislocazione
orizzontale delle immagini; si associa frequentemente un
nistagmo dell'occhio ruotato e, talvolta, un nistagmo
verticale durante il tentativo di sguardo verso l'alto. La
funzione di convergenza del retto mediale è spesso
conservata
Una paralisi isolata del retto mediale indica
un'oftalmoplegia internucleare monolaterale.
Nell'anziano, l'oftalmoplegia internucleare è quasi
sempre causata da ictus ed è in genere
monolaterale. Nelle persone più giovani,
l'oftalmoplegia internucleare unilaterale o bilaterale
è frequentemente provocata dalla sclerosi multipla.

21. Sistema simpatico
Se leso determina la sindrome di
Horner:
– Miosi
– Ptosi
– Enoftalmo

22. SINDROME DI HORNER
Centrale (1° neurone): tumori cerebrali
e del midollo spinale, siringomielia
Pregangliare (2° neurone):
tumore di Pancoast,
lesioni del collo,
aneurismi aortici e carotidei
Postgangliare (3° neurone):
dissezione carotide int.,
otite media, patologia del seno
cavernoso, tumori del
nasofaringe, cefalea a grappolo

23. Sistema parasimpatico
• Controllo della
motilità pupillare
(risposta al riflesso
fotomotore)

24. Pupilla tonica di Adie
• Dissociazione per vicino
• Il test con la pilocarpina
all’0,125% mostra
ipersensibilità da
denervazione

25. Pupilla farmacologica
• Colliri contenenti
sostanze atropino-
simili
• Cerotti anti-
vertigine

26. Pupilla di Argyll-Robertson
• Pupilla piccola e
irregolare
• Dissociazione luce-
vicino
• Tipica della lue
terziaria