1. ГОУ ВПО «Красноярский государственный медицинский
университет им. проф. В.Ф. Войно-Ясенецкого»
Министерства здравоохранения и социального развития
Российской Федерации»
Кафедра поликлинической педиатрии и пропедевтики
детских болезней с курсом ПО
Болезни пищевода, желудка,
ДПК и диетотерапия
В.И. Фурцев
2011

2. План
 Патология гастродулденальной
зоны
Факторы способствующие
развитию гастродуоденальной
патологии
 Симптоматика поражения
гастродуоденальной зоны


3. Актуальность
 Диетотерапия – традиционно один из
важных методов лечения и
реабилитации больных с заболеваниями
пищевода, желудка и ДПК. При этом
эффект обеспечивается не только за
счёт щадящих принципов местного
механического, термического и
химического воздействия пищи на
функциональное состояние желудка. Но
и положительного влияния в целом на
весь организм путём изменения
различных видов обмена, нервной и
гуморальной регуляции.

4. Патологию
гастродуоденальной зоны
представляют две основные
группы:
1. Функциональная
(ФД, гастрит, гастродуоденит)
2. Органическая (эрозивный
гастрит, ЯБЖ и ЯБ ДПК).

5. ФАКТОРЫ, СПОСОБСТВУЮЩИЕ
РАЗВИТИЮ ГАСТРОДУОДЕНАЛЬНОЙ
ПАТОЛОГИИ
ГИПЕРСЕКРЕЦИЯ СОЛЯНОЙ КИСЛОТЫ
АЛИМЕНТАРНЫЕ ПОГРЕШНОСТИ
ВРЕДНЫЕ ПРИВЫЧКИ
ПРИЕМ ЛЕКАРСТВЕННЫХ ПРЕПАРАТОВ
НЕРВНО-ПСИХИЧЕСКИЕ ФАКТОРЫ
ИНФЕКЦИЯ HELICOBACTER PILORI
НАРУШЕНИЯ МОТОРИКИ ЖЕЛУДКА И
ДВЕНАДЦАТИПЕРСТНОЙ КИШКИ

6. Как правило при первом обращении
врач имеет дело с наличием у
больного синдрома диспепсии
(недифференцированная
диспепсия). Какова же тактика
врача ?

7. На современном этапе согласно
«Рабочему протоколу диагностики и
лечения функциональных заболеваний
органов пищеварения (2004, 2005гг.)
признано рациональным диагностику и
лечение при синдроме диспепсии
разделить на два этапа, что определяет и
тактику ведения больного.

8. На первом этапе опираясь на клинические
данные (в том числе исключая симптомы
«тревоги») и скрининговое обследование
(общий анализ крови, копрологическое
исследование, исследование кала на
скрытую кровь, ультрасонография) с
высокой степенью вероятностью
предполагается функциональный характер
гастродуоденальной патологии.

9. Симптомы тревоги при синдроме
диспепсии
-Дисфагия
-Рвота с кровью, мелена, гематохезия
-Лихорадка
-Немотивированное похудание
-Симптомы диспепсии впервые возникли в возрасте
-Анемия
-Лейкоцитоз
-Повышение СОЭ
Согласно научных данных присутствие в клинических
проявлениях даже 1 из симптомов тревоги в несколько раз
повышает вероятность диагностики у них органической
патологии.

10. Рекомендации при
лечении больных с
функциональной
диспепсией
(McQuaid,1998)

11. 1 положение (McQuaid,1998)
Определите причину, заставившую
больного обратиться за медицинской
помощью. Тщательно выясните
медицинский, семейный и социальный
анамнез больного. Это позволит выявить
наличие стрессов, которые вызвали
ухудшение самочувствия.

12. 2 положение (McQuaid,1998)
Выясните, не могли ли изменения
рациона питания или приема каких либо
лекарственных препаратов вызвать
появление у больного диспепсических
жалоб. Проведите коррекцию
неблагоприятных моментов. Убедите
пациента в необходимости отказа от
курения, употребления кофе, шоколада,
газированных напитков и т.д.

13. 3 положение (McQuaid,1998)
В беседе с пациентом
характеризуйте функциональную
диспепсию как реально
существующее заболевание.

14. 4 положение (McQuaid,1998)
. Обсудите с пациентом и членами его
семьи патофизиологические механизмы
имеющихся у них диспепсических
расстройств, включая изменение
гастроинтестинальной моторики,
повышенную висцеральную
чувствительность, нарушению нервной
регуляции двигательной функции
желудочно-кишечного тракта

15. 5 положение (McQuaid,1998)
 При обдумывании плана лечения
ставьте перед собой реальные
цели. Имейте в виду, что
большинство симптомов диспепсии
являются хроническими и
характеризуются волнообразным
рецидивирующим течением.

16. 6 положение (McQuaid,1998)
В случае рефрактерности
диспепсических симптомов не
забывайте о возможности их
психогенной природы и
обращайтесь за помощью к
психологу или психотерапевту.

17. Основные принципы при назначении
медикаментозного лечения
гастродуоденальной патологии
-Уменьшение кислотности и объема
желудочного сока;
-Протекция СОЖ от воздействия агрессивных
факторов;
-Улучшение реологических свойств СОЖ;
-Стимуляция моторики;
-Улучшение процессов регенерации и
репарации;
-Спазмолитическая и анальгетическая
терапия;
-Антиоксидантная терапия;
-Витаминотерапия;
Редко у детей: Заместительная терапия секреторной
недостаточности и стимуляция желудочной секреции.

18. Назначение лекарственных
препаратов с синдромом
диспепсии в значительной
мере определяются
вариантом его клинического
течения.

19. Особенности в подходах к лечению с
язвенноподобным вариантом
функциональной диспепсии.
1. Антациды
2. Антисекреторные препараты (Н2-блокаторы,
ингибиторы протонного насоса (лосек).
В качестве стартовой терапии у детей с СД
предпочтительнее использовать антациды
и мукоцитопротекторы.
Могут назначаться прокинетики при наличии
нарушений гастродуоденальной моторики.

20. Антацидные препараты:
альмагель, фосфолюгель, маалокс,
гастал и др.
Механизм действия: нейтрализуют
соляную кислоту, инактивирует пепсин,
адсорбирует желчные кислоты и
лизолицетин, стимулируют секрецию
бикарбонатов, оказывают
цитопротективное действие и
ощелачивание желудка.

21. Следует отметить высокую эффективность
антацидного препарата - маалокса, который
отличается практически полным отсутствием
побочного действия.
В последние годы рекомендованы для лечения
гастродуоденальных заболеваний антациды 3
поколения, такие как тополкан, гавискон, при
растворении которых в желудке образуется пенистая
антацидная взвесь, которая не только адсорбирует
соляную кислоту, но и, скапливаясь над слоем пищи и
жидкости и попадая в случае сочетания СД с изжогой,
оказывает лечебный эффект, предохраняя слизистую
пищевода от воздействия агрессивного желудочного
содержимого. Препарат назначают по 2 таб. Х 3 раза в
день ч/з 40 мин. после еды и на ночь. Ограничений в
возрасте нет.

22. Особенности в подходах к лечению с
дискинетическим вариантом ФД:
1.Назначение прокинетиков:
а)Метоклопрамид (побочное действие
возможно появление экстрапирамидальных
реакций, повышение пролактина с
последуюшим появлением галактореи);
б) мотилиум
в) эритромицин.

23. Более оптимальным в применении
препаратом этой группы является
мотилиум (домперидон). Препарат по
своей прокинетической эффективности не
превышает действие церукала, но лишен
побочного центрального действия, т.к. не
проникает через гематоэнцефалетический
барьер. Мотилиум назначают по 1
таблетке (10 мг) 3 раза в день .

24. В настоящее время рекомендован к
использованию новый препарат с
прокинетическим действием - ганатон,
который отличает двойной механизм
действия: восстановление
гастроинтестинального тонуса и улучшение
антродуоденальной координации. При его
использовании у больных не отмечено
экстрапирамидальных расстройств со
стороны ЦНС. Недостатком его применения
в педиатрической практике – это возрастное
ограничение - с 16 летнего возраста.
Назначается по 1 таб. (50мг) х 3 раза в сутки.

25. Спазмолитические препараты:
Назначаются при спастических болях в
эпигастрии.
Миотропный спазмолитик -мебеверин (дюспаталин)
применяется с 12-летнего возраста в дозе 200 мг х 2
раза.
Папаверин ( в зависимости от возраста по 0,005-0,06 х
2 раза).
Дротаверин – детям до 6 лет по 0,01-0,02г 1-2 раза в
сутки, детям 6-12 лет по 0,02г 1-2 раза в сутки

26. Цитопротекторы
Назначение препаратов направлено на
улучшение защитных свойств слизистой, что
наиболее актуально для детского возраста, так
как у них при патологии желудка в первую
очередь страдает слизистый барьер:
1.Мизопростол - синтетический аналог ПГ Е1,
назначается по 0,2 мг 4 раза в день. 2. Вентер.
Образует протективный барьер на поверхности
эрозий и язв. Назначают по 1г х 4р в день
между приемами пищи 3. Урсофальк
(нетоксичная урсодезоксихолиевая желчная
кислота,) 12-16г/сутки.
4. Смекта - при ее назначении выявлен
феномен «клиренса» -частичная элиминация
H.pylori со СОЖ.
Курсы лечения цитопротекторами 2- 3 недели.

27. Антиоксидантная терапия способствует
укреплению цитоплазматических мембран,
оказывает антидистрофическое действие.
В качестве антиоксидантной терапии детям с
гастродуоденальной патологией
целесообразно назначение комбинированных
витаминных препаратов (витамин С, А, Е).
Природными антиоксидантами являются
облепиха, морковь, черная смородина,
рябина, подорожник, орехи.

28. Значительной части больных с
гастродуоденальной патологией
патогенетически обосновано проведение
седативной терапии:
1. Легкие седативные препараты (валериана,
мята, пустырник и т.д.) – 1,5-2 месяца.
В зависимости от выраженности
невротических расстройств следует назначать
(консультация с псиневрологом)
транквилизаторы в возрастных дозировках,
курсом не более двух недель или
антидепрессанты (амитриптилин) при наличии
депрессивной симптоматики.

29. Важным моментом в лечении,
как функциональной, так и
органической
гастродуоденальной
патологии является
проведение эррадикационной
терапии инфекции Н.рylori.

30. Отсутствие эффекта в течение 2 – 4
недель от проводимых лечебных
мероприятий на первом этапе
рассматривается как «сигнал тревоги» и
врач должен переходить ко второму
этапу – пациенту требуется тщательное
гастроэнтерологическое обследование в
условиях консультативного центра или
специализированного стационара, с
целью исключения органического
заболевания: эрозивный гастрит,
эрозивный дуоденит, ЯБЖ и ЯБ ДПК.

31. В случае диагностики органической
патологии, назначаются
антисекреторные препараты. Это: Н2-
рецепторы гистамина и ингибиторы
протонной помпы. Однако следует
помнить, что у большинства препаратов
этих групп имеются возрастные
ограничения к назначению.
Помимо усиления антисекреторной
терапии, данной группе рекомендованы
в обязательном порядке диагностика и
эррадикация инфекции H. pylori.

32. Блокаторы Н2-рецепторов гистамина.
В настоящее время известны 5 классов Н2-
блокаторов гистамина:
1 поколение – циметидин; 2 поколение
ранитидин; 3 поколение – фамотидин; 4
поколение – низатидин и 5 поколение –
роксатидин. Наиболее широко в
педиатрической практике используются
препараты из группы ранитидина (ранисан,
зантак, ранитин) и фамотидина (квамател,
ульфамид, фамосан, гастросидин). Препараты
этой группы эффективно снижают базальную,
стимулированную и ночную секрецию
хлористоводородной кислоты в желудке, а
также ингибируют секрецию пепсинов.

33. При возможности выбора предпочтение -
фамотидину, который при своей
селективности и меньшей дозировки
действует более длительно и не оказывает
побочных эффектов, присущих ранитидину.
Фамотидин эффективнее циметидина в 40 раз,
и ранитидина в 8 раз, прием препарата в дозе
40 мг снижает секрецию на 94%-95%.
Фамотидин стимулирует защитные свойства
слизистой оболочки, за счет усиления
кровотока, продукции бикрбонатов, синтеза
простагландинов, усиления репарации
эпителия. Продолжительность действия 20 мг
фамотидина – 12 ч., 40 мг – 18ч.

34. Блокаторы протонной помпы:
В настоящее время считаются наиболее
сильными антисекреторными препаратами.
Практически лишены побочных эффектов,
т.к. в активной форме существует только в
париетальной клетке.
В настоящее время группа препаратов
ингибиторов протонной помпы
представлена 4 химическими
разновидностями: омепразол, пантопразол,
лансопрозол и рабепразол (париет).

35. Родоначальником ингибиторов протонной
помпы является омепразол, впервые
зарегестрированный как препарат ЛОСЕК
фирмой «Astra» (Швеция). Однократный прием
40 мг. омепразола полностью блокирует
образование HCl на 24 часа. Появилась новая
форма препрата Лосек – «Лосек-мапс».
Преимущество которого заключается в том,
что он не содержит аллергенов наполнителей
(лактозу и желатин). У детей младше 12
летнего возраста разрешен к применению из
препаратов данной группы препаратов лишь
Лосек.

36. Следует сказать, что несмотря на
расширение арсенала медикаментозных
препаратов, используемых в лечении
гастродуоденальной патологии, ситуация
последние годы не изменилась к
лучшему, о чем свидетельствует
повсеместный устойчивый рост ее
распространенности, в том числе
тяжелых форм среди населения.

37. Принципы питания больных при
заболеваниях пищевода,
желудка и ДПК
 Влияние пищи на желудочную
секрецию
 Влияние пищи на желудочную
моторику
 Принципы механического,
химического и термического
щажения

38. Основные диеты применяемые в
ЛПУ при заболеваниях
пищевода, желудка и ДПК
 А. Вариант диеты с механическим и
химическим щажением (диета1,2)
 Б. Основной вариант стандартной
диеты (1б)
 ГЭРБ

39. Консервативное лечение
изменение положения тела во время сна
(поднять головной конец кровати на 15 см.);
 воздержание от курения;
 воздержание от злоупотребления алкоголем;
 при необходимости снижение массы тела;
 отказ от приема медикаментов,
индуциирующих возникновение ГЭРБ;
 исключение нагрузок повышающих
внутрибрюшное давление, ношение корсетов,
бандажей и тугих поясов, поднятие тяжестей
взрослыми более 8-10 кг на обе руки; работ и
физических упражнений, связанных с
наклоном туловища вперед.

40. Рекомендации по изменению в
питании:
 исключить переедание, перекусывание в
ночное время;
 исключить лежать после еды;
 исключить продукты богатые жиром, напитки
содержащие кофеин, шоколад, мяту перечную
и перец (все они снижают тонус НПС);
 рекомендуется 3-4 разовое питание, рацион с
повышенным содержанием белка, так как
белковая пища повышает тонус НПС;
 последний прием пищи – не менее чем за 3
часа до сна, после приема 30-минутные
прогулки.

41. Литература
 Диетология. Руководство подж
ред.А.Ю.Бараноского. С-Пб. 2006
 Лечебное питание. Новейший
справочник.М.2002

42. Благодарю за внимание!