enfoque etiopatologico del diagnostico clasificacion y tratamiento del sindrome neuroleptico maligno en urgencias

1. SÍNDROME
NEUROLÉPTICO MALIGNO
( SNM)
manejo en el departamento de urgencias
Modulo Psiquiatría
David Enrique Montaña Manrique
Medico Residente medicina de urgencias
Universidad javeriana- hospital universitario san Ignacio

2. - Escenario clínico

3. - Escenario clínico
• hombre de 25 años, Dx reciente de
esquizofrenia, dado de alta 1 semana atras de la
unidad psiquiátrica.
• La madre afirma que ha estado actuando “diferente”
durante los últimos 2 días. “esta como sin sentido”,
caliente al tacto, y hoy ha estado duro y moviéndose
rígidamente como un “robot”.
• La revisión de los sistemas es negativa para
alucinaciones tras abandonar el hospital y también es
negativo para otros hallazgos, incluso para síntomas
infecciosos
Michael P. Wilson MD, PhD , Psychiatric Emergencies for Clinicians: Emergency
Department Management of Neuroleptic Malignant Syndrom, Journal of Emergency
Medicine, 2016-07-01, Volúmen 51, Número 1, Páginas 66-69.c

4. - Escenario clínico
• En la inspección el paciente, está sentado en
silencio con movimientos mínimos, marcada
diaforesis, y un temblor perceptible.
• En el examen físico
• SV: T 38,7 ° C, FC 125 l/min, TA 168/102 mm/Hg, FR
26 °min, y la SAT 98%.
• El paciente no responde el interrogatorio y parece
catatónico. Usted nota rigidez muscular
generalizada, pero sin signos neurológicos de
lateralización.
Psychiatric Emergencies for Clinicians: Emergency Department Management of
Neuroleptic Malignant Syndrom Michael P. Wilson MD, PhD Journal of Emergency Medicine, 2016-
07-01, Volúmen 51, Número 1, Páginas 66-69.

5. ¿Usted que cree que esta
pasando con este
paciente?

6. SÍNDROME NEUROLÉPTICO MALIGNO
Uso de
fármacos
Neurolépticos
Cambios en el
estado mental
rigidez
Fiebre
disautonomia
SNM

7. Que debo saber sobre el SNM
Epidemiologia
• Factores de Riesgo
• Mecanismos etiopatogenicos
Etiopatogenia
• Clínica “ que hallazgos claves conducen al diagnostico
• Laboratorio
• Criterios diagnósticos
• Que diagnostico diferenciales debo considerar
Diagnostico
• Como se debe estabilizar el paciente
• Tratamientos específicos
Tratamiento
Pronostico

8. Epidemiologia
• Un meta-análisis que analizo datos disponibles en la
literatura produjo una estimación global de 0,991 casos
x 1000 personas
Gurrera R.J., Simpson J.C., Tsuang M.T. Meta-analytic evidence of systematic bias in estimates of neuroleptic
malignant syndrome incidence. Compr. Psychiatry. 2007;48(2):205–211.
• Pope y cols documentaron la incidencia de SNM en un
hospital psiquiátrico en Belmont, EE.UU. En1985. De 483
tratados con antipsicóticos durante este año, 7 pacientes
(1,4 %) tenían diagnósticos de SNM
Pope H.G., Jr, Keck P.E., Jr, McElroy S.L. Frequency and presentation of neuroleptic malignant syndrome in a
large psychiatric hospital. Am. J. Psychiatry. 1986;143(10):1227–1233.

9. • En la misma institución en la que Pope y sus cols habían
realizado su análisis en 1991 Durante un período de 47
meses, la incidencia del SNM fue de 0,15%.
Keck P.E., Jr, Pope H.G., Jr, McElroy S.L. Declining frequency of neuroleptic malignant syndrome in a hospital
population. Am. J. Psychiatry. 1991;148(7):880–882.
• En la mayoría de los estudios los hombres superan a las
mujeres con una proporción de 2:1
Crespo Facorro B, Carbonell Masia C. Síndrome neuroléptico maligno: una revisión bibliográfica. Act Luso-
Esp de Neurol Psi-quiát y Ciencias Afines. 1995;23:273---8.
Epidemiologia

10. • La edad de los pacientes con SNM asociados con
antipsicóticos típicos fue 45,1 años y 47,2 para los
pacientes asociada con atípicos.
• De los afectados 88% por atípicos y 63% típicos eran
pacientes masculinos
• La mediana de la exposición antes de la aparición de
SNM para los atípicos fue de 23 días.
• la mediana de la exposición a un típico fue de 6 días.
• La tasa de mortalidad fue del 11% para SNM-atípicos
inducido y 12% para típica inducida
Epidemiologia
Tse, L., Barr, A. M., Scarapicchia, V., & Vila-Rodriguez, F. (2015). Neuroleptic Malignant Syndrome: A Review from
a Clinically Oriented Perspective. Current Neuropharmacology, 13(3), 395–406.

11. Tse, L., Barr, A. M., Scarapicchia, V., & Vila-Rodriguez, F. (2015). Neuroleptic Malignant Syndrome: A
Review from a Clinically Oriented Perspective. Current Neuropharmacology, 13(3), 395–406.
# de casos de SNM reportados en el sistema de farmacovigilancia canadiense
Epidemiologia

12. # de casos de SNM reportados en el sistema de farmacovigilancia canadiense
Tse, L., Barr, A. M., Scarapicchia, V., & Vila-Rodriguez, F. (2015). Neuroleptic Malignant Syndrome: A
Review from a Clinically Oriented Perspective. Current Neuropharmacology, 13(3), 395–406.
Epidemiologia

13. Factores de riesgo
Categoría Variable
Tratamiento farmacológico - Fases iniciales del tratamiento o
cambio de dosis
- Alta dosis de AP
- la administración parenteral (iv o im)
- Polifarmacia
- Tratamiento antipsicótico
- Otros compuestos: AD, MS, AP
Factores ambientales - La restricción física
- Deshidratación
- Alta temperatura
Demografía - Edad
- Multimorbilidades
Predisposición genética - SNM Anterior
- Antecedentes familiares de síndrome
catatónico
- Canalopatía muscular
iv, intravenosa; im, intramuscular; AD, antidepresivos; MS, estabilizadores del estado de ánimo; AP, antipsicóticos; AP, antiparkinsonianos
Tse, L., Barr, A. M., Scarapicchia, V., & Vila-Rodriguez, F. (2015). Neuroleptic Malignant Syndrome: A
Review from a Clinically Oriented Perspective. Current Neuropharmacology, 13(3), 395–406.

14. Medicamentos asociados
Michael P. Wilson MD, PhD , Psychiatric Emergencies for Clinicians: Emergency Department
Management of Neuroleptic Malignant Syndrom, Journal of Emergency Medicine, 2016-07-01,
Volúmen 51, Número 1, Páginas 66-69.c

15. Mecanismos etiopatogenicos
• HIPOTESIS DOPAMINERGICA
Transmisor adrenérgico más importante del SNC
• Actividad locomotora
• La afectividad
• La regulación neuroendocrina
Periférico
• Modulador de la función cardíaca y renal,
• Del tono vascular
• Motilidad gastrointestinal.
Cinco tipos de receptores dopaminérgicos
• la familia D1 (subtipos D1 y D5) estimulan la formación de AMPc.
• Familia D2 (D2, D3 y D4) inhiben la formación de AMPc
• bloqueo de receptores D2 postsinápticos es el mecanismo común a todas las
medicaciones que tienen potencial de generar el SNM
• Adicionalmente los agonistas dopaminérgicos son útiles en el tratamiento del SNM
Tse, L., Barr, AM, Scarapicchia, V., y Vila-Rodríguez, F. (2015). El síndrome neuroléptico maligno: una
revisión desde una perspectiva de orientación clínica. Neurofarmacología actual , 13 (3), 395-406.

16. Toxicidad en la fibra musculoesqueletica
- Entrada masiva de calcio en la fibra musculoesquelético es el
factor que conduce a una contracción sostenida, y por lo tanto la
rigidez y el aumento de la temperatura.
- Estudios in vitro muestran que los antipsicóticos típicos, son
capaces de movilizar el transporte de calcio en el retículo
sarcoplásmico
• Evidencia de similitudes clínicas entre snm e hipertermia
maligna
• La respuesta terapéutica a dantroleno en NMS
• Efectos de los medicamentos antipsicóticos en la regulación del
calcio en las fibras musculares esqueléticas.
• Respuestas similares a la exposición a halotano o cafeína
Mecanismos etiopatogenicos
Tse, L., Barr, AM, Scarapicchia, V., y Vila-Rodríguez, F. (2015). El síndrome neuroléptico maligno: una
revisión desde una perspectiva de orientación clínica. Neurofarmacología actual , 13 (3), 395-406.

17. Tse, L., Barr, AM, Scarapicchia, V., y Vila-Rodríguez, F. (2015). El síndrome neuroléptico maligno: una revisión
desde una perspectiva de orientación clínica. Neurofarmacología actual , 13 (3), 395-
406. http://doi.org/10.2174/1570159X13999150424113345

18. Diagnostico - Clínica
La alteración del estado mental
• Síntoma inicial 82% de los pacientes
• 5-10 días tras interrupción de neurolépticos
• Nivel de conciencia oscila desde la somnolencia al coma.
• Se manifesta como delirio
• signos de catatonia y mutismo pueden ser llamativos.
• La evolución a encefalopatía con estupor o coma es típica
Tse, L., Barr, AM, Scarapicchia, V., y Vila-Rodríguez, F. (2015). El síndrome neuroléptico maligno: una
revisión desde una perspectiva de orientación clínica. Neurofarmacología actual , 13 (3), 395-406.

19. Diagnostico - Clínica
• La rigidez muscular
• Desde un leve aumento en el tono a la rigidez
generalizada, simétrica del cuerpo
• Se describe como «en tubería de plomo»
• Temblor, opistótonos.
• Aumentos focales de tono muscular
• Blefarospasmo
• Crisis oculógiras
• Trismo.
• Nistagmo,
• Disfagia, disartria, o afonía
Tse, L., Barr, AM, Scarapicchia, V., y Vila-Rodríguez, F. (2015). El síndrome neuroléptico maligno: una
revisión desde una perspectiva de orientación clínica. Neurofarmacología actual , 13 (3), 395-406.

20. Diagnostico - Clinica
• Hipertermia.
• Es típica la temperatura por encima de los 38 °C, pudiendo
alcanzar los 42 °C
• sin grandes fluctuaciones o picos diarios
• no acompañada de escalofríos
• pobre respuesta terapéutica a fármacos
• Inestabilidad autonómica.
• Es típica la taquicardia (88%),
• la hipertensión diastólica
• la taquipnea
• La diaforesis es muy llamativa por ser profusa.
Tse, L., Barr, AM, Scarapicchia, V., y Vila-Rodríguez, F. (2015). El síndrome neuroléptico maligno: una
revisión desde una perspectiva de orientación clínica. Neurofarmacología actual , 13 (3), 395-406.

21. Comparación de síndrome neuroléptico maligno inducido por antipsicóticos de primera y de segunda
generación Julian N. Trollor , Xiaohua Chen , Kate Chitty , Perminder S. Sachdev The British Journal of
Psychiatry Jul 2012, 201 (1) 52-56
Las características de NMS en los dos
grupos fueron muy similares,
las personas con 2G-NMS eran menos
propensos a presentar con rigidez o
signos extrapiramidales comparación con
aquellos con 1G-NMS.
La mortalidad fue considerablemente más
baja para aquellos con 2G-NMS (3,0%)
en comparación con 1G-NMS (16,3%)

22. Comparación de síndrome neuroléptico maligno inducido por antipsicóticos de primera y de segunda
generación Julian N. Trollor , Xiaohua Chen , Kate Chitty , Perminder S. Sachdev The British Journal of
Psychiatry Jul 2012, 201 (1) 52-56

23. Diagnostico - Laboratorio
Creatina Quinasa CK
valores superiores a 1.000 UI/l, pudiendo llegar a
100.000 UI/l o más.
- fundamentalmente secundario a la rigidez
- En fases iniciales los niveles pueden ser normales.
- El grado de elevación de la CK puede correlacionarse
con la severidad y el pronóstico.
- Los niveles de CK se normalizan con la resolución del
cuadro clínico.
Tse, L., Barr, AM, Scarapicchia, V., y Vila-Rodríguez, F. (2015). El síndrome neuroléptico maligno: una
revisión desde una perspectiva de orientación clínica. Neurofarmacología actual , 13 (3), 395-406.

24. Diagnostico - Laboratorio
Leucocitosis entre 10.000 y 40.000/mm3, pudiendo existir
desviación izquierda.
Mioglobinuria secundaria a rabdomiólisis.
Alteraciones bioquímicas como
• elevación de LDH, FA, transaminasas
• Descenso del hierro sérico ,hipocalcemia, hipomagnesemia,
• hipo- e hipernatremia, hiperpotasemia
• acidosis metabólica.
Tse, L., Barr, AM, Scarapicchia, V., y Vila-Rodríguez, F. (2015). El síndrome neuroléptico maligno: una
revisión desde una perspectiva de orientación clínica. Neurofarmacología actual , 13 (3), 395-406.

26. Criteros Diagnósticos - escalas
• Varios intentos se han hecho para estandarizar los criterios diagnósticos
• Se diferencian en la flexibilidad que ofrecen en el diagnóstico
• Levenson no incluyen la administración de antipsicóticos como criterio
• Lázaro Y Pope justificar la hipertermia como un síntoma distinto de NMS
• Todos los grupos indican descartar enfermedades con similares síntomas
• la mayoría de los grupos consideran rigidez muscular y la hipertermia como
síntomas cardinales para el diagnóstico diferencial.
• Presentaciones de SNM que no cumplen con los criterios del DSM, clasifican a
menudo como ‘SNM atípicos’.
Tse, L., Barr, AM, Scarapicchia, V., y Vila-Rodríguez, F. (2015). El síndrome neuroléptico maligno: una
revisión desde una perspectiva de orientación clínica. Neurofarmacología actual , 13 (3), 395-406.

27. Diagnósticos - escalas
Criterios de
Levenson
Criterios
mayores
• Fiebre
• Rigidez muscular
• Elevación de la
CPK
Criterios
menores
•Taquicardia
•Anormalidad en la
tensión arterial
•Taquipnea
•Alteración del nivel
consciencia
•Diaforesis
•Leucocitosis

28. Criterios de Pope et al. para el diagnóstico de síndrome neuroléptico maligno
Hipertermia
•Temperatura oral superior a los 37,5◦C
Síntomas extrapiramidales severos (al menos uno)
•Rigidez muscular en tubo de plomo - Signo de rueda dentada
•Sialorrea - Crisis oculogiras
•Opistótonos - Trismus
•Disfagia - Movimientos coreiformes o disquinéticos
• Marcha festinante - Postura de flexoextensión
Disfunción autonómica (al menos dos síntomas)
•Hipertensión arterial (aumento de al menos 20 mmHg de la presión diastólica sobre la basal
•Taquicardia (al menos 30 latidos/min sobre la frecuencia basal)
•Taquipnea
•Diaforesis profusa
•Incontinencia de esfínteres
Diagnósticos - escalas

29. Tabla 1 Criterios diagnósticos del síndrome neuroléptico maligno: consenso panel de expertos
Criterios diagnósticos Puntaje
Exposición a antagonistas de la dopamina o supresión de agonistas de la dopamina en la últimas 72 h 20
Hipertermia (temperatura > 38,0◦C en al menos 2 ocasiones, medición oral) 18
Rigidez 17
Alteración de la consciencia (nivel de consciencia fluctuante o disminuida) 13
Elevación de la creatinkinasa CK (al menos
4 veces el valor normal)
10
Labilidad del sistema nervioso simpático definida por al menos dos de los siguientes:
• Elevación de la presión arterial (sistólica o diastólica ≥ 25% de su valor basal)
• Fluctuación de la presión arterial (cambio diastólico ≥20 mmHg o cambio sistólico ≥25 mmHg en 24 h)
• Diaforesis
• Incontinencia urinaria
Hipermetabolismo definido como incremento de la frecuencia cardíaca (≥25% del valor basal) y aumento
de la frecuencia respiratoria (≥50% del valor basal)
10
5
Estudios negativos para causas infecciosas, tóxicas, metabólicas o neurológicas 7
Total 100
Fuente: Gurrera R, Caroff SN, Cohen A, Carroll BT, DeRoos F, Francis A, et al. An international consensus study of
neuroleptic malignant syndrome diagnostic criteria using the Delphi method. J Clin Psychiatry, 2011;72:1222-8.
Diagnósticos - escalas

30. CRITERIOS DSM V
• hipertermia (temperatura oral> 38.0 ° C en al menos 2 ocasiones)
• Rigidez
• Dos o mas de los siguientes
• CPK> 4 veces el límite superior
• Los cambios en el estado mental (delirio, alteración de la conciencia)
• activación autonómica, incluyendo:
• taquicardia (> 25% por encima de la LB),
• Diaforesis TA(sistólica o diastólica ≥25% por encima de la LB)
• fluctuación (modifica diastólica ≥20mmHg o ≥25mmHg cambio sistólica),
• incontinencia urinaria, palidez,
• taquipnea (> 50% por encima de la línea de base)
Diagnósticos - escalas

31. • La concordancia fue mejor entre
los criterios IEC con una
puntuación de corte de 74 y los
criterios DSM-IV-TR modificados
• Sensibilidad, 69,6%, especificidad
90,7%) para el diagnostico de
SNM

32. Diagnostico Dx diferenciales
Síndrome serotoninérgico:
• Causado por ISRS cuadro clínico similar al SNM,
aunque menos severo.
• A diferencia del SNM aparece temblor,
hiperreflexia, mioclonos y ataxia.
Hipertermia maligna:
• anestésicos halogenados y succinilcolina.
• El cuadro clínico es muy similar al SNM, aunque con
curso más fulminante.
Psychiatric Emergencies for Clinicians: Emergency Department Management of
Neuroleptic Malignant Syndrom Michael P. Wilson MD, PhD Journal of Emergency Medicine, 2016-
07-01, Volúmen 51, Número 1, Páginas 66-69.

33. Diagnostico Dx diferenciales
Catatonia maligna: puede ser indistinguible del SNM.
• pródromos caracterizados por alteraciones del
comportamiento en las semanas previas.
infecciones del sistema nervioso central
enfermedades sistémicas
distonía aguda
tirotoxicosis
fármacos (supresión de baclofeno intratecal
aumento de dosis de atropínicos
Intoxicación por cocaína y éxtasis
Psychiatric Emergencies for Clinicians: Emergency Department Management of
Neuroleptic Malignant Syndrom Michael P. Wilson MD, PhD Journal of Emergency Medicine, 2016-
07-01, Volúmen 51, Número 1, Páginas 66-69.

34. Diagnostico - Los casos atípicos
• Los casos atípicos
• asociadas con agentes menor potencia
• la rigidez puede ser más leve y quizás incluso ausente en
estas situaciones
• Si bien muchos consideran que la fiebre sea una
característica esencial del diagnóstico, se reportan casos en
los que está ausente
• Complicando este problema es el hecho de que la aparición
aislada de la disautonomía, hipertermia, rigidez
parkinsoniana, y creatina quinasa (CK) elevaciones todo
ocurre con la terapia antipsicótica.
• parece razonable considerar el diagnóstico cuando dos de la
tétrada de los síntomas están presentes en el entorno de un
agente agresor.

35. Diagnostico - Los casos atípicos

36. • Supresión del agente causal:
• es el tratamiento principal. También se recomienda
suprimir los fármacos coadyuvantes (litio,
anticolinérgicos, etc.).
• En los pacientes en los que el factor precipitante ha
sido la suspensión del tratamiento con
dopaminérgicos, es fundamental la reintroducción
del mismo.
Tratamiento - soporte
Bhanushali MJ, Tuite PJ. The evaluation and management of patients with neuroleptic malignant
syndrome. Neurol Clin. 2004;22(2):389-411.

37. Tratamiento - soporte
• Tratamiento de soporte hemodinámico:
• Normalización de la volemia aportando LEV.
• Tratamiento de la hipertermia con medios físicos y/o
antitérmicos.
• Control PA – diuréticos de ASA, anticalcicos
• Prevención de la enfermedad tromboembólica venosa
• Benzodiazepinas para el control de la agitación, si es
preciso.
• Disminuir riesgo broncoaspiracion
Bhanushali MJ, Tuite PJ. The evaluation and management of patients with neuroleptic malignant syndrome.
Neurol Clin. 2004;22(2):389-411.

38. Tratamientos Específicos
• La evidencia disponible que apoya el uso de diferentes
regímenes de tratamiento se basa en series de casos y la
opinión de expertos y el consenso
Bhanushali MJ, Tuite PJ. The evaluation and management of patients with neuroleptic malignant syndrome.
Neurol Clin. 2004;22(2):389-411.

39. Tratamientos Específicos
• La evidencia disponible que apoya el uso de diferentes
regímenes de tratamiento se basa en series de casos y la
opinión de expertos y el consenso
Bhanushali MJ, Tuite PJ. The evaluation and management of patients with neuroleptic malignant syndrome.
Neurol Clin. 2004;22(2):389-411.

40. Tratamientos Específicos
DANTROLENO:
• actúa como relajante muscular directo, Receptor rianodina, sin
efecto sobre el músculo cardíaco.
• Las dosis indicadas son de 0,25 a 2 mg/kg (i.v.) cada 6-12 h (dosis
máxima 10 mg/kg/día).
• Se presenta en ampollas que contienen 20 mg de dantroleno + 3 g
de manitol.
• Su efecto se observa a los pocos minutos de la administración.
• Precisa controles de la función hepática. Se recomienda mantener
durante 10 días, con retirada lenta.
Bhanushali MJ, Tuite PJ. The evaluation and management of patients with neuroleptic malignant syndrome.
Neurol Clin. 2004;22(2):389-411.

41. • Bromocriptina:
• agonista dopaminérgico que reduce la rigidez y la fiebre.
Suele ser bien tolerado.
• dosis recomendadas son de 2,5 mg cada 6 u 8 h por vía
oral (dosis máxima 40 mg/día).
• Se recomienda mantener unos 10 días, con reducción
progresiva.
Tratamientos Específicos
Bhanushali MJ, Tuite PJ. The evaluation and management of patients with neuroleptic malignant syndrome.
Neurol Clin. 2004;22(2):389-411.

42. TERAPIA ELECTROCONVULSIVA
- Eficacia en el tratamiento de la catatonía maligna y los
informes de parkinsonismo mejorando con TEC.
- No hay datos prospectivos, aleatorizados y controlados
que avalen su eficacia.
- Una revisión de los casos publicados encontró una tasa
de mortalidad más baja en los pacientes tratados con
TEC en comparación con los que recibieron atención de
apoyo sola (10,3 frente a 21 por ciento)
• Complicaciones cardiovasculares ocurrieron en 4 de 55
pacientes incluyendo dos pacientes con fibrilación
ventricular y paro cardíaco con lesión cerebral anóxica
permanente
Tratamientos Específicos
Tse, L., Barr, AM, Scarapicchia, V., y Vila-Rodríguez, F. (2015). El síndrome neuroléptico maligno: una
revisión desde una perspectiva de orientación clínica. Neurofarmacología actual , 13 (3), 395-406.

43. Pronostico
• La mayoría de los episodios se resuelven en dos semanas.
• Tiempos de recuperación medios notificados son 7 a 11 días
• Factores de riesgo para un curso prolongado son
• El uso de antipsicóticos de depósito
• La enfermedad cerebral estructural concomitante
- Recuperación sin secuelas neurológicas, excepto cuando hay
hipoxia severa o temperaturas excesivamente elevadas para una
larga duración.
- Una revisión sistemática de los casos publicados antes de 1989
reveló aumento de la mortalidad en pacientes con mioglobinuria e
insuficiencia renal en comparación con los controles (50 frente a
18,8 por ciento)
Tse, L., Barr, AM, Scarapicchia, V., y Vila-Rodríguez, F. (2015). El síndrome neuroléptico maligno: una
revisión desde una perspectiva de orientación clínica. Neurofarmacología actual , 13 (3), 395-406.

44. A J Porcel, Síndrome neuroléptico maligno Guía de atención rápida en clínicas médicas, 2014, Capítulo 82,
447-450

45. 1501 - 1505. Óleo sobre tabla de madera de roble, 48,5 x 34,5 cm.
La extracción de la piedra de la locura
El Bosco