El documento presenta tres casos de pacientes con hipotermia accidental. En el primer caso se describe a un paciente de 55 años encontrado inconsciente en su cama con temperatura baja. En el segundo caso una paciente psiquiátrica de 66 años fue encontrada "durmiendo en su jardín" con signos vitales alterados. El tercer caso es un paciente de 63 años con múltiples heridas de bala que luego de varias horas en el servicio presenta temperatura rectal baja. El documento proporciona detalles sobre causas, consecuencias, tratamiento y modificaciones

1. HIPOTERMIA ACCIDENTAL
EN EL SERVICIO DE
EMERGENCIA
2014

2. CASO 1
Paciente de 55 años con antecedentes de insuficiencia
renal crónica con fistula arteriovenosa funcionante
que no requirió aún diálisis, encontrado por familiar
en su habitación con la puerta de su dormitorio abierta
inconciente en su cama, ingresa al servicio de
emergencia en paro cardiorrespiratorio, se inició
reanimación, en monitor: asistolia: se realiza protocolo
de tratamiento y luego persiste en actividad eléctrica
sin pulso (bradiasistolia).
¿Qué sospechamos?

3. Caso 2
Paciente de 66 años con antecedentes de enfermedad
psiquiátrica en tratamiento , que fue encontrada
“durmiendo en su jardín”, derivada de otro centro para
evaluación por salud mental.
Ingresa con Glasgow 7/15 , afebril, FC 50 /min.
irregular, FR 12/ minuto.HTG 105 mg%
PA 90/60, no se registra saturación de oxígeno.
Examen físico , desnutrida, sin evidencia de trauma y
sin otros hallazgos significativos.
Se realiza un ECG: lo vemos y qué sospechamos?

4. Caso 2 (cont.)

5. CASO 3
Paciente de 63 años que ingreso por múltiples heridas de
arma de fuego, en torax y región para vertebral, en
shock requiriendo IOT, ARM, drenaje pleural, pasó a
quirófano donde se realiza sutura de pulmón, drenaje de
hemoneumotorax. El paciente es trasladado luego de
quirófano a tomografía y luego al servicio de emergencia
por falta de cama en UTI, es transfundido con varias
unidades de GR.
En la nueva evaluación luego de pasar de varias horas
desde el ingreso: temperatura rectal 31°C.

6. CAUSAS REVERSIBLES
EN TODOS LOS RITMOS DE PARO
LAS 5 “H”:
Hipovolemia
Hipoxia
Hidrogeniones (acidosis)
Hipokalemia / hiperkalemia
Hipotermia

7. CAUSAS REVERSIBLES
EN TODOS LOS RITMOS DE PARO
En 1999 una médica noruega de 29 años Anna
Elisabeth Johansson Bågenholm fue
satisfactoriamente resucitada luego de una
hipotermia accidental a 13,7°c (caida a agua
helada al esquiar) , luego de 9 horas de
reanimacion

8. ESTO NO NOS SIRVE PARA HIPOTERMIA

10. TERMOMETRO LIQUIDO DE ALCOHOL

11. HIPOTERMIA ACCIDENTAL
*Descenso de la temperatura corporal central
que ocurre en forma espontánea, no
intencionada, generalmente en ambiente frío,
asociado a un problema agudo y sin lesión
previa del hipotálamo.

12. HIPOTERMIA ACCIDENTAL
*Agente etiológico: el frío
*Su acción depende de :
*Intensidad
*Tiempo de exposición
*Condiciones ambientales

13. HIPOTERMIA ACCIDENTAL
*Cuadro poco frecuente en relación a otras entidades
*Subdiagnosticado y subtratado
*Requiere termómetros que midan temperatura
central
*Tratamiento “muy trabajoso”

14. HIPOTERMIA ACCIDENTAL
*La temperatura central se mantiene
estable entre 36,5-37,5 ºC
*Fuera de estos valores se activa la respuesta
termorreguladora

15. HIPOTERMIA ACCIDENTAL
*En reposo se genera calor por metabolismo celular
( visceras: higado y corazón )
y se pierde por piel y pulmones
por evaporación, radiación, conducción y convección.

16. HIPOTERMIA ACCIDENTAL
*En ejercicio el 90% del calor es producido en
tejido muscular y piel.
*El temblor aumenta la producción de calor en 2-5
veces y eleva la temperatura central 0,5ºC

17. HIPOTERMIA ACCIDENTAL
*El hipotalamo recibe información de receptores
térmicos centrales y periféricos. En respuesta estimula
la producción del calor a través del temblor e
incrementa la actividad de la tiroides, la glándulas
suprarrenales y las catecolaminas.
La vasoconstricción mediada por el sistema simpático
minimiza la pérdida de calor por reducción del flujo
sanguíneo periférico sumada a la que produce directa-
mente el frío.

19. HIPOTERMIA ACCIDENTAL
*En EEUU se dan 65 muertes y en Inglaterra 300 muertes por
hipotermia accidental por año. Los fallecidos son mayores de 60
años en el 85% de los casos.

20. HIPOTERMIA ACCIDENTAL
*Aunque se lo asocia típicamente a regiones del mundo
con inviernos severos, también está presente en inviernos
de zonas más templadas.
*Frecuentemente ocurren en los meses de invierno y en
pacientes internados.
*La mortalidad hospitalaria de los pacientes con hipotermia
moderada a severa es del 40%.

21. HIPOTERMIA ACCIDENTAL
*El 66% de los afectados de sexo masculino
*Se desconoce la cantidad de muertes donde la hipotermia es
secundaria o factor contribuyente
”Una persona no está muerta hasta que está caliente y
muerta”: el registro más bajo en adulto que sobrevivió fue
de (13,7 ºC) y en niño fue de (14,2ºC)

23. HIPOTERMIA ACCIDENTAL
*Disminución de la temperatura central por debajo
de 35ºC
*Diferente intensidad: / ACLS 2010:
Leve: 32-35ºC 34-36ºC
Moderada: 28-32ºC 30-34ºC
Grave o severa: <28ºC < 30ºC

24. HIPOTERMIA ACCIDENTAL
Consecuencias
Cardiovasculares:
Leve: aumenta la frecuencia cardíaca (FC) y el volumen
minuto
Moderada: disminuyen la FC, PA y el volumen minuto
Prolongación de los intervalos PR, QT,
prolongación del QRS, bradiarritmias,
onda de Osborn, fibrilación auricular.
Severa: Hipotensión arterial, fibrilación auricular, gran
susceptibilidad a FV, asistolia.

25. ONDA DE OSBORN

26. HIPOTERMIA ACCIDENTAL
Consecuencias
Respiratorias:
Leve: taquipnea, ,alcalosis respiratoria.
Moderada: bradipnea, acidosis respiratoria
hipercápnica, hipoxemia, broncorrea, disminución
del reflejo de la tos.
Severa: apnea, SDRA.

27. HIPOTERMIA ACCIDENTAL
Consecuencias
Neurológicas:
Leve: apatia, ataxia, amnesia, disartria.
Moderada: midriasis, disminución de reflejos
pupilares, estupor.
Severa: coma, arreflexia, disminución de reflejos
corneanos y oculocefálicos, falta de respuesta a
estímulos dolorosos.

28. HIPOTERMIA ACCIDENTAL
Consecuencias
Renal:
Leve: diuresis por frío.
Moderada: diuresis por frío, disminución del FG,
acidosis metabólica.
Severa: oliguria.

29. HIPOTERMIA ACCIDENTAL
Consecuencias
Metabolicas:
Leve: hiperglucemia.
Moderada: disminución de escalofrios.
Severa: hiperkalemia.

30. HIPOTERMIA ACCIDENTAL
Consecuencias
Otras:
Leve: temblor que no puede detenerse
voluntariamente.
Moderada: cese del temblor, piel azulada.
Severa: < 24 ºC “muerte aparente”.

31. HIPOTERMIA
Consecuencias
Depresión de las funciones corporales:
*Metabolismo basal
*Requerimiento de oxígeno
( un 6% por caída de cada 1º C)
*Flujo sanguíneo cerebral

32. HIPOTERMIA
SITUACIONES QUE FAVORECEN SU APARICION
Aumento de la pérdida de calor:
*Exposición al frío (aire – agua a menos de 20°C)
*Iatrogénica(exposición, soluciones frías)
*Fármacos-Drogas
*Toxinas
*Vasodilatación
*Dematológicas: eritrodermias, dermatitis, quemaduras

33. HIPOTERMIA
SITUACIONES QUE FAVORECEN SU APARICION
Disminución de la producción de calor:
*Edades extremas
*Hipoglucemia
*Desnutrición
*Hipotiroidismo
*Insuficiencia suprarrenal
*Déficit de tiamina
*Hipopituitarismo
*Trauma
*CAD
*CA alcohólica

34. HIPOTERMIA
SITUACIONES QUE FAVORECEN SU APARICION
Alteración de la termorregulación:
*DBT
*Trauma del SNC
*Neuropatías
*Lesión espinal
*Falla neurológica central
ACV
Hemorragia subaracnoidea
Parkinsonismo
Anorexia nerviosa
Esclerosis multiple
Disfunción hipotalámica
Drogas: ansioliticos, antidepresivos, antipsicoticos,
betabloqueantes

35. HIPOTERMIA
SITUACIONES QUE FAVORECEN SU APARICION
Otros:
*Sepsis
*Carcinomatosis
*Uremia
*Pancreatitis
*Insuficiencia vascular
*Trauma

36. HIPOTERMIA
Factores de riesgo:
*Alcohol etílico: el principal
*Desnutrición
*Edad > 65 años
*Enfermedad psiquiátrica
*Viven en la calle
*Hogares fríos
*Ropa inapropiada para el frío

37. HIPOTERMIA
Causas de muerte asociadas:
*Sepsis
*Caídas
*Ahogamiento
*Enfermedades cardiovasculares

38. HIPOTERMIA PREHOSPITALARIO
Trasladar el paciente a centro para
recalentamiento
No declararlo muerto en escena.!!

39. HIPOTERMIA EN EL SERVICIO DE EMERGENCIA
*Historia orientada
*Factores predisponentes a hipotermia , además de
la exposición
*Otros factores involucrados: trauma, hipoxia,
alcohol, intoxicación con drogas

40. HIPOTERMIA EN EL SERVICIO DE EMERGENCIA
*Signos vitales
*Estado mental
*Otros hallazgos del examen físico
*Estudios complementarios

41. HIPOTERMIA EN EL SERVICIO DE EMERGENCIA
*Signos vitales
Salvo la presencia de otros confundidores (toxinas,
infección) hay estabilidad hemodinámica relativa
hasta valores de hipotermia severa
Temperatura: debe ser central con termómetros
adecuados ( rectal, vesical, esofágico: ideal)

42. HIPOTERMIA EN EL SERVICIO DE EMERGENCIA
*Signos vitales
Frecuencia cardíaca: hay taquicardia seguida de
bradicardia en hipotermia severa
Presión arterial: elevada y luego desciende. Puede
descender con el recalentamiento
Frecuencia respiratoria: taquipnea, seguida de bradipnea
Saturación de O2 de pulso: dificultosa por
vasoconstriccón

43. HIPOTERMIA EN EL SERVICIO DE EMERGENCIA
*Estado mental
Depresión del estado mental con valores menores
de 31,7 ºC
Si hay alteración por arriba de esos valores
considerar: TEC, infección, toxinas, alteraciones
metabólicas

44. HIPOTERMIA EN EL SERVICIO DE EMERGENCIA
*Otros hallazgos del examen físico
Pupilas dilatadas en hipotermia moderada a
severa

45. HIPOTERMIA EN EL SERVICIO DE EMERGENCIA
*Estudios complementarios
GB: leucocitosis o leucopenia
Hto-Hb elevados por hemoconcentración
Ionograma cada 4 hs: Hipokalemia(hipotermia leve),
hiperkalemia(hipotermia severa), hipernatremia.
Hipo o hiperglucemia
Alteración de función renal

46. HIPOTERMIA EN EL SERVICIO DE EMERGENCIA
*Estudios complementarios
CPK(evaluar rabdomiolisis)
Hepatograma alterado
Coagulopatia (TP- Kptt-plaquetas)
EAB- Láctico
Alcoholemia
Screening toxicológico en orina
Cortisol, TSH

47. HIPOTERMIA EN EL SERVICIO DE EMERGENCIA
*Estudios complementarios
Rx de torax (aspiración, Síndrome de Distres
Respiratorio Agudo)
EcoFAST extendido
TAC de cerebro si luego de recalentamiento > 32ºC sigue
con estado mental alterado o sospecha de trauma
ECG

48. HIPOTERMIA EN EL SERVICIO DE EMERGENCIA

49. HIPOTERMIA EN EL SERVICIO DE EMERGENCIA

50. HIPOTERMIA
Con ritmo perfusivo:
Leve: recalentamiento pasivo
Moderado: recalentamiento activo externo y
recalentamiento pasivo
Severo: recalentamiento activo externo e interno ,
recalentamiento de sangre extracorpórea.

51. HIPOTERMIA
Con paro cardiorrespiratorio:
RCP básica y avanzada y recalentamiento activo
interno
Corregir agravantes
Controversias y falta de evidencia

52. HIPOTERMIA
Modificaciones en el CABD primario:
C -
A -
B -
D- se da 1ª descarga si FV o TV sin pulso, pero se sigue
cuando la Tº llega a 30-32ºC , incierto (ACLS 2010)

53. HIPOTERMIA
Modificaciones en el CABD secundario:
C-Solución fisiológica recalentada a 43ºC
A-IOT
B-O2 a 42-46ºC
D-Drogas vasopresoras mientras se realiza el
recalentamiento según normas estandar (ACLS 2010)

54. HIPOTERMIA
Después del restablecimiento de la circulación
llevar la temperatura corporal a 32-34 ºC y
mantenerla
Tratar la causa subyacente de la hipotermia

55. HIPOTERMIA
Considerar el fallecimiento del paciente cuando
recupere una temperatura cercana a la normal
(hipotermia paro) y no responde a la RCP.
No iniciar RCP en pacientes con hipotermia en el
lugar del evento:
Lesiones mortales evidentes, congelamiento del
cuerpo que impidan compresiones torácicas ,
obstrucción nasal y bucal por hielo.

56. HIPOTERMIA
Tratamiento inicial en terreno:
*Retirar ropa húmeda (cortarla, no sacarla)
*Cubrir a la víctima
*Se protege del viento y del suelo
*Traslado a centro para recalentamiento

57. HIPOTERMIA
Escala suiza de clasificación de hipotermia
prehospitalario:
Grado Estado T. central ºC
________________________________________________
I Clara conciencia con temblor 35-32
II Conciencia dañada sin temblor 32-28
III Inconciencia 28-24
IV Muerte aparente 24-15
V Muerte debida a hipotermia <9, <13,7
irreversible
________________________________________________

58. HIPOTERMIA
Recalentamiento:
*Recalentamiento externo pasivo
*Recalentamiento externo activo
*Recalentamiento interno activo
*Recalentamiento extracorpóreo

59. HIPOTERMIA
Intrahospitalario:
*A: Vía aérea: alteración del estado mental, broncorrea
Secuencia de intubación rápida
*B: Ventilación
Oxígeno recalentado
*C: Circulación
Evaluar pulsos centrales, contracciones cardíacas
por ecocardiograma
Dos vías periféricas con soluciones recalentadas,
corregir hipovolemia
Si via central: femoral, evitar las intracardíacas
Si vasopresores: dopamina

60. HIPOTERMIA
*Recalentamiento externo pasivo:
Minimizar pérdidas del calor producido por el propio cuerpo
Retirar ropa húmeda, cubrir al paciente con mantas y aislantes
( papel de aluminio)
Calentar la habitación a 28 ºC
De elección en hipotermias leves con escalofrios
La velocidad de recalentamiento es de 0,5-2 ºC /hora

61. HIPOTERMIA
*Recalentamiento externo activo:
Se aplica calor directo a la piel.
Se usan fuentes de calor radiante: mantas con resistencias,
bolsas de agua caliente de 40-45ºC, sistemas de aire caliente.
Primero el torax y luego los miembros.
La velocidad de recalentamiento es de 1-2,5 ºC /hora.
Indicado en hipotermia moderada a grave y en las leves que
no responden al recalentamiento externo pasivo

62. UNIDAD DE CALENTAMIENTO

63. UNIDAD DE CALENTAMIENTO

64. LAMINAS DE ALUMINIO
DESCARTABLES

65. HIPOTERMIA
*Recalentamiento interno activo:
Sueros con cristaloides calientes ( evitar Ringer
Lactato: el higado frío no metaboliza el
lactato)(40-42ºC) tasa de recalentamiento variable
(evitar sobrecarga de fluidos), evitar inicialmente vías
centrales.
Aire caliente a 42ºC: tasa de recalentamiento es de
0,5-1,2ºC/hora

66. CALENTAMIENTO DE FLUIDOS

67. HIPOTERMIA
*Recalentamiento extracorpóreo:
Diálisis : tasa de recalentamiento 2-3 ºC/hora
By pass cardiopulmonar : tasa de recalentamiento
7-10 ºC/hora

68. HIPOTERMIA
*Falta de respuesta al recalentamiento :
Infección: sepsis: ATB
Insuficiencia suprarrenal:
dexamentasona 4 mg EV o
hidrocortisona 100 mg EV
Hipotiroidismo:
levotiroxina 250 microg.EV

69. HIPOTERMIA
*Complicaciones del recalentamiento:
Recaída de la temperatura central
Hipotensión por recalentamiento
Hipoglucemia
Ileo
Atonia vesical
Diátesis hemorrágica
Rabdomiólisis
Alteración del EAB
FV
Cambios en los electrolitos
Hiperkalemia e hipofosfatemia

70. HIPOTERMIA
Otros tratamientos concurrentes :
*Hipoglucemia
*Déficit de tiamina
*Valorar intoxicación con alcohol y drogas
*Valorar infección subyacente: sepsis
*Valorar trauma oculto

71. HIPOTERMIA
Triada de la muerte en trauma: prevenir y tratar
Hipotermia Coagulopatía
Acidosis
Exponer para ver pero luego cubrir al paciente.
Utilizar soluciones recalentadas.