2. GENERALIDADES
Existen aproximadamente 130.000
hospitalizaciones por año en Estados Unidos,
predominantemente en la zona oeste y sociedades
industrializadas.
La prevalencia es similar en el hombre y en la
mujer; aumenta con la edad: aproximadamente
10% de los adultos jóvenes (40 años) presenta
diverticulitis contra 50%-70% de los adultos
mayores (80 años). El 80% de los pacientes con
diverticulitis tienen alrededor de 50 años.
La enfermedad afecta el sigmoide y colon
descendente en mas del 90% de los casos.
3. El termino “Diverticulitis” y “ Enfermedad
Diverticular” se usa para describir la presencia de
inflamación diverticular.
Suele ser una causa de hemorragia digestiva baja
aguda y es diagnosticada en el 23% de los casos.
Estudios epidemiológicos demostraron la
asociación entre diverticulitis y dieta baja en el
contenido de fibras y altas en carbohidratos.
Otros factores de riesgos son inactividad física,
constipación, obesidad, tabaco, y tratamiento con
AINES.
4. PATOGENIA
“Colon pseudodiverticular” consiste en una
evaginación de mucosa y submucosa. Las mismas
poseen zonas de debilidad que ante el aumento de la
presión intraluminal protuyen y son penetrados por los
vasos sanguíneos.
El pseudodiverticulo colonico tiene un cuello angosto
que puede ser fácilmente ocluido por materia fecal.
Esto produce un estasis del contenido y sobre
crecimiento bacteriano e isquemia tisular.
Entre las bacterias encontramos: anaerobios
(bacteroides, clostridium), aerobios gram negativos (E.
Coli) y gram positivos (streptococo).
5.
6.
7. COMPLICACIONES
Entre ellas encontramos: absceso, flemón, fistulas,
obstrucción intestinal, peritonitis.
La peritonitis generalizada resulta de la ruptura de un
absceso peridiverticular o por ruptura libre de un
divertículo no inflamado.
Solo 1%-2% de los pacientes que requieren evaluación
urgente tiene perforación libre.
Las consecuencias de la diverticulitis son mas severas
en pacientes inmunocomprometidos. Estos presentan
signos y síntomas atípicos. Además, es mas probable
que tengan perforaciones libres y menos probable que
respondan al tratamiento conservador; como también
mayor riesgo de complicaciones postoperatorias y
muerte que pacientes inmunocompetentes.
8. DIAGNOSTICO Y EVALUACION
Signos y síntomas
Dolor abdominal en FII
Constipación
Distensión o gases
Nauseas y vómitos
Fiebre
Leucocitosis
9.
10. ESTADIFICACIÓN
Para evaluar la severidad del cuadro se utilizan los
criterios de Hinchey´s, aunque este sistema de
clasificación no tiene en cuenta condiciones
coexistentes.
El riesgo de muerte es <5% en la mayoría de los
pacientes con un grado 1 o 2, aproximadamente 13%
para aquellos con grado 3 y 43% para los que tienen
un grado 4.
11.
12. IMAGEN Y ENDOSCOPIA
La tomografía es recomendado en la examinación
inicial de imagen. Posee alta sensibilidad (93-97%) y
especificidad aproximadamente 99% para el
diagnostico; además permita determinar la extensión
del proceso.
En casos ocasionales donde es dificultoso distinguir
entre diverticulitis y carcinoma se puede utilizar
contraste para limitar colon descendente y recto.
La presencia de divertículos, inflamación de grasa
pericolonica u otro tejidos, aumento del grosor de la
pared intestinal >4mm, o absceso peridiverticular es
fuertemente sugestivo de diverticulitis.
13. TC también revela otros procesos inflamatorios por dolor
abdominal bajo, como apendicitis, absceso tubo ovárico o
enfermedad de crohn.
La colonoscopia y sigmoideoscopia son evitados cuando
se sospecha de diverticulitis aguda por el riesgo de
perforación o otra exacerbación de la enfermedad en
proceso.
Algunos expertos sugieren, una vez finalizado el proceso
agudo, aproximadamente 6 semanas, realizar estos
estudios para descartar la presencia de otras
enfermedades como cáncer y enfermedad inflamatoria
intestinal.
14.
15.
16. TRATAMIENTO
A. En la mayoría de los pacientes (ej.: paciente
inmunocompetente quien tiene un severo ataque y
puede tolerar la vía oral) es razonable realizar una
terapia ambulante. En general dura entre 7-10 días
y se utiliza atb de amplio espectro cubriendo
microorganismos anaerobios. Ej.: ciprofloxacina y
metronidazol.
B. La hospitalización esta indicada en pacientes que no
toleran la vía oral o que tienen un dolor severo que
necesita de analgesia, si no responde a la terapia
ambulante o si tiene una complicación de la
diverticulitis.
17. Inicialmente el paciente no debería ingerir nada por boca.
Si hay evidencia de obstrucción o íleo se debe colocar una
sonda nasogastrica.
Administrar atb de amplio espectro por vía intravenosa.
Si no cede el dolor, la fiebre y leucocitosis entre 2-3 días o
si el examen físico revela nuevos signos o
empeoramiento, es apropiado repetir la tomografía
computada y/o intervención quirúrgica según requiera.
La intervención quirúrgica esta indicado cuando la
enfermedad no responde al manejo medico o hay
repetidos ataques; cuando hay abscesos o formación de
fistulas, obstrucción o perforación libre; o cuando hay
incertidumbre respecto al diagnostico.
18.
19. Drenaje Percutáneo
En pacientes con una complicación como la formación de
un absceso peridiverticular, la zona del absceso es
importante para determinar la necesidad de drenaje
percutáneo.
Algunos pacientes tienen un absceso pequeño (<4cm de
diámetro) sin peritonitis (Hinchey estadio 1). En ellos
puede realizarse un tratamiento conservador con reposo
intestinal y antibiótico de amplio espectro.
Para pacientes con absceso peridiverticular de >4cm de
diámetro (Hinchey estadio 2) se puede indicar drenaje
percutáneo guiado. Este procedimiento elimina o reduce
la zona del absceso, con disminución del dolor, resolución
de la leucocitosis usualmente en varios días.
20. …
El drenaje percutáneo es de mayor elección que la
cirugía de emergencia, aumentando la probabilidad de
éxito.
Pacientes con absceso cavitado de contenido purulento
tienden a responder pobremente y sugiere una
intervención quirúrgica temprana.
21. Intervención quirurgica
<10% de los pacientes con diverticulitis aguda requieren
inicialmente tratamiento quirúrgico.
Las indicaciones de cirugía de urgencia incluyen:
peritonitis generalizada, sepsis descontrolada, perforación
visceral, la presencia de un absceso inaccesible y la falta de
mejoría o deterioro con 3 días de manejo medico.
Para pacientes que requieran una operación de
emergencia, el estado físico y el grado de disfunción
orgánica preoperatoria y clínico son significativos
predictores del resultado de la cirugía.
Hipotensión preoperatoria, falla renal, DBT, malnutrición,
inmunosupresión, y ascitis se asocian con reducción de la
probabilidad de sobrevida.
22. Laparoscopia
La mayoría de las resecciones de colon han sido realizadas
con procedimientos abiertos en Estados Unidos porque el
procedimiento laparoscópico es técnicamente desafiante
debido a que pocos cirujanos fueron entrenados durante
la residencia para su desarrollo.
Estudios observacionales de las colectomias con
laparoscopias vs. Colectomia con cirugía sugieren que la
primera permite menor estadía hospitalaria, menor dolor
posoperatorio y reduce el riesgo total de complicaciones.
Muchos cirujanos sugieren resección laparoscópica en
pacientes con estadio 1 y 2, pero es poco aceptado para
estadio 3 y 4.