Este documento presenta 4 casos clínicos de pacientes que podrían estar en shock. Describe los signos vitales, antecedentes y hallazgos de cada paciente. También incluye definiciones de shock, clasificaciones de shock, fisiopatología, presentación clínica, detección precoz y reconocimiento rápido de la causa de shock.
2. CASO CLINICO 1CASO CLINICO 1
Paciente de 60 años con antecedentesPaciente de 60 años con antecedentes
de DBT,HTA, tratada con metformina,de DBT,HTA, tratada con metformina,
atenolol, que ingresa por vómitos yatenolol, que ingresa por vómitos y
alteración del estado de conciencia.alteración del estado de conciencia.
PAS 60/- FC 80/min, FR 28/min., Temp.PAS 60/- FC 80/min, FR 28/min., Temp.
Central 38ºC, Sat. 70%. Con O2 conCentral 38ºC, Sat. 70%. Con O2 con
reservorio. Livideces. Somnolienta.reservorio. Livideces. Somnolienta.
¿Está en shock?¿Está en shock?
3. CASO CLINICO 2CASO CLINICO 2
Paciente de 52 años que consulta porPaciente de 52 años que consulta por
deposiciones “negras”.deposiciones “negras”.
Lucido.PA 100/80 FC 120/min FRLucido.PA 100/80 FC 120/min FR
20/min20/min
Afebril, Sat 94% con aire ambientalAfebril, Sat 94% con aire ambiental
Hto 44%.Hto 44%.
¿Está en shock?¿Está en shock?
4. CASO CLINICO 3CASO CLINICO 3
Paciente de 60 años, antecedentes de HTAPaciente de 60 años, antecedentes de HTA
sin tratamiento y DBT con mal control, quesin tratamiento y DBT con mal control, que
consulta por tos productiva y fiebre.consulta por tos productiva y fiebre.
Lucido.PA 110/80 FC 115/min FR 28/minLucido.PA 110/80 FC 115/min FR 28/min
Febril, Sat 88% con aire ambiental.Febril, Sat 88% con aire ambiental.
Respiración soplante en campo medio yRespiración soplante en campo medio y
base derechabase derecha
Gb 13000/mm3.Lactico 6 mmol/l.Gb 13000/mm3.Lactico 6 mmol/l.
¿Está en shock?¿Está en shock?
5. CASO CLINICO 4CASO CLINICO 4
Paciente de 27 años, que ingresa porPaciente de 27 años, que ingresa por
politraumatismo .Motociclista encontrado enpolitraumatismo .Motociclista encontrado en
vía pública a 5 metros de su moto sin usovía pública a 5 metros de su moto sin uso
de casco. Ingresa con los siguientes datos:de casco. Ingresa con los siguientes datos:
PA 110/95 FC 120/min. Sudoroso.PA 110/95 FC 120/min. Sudoroso.
FR 24/min.Sat.96% al aire. Glasgow 13/15FR 24/min.Sat.96% al aire. Glasgow 13/15
(O3 V4 M6), excitado por momentos.(O3 V4 M6), excitado por momentos.
¿Esta en shock?¿Esta en shock?
6. SHOCK-DEFINICIONSHOCK-DEFINICION
*Entidad tiempo dependiente
*Los pacientes rápida y agresivamente
reanimados tienen mejor evolución
*La causa puede ser fácilmente evidente, en
otros casos la reanimación se realiza
mientras se investiga la etiología :
shock indiferenciado
7. SHOCK-DEFINICIONSHOCK-DEFINICION
Cuadro que amenaza la vida caracterizadoCuadro que amenaza la vida caracterizado
por unapor una inadecuadainadecuada liberación deliberación de
oxígeno y nutrientesoxígeno y nutrientes a los órganosa los órganos
vitales relativa a sus demandasvitales relativa a sus demandas
metabólicas.metabólicas.
La inadecuada liberación de O2 tipicamenteLa inadecuada liberación de O2 tipicamente
resulta de unaresulta de una hipoperfusión tisularhipoperfusión tisular ,,
pero en ocasiones , puede también serpero en ocasiones , puede también ser
causado por un incremento en la demandacausado por un incremento en la demanda
metabólicametabólica
9. SHOCKSHOCK
La detección y tratamientoLa detección y tratamiento
temprano deltemprano del ShockShock en elen el
Servicio de EmergenciaServicio de Emergencia
disminuye la mortalidad.disminuye la mortalidad.
Emergencia tiempo dependienteEmergencia tiempo dependiente
Mortalidad por shock: > 20%Mortalidad por shock: > 20%
10. SHOCKSHOCK
*Representa 1- 3% de todas las visitas al
departamento de emergencias
*Trauma es la primera causa de muerte en menores
de 45 años(mayoría por shock hemorrágico)
*En mayores de 55 años predomina el shock séptico
*La causa de muerte más frecuente por shock
cardiogénico es el IAM
*El shock anafiláctico causa 4 muertes por 10
millones de personas
11. SHOCKSHOCK
Clasificación::
*Hipovolémico (volumen circulatorio insuficiente)
*Cardiogénico (función cardíaca de bomba insuficiente)
*Distributivo (mala distribución del volumen circulante)
*Obstructivo (obstrucción extracardíaca a la circulación)
*Mixto
13. SHOCKSHOCK
Fisiopatología:
> consumo o < oferta de O2
> Extracción de O2
Falla de mecanismos de
Metabolismo anaerobio compensación
Disfunción celular
Disfunción multiorganica-Muerte
14.
15. TRANSPORTE DE OXIGENO E
INDICADORES
MACROCIRCULATORIOS
Disponibilidad de O2
Volumen cardíaco X Contenido arterial de O2
Volumen sistólico X frecuencia cardíaca Hb Satur.art. O2 PaO2
Precarga Contractilidad Postcarga
del VD
21. ESTADIOS DEL SHOCKESTADIOS DEL SHOCK
Estadio CaracterísticasEstadio Características
______________________________________________________________________________________
1 Asintomáticos .PA normal1 Asintomáticos .PA normal
Puede haber taquicardiaPuede haber taquicardia
______________________________________________________________________________________
2 Cae la PA, ortostatismo,2 Cae la PA, ortostatismo,
disminución de la perfusióndisminución de la perfusión
______________________________________________________________________________________
3 Fracaso de mecanismos3 Fracaso de mecanismos
compensadores, hipoperfusión orgánicacompensadores, hipoperfusión orgánica
22. ESTADIOS DEL SHOCKESTADIOS DEL SHOCK
Shock compensado, criptico u oculto:
hipoperfusión con presión arterial y
signos vitales normales!!
Shock descompensado o establecido:
hipoperfusión con hipotensión
arterial
23. ATLS G IG I G IIG II G IIIG III G IVG IV
PERDIDAPERDIDA < 750< 750 750-1500750-1500 1500-20001500-2000 >2000 cc>2000 cc
PERDIDAPERDIDA
%%
15 %15 % 15-30%15-30% 30-40%30-40% >40%>40%
FCFC <100<100 >100>100 >120>120 >140>140
TATA NN NN BAJABAJA BAJABAJA
PRESIONPRESION
DE PULSODE PULSO
NormalNormal
O aument.O aument.
BAJABAJA BAJABAJA BAJABAJA
FRFR 14-2014-20 20-3020-30 30-4030-40 >40>40
SNCSNC ANSIOSOANSIOSO CONFUSIOCONFUSIO
NN
LETARGOLETARGO
REGLA 3:1REGLA 3:1 Cristal.Cristal. Cristal.Cristal. Cristal. YCristal. Y
sangresangre
Cristal. YCristal. Y
sangresangre
24.
25.
26. Hipotensión , normotensión, «hipertensión» Tipos de
Shock
Fisiopatología
y
manifestaciones
clínicas
y
hallazgos
Ecocardiográficos
28. SHOCK- MEDICINASHOCK- MEDICINA
CLASICACLASICA
Hipotensión arterial transitoria o sostenida:
es un fenómeno TARDÍO
Hipoperfusión tisular:
Obnubilación
Confusión mental
Palidez
Sudoración
Relleno capilar enlentecido
SHOCK ESTABLECIDO
29. SHOCKSHOCK
Signos de shock:
Tempranos Tardíos
Taquipnea Alteración del
Taquicardia estado mental
Pulsos débiles Pulsos centrales
Relleno capilar lento débiles
Piel pálida o fría Cianosis
Estrechamiento de la Hipotensión
presión diferencial
Oliguria
Acidosis láctica
Déficit de bases elevado
Emerg.Med. Clin. N. Am. 28 (2010): 57-66
30. SHOCK: DETECCIÓNSHOCK: DETECCIÓN
PRECOZPRECOZ
Criterio empírico para el diagnóstico:
* Apariencia enfermo o estado mental alterado
* Taquicardia > 100/min
* Taquipnea > 20/min o PaCO2 < 32 mmHg
* Déficit de base < -4 mEq/L o Lactato > 4 mmol/L
* Diuresis < 0,5 ml/Kg/hora
* Hipotensión sostenida > 20 minutos de duración
Cuatro criterios tienen que estar presentes
31. SHOCKSHOCK
*Un solo episodio de PAS < 100 mm Hg
aumenta 3 veces el riesgo de muerte
en pacientes sin trauma en el departamento
de emergencia
*Una hipotensión sostenida > 60 minutos
aumenta un riesgo adicional en 3 veces y
con un valor de PAS < 80mmHg en 6 veces.
EMP 2007 Vol9 Nº11: Symptomatic HypotensionEMP 2007 Vol9 Nº11: Symptomatic Hypotension
33. SHOCK: DETECCIÓNSHOCK: DETECCIÓN
PRECOZPRECOZ
Frecuencia cardíaca:
Usualmente > 100/min.
Bradicardia relativa < 90/min.
( sangrado oculto: hemorragia intrabdominal),
drogas, hipoxemia severa
Taquicardia cuando hay pérdida entre 20-40% de la
volemia
Bradicardia paradojal en 30% de los shock
hemorrágicos, en hipoglucemia, uso de BB o
pacientes con marcapasos, shock anafiláctico
34. SHOCK: DETECCIÓNSHOCK: DETECCIÓN
PRECOZPRECOZ
Presión arterial sistólica(PAS):
En shock instalado < 90 mmHg o caída de
40 mmHg de la basal, inicialmente normal por
descarga simpática.
Presión arterial diastólica(PAD):
Aumenta al inicio del cuadro y luego desciende
(< 60 mmHg)
35. SHOCK: DETECCIÓNSHOCK: DETECCIÓN
PRECOZPRECOZ
Presión de pulso( PAS- PAD):
< 40 mmHg: reducción del volumen de descarga
sistólica y del volumen minuto
*Neumotorax a tensión
*TEP
*Taponamiento cardíaco
*IAM con shock cardiogénico
*Severa depleción de volumen
36. SHOCK: DETECCIÓNSHOCK: DETECCIÓN
PRECOZPRECOZ
Presión de pulso( PAS- PAD):
> 40 mmHg: reducción de la resistencia vascular
sistémica
*Sepsis
*Anafilaxia
*Insuficiencia aórtica aguda
*Insuficiencia suprarrenal
*Shock neurogénico
37. SHOCK: DETECCIÓNSHOCK: DETECCIÓN
PRECOZPRECOZ
Indice de Shock(IS):
Cociente entre la FC/PAS: normal= 0,5-0,7
Un valor > 0,9 en shock
Hipotensión ortostática:
Descenso de 20 mm Hg o más en la PAS de
decúbito supino a sentarse dentro de los 3 minutos
Si está presente buscar hipovolemia
Baja especificidad y sensibilidad
38. SHOCK: DETECCIÓNSHOCK: DETECCIÓN
PRECOZPRECOZ
Diuresis : < 0,5 ml/Kg/hora puede indicar
hipoperfusión renal
Lactacidemia: aumentada es marcador precoz
Déficit de bases: < a -5 es indicador de shock
Saturación venosa central de O2: disminuida
39. LACTACIDEMIALACTACIDEMIA
Indicador temprano deIndicador temprano de
hipoperfusiónhipoperfusión
VN: < 2 mmol/lVN: < 2 mmol/l
> 4 mmol/l elevación significativa> 4 mmol/l elevación significativa
Clearance de lactato: útil para evaluarClearance de lactato: útil para evaluar
respuesta a la terapiarespuesta a la terapia
40. RECONOCIMIENTO RAPIDO PARA ELRECONOCIMIENTO RAPIDO PARA EL
DIAGNOSTICO DE LA CAUSA DEDIAGNOSTICO DE LA CAUSA DE
SHOCKSHOCK
Gasto bajo con hipotensión:
Hipovolémico o
cardiogénico
__________________________________
¿El GC está reducido? SI
Presión de pulso Estrecho
Presión diastólica Baja
Extremidades Frías
Relleno capilar Lento
Ruidos cardíacos Débil
Temperatura Normal
41. RECONOCIMIENTO RAPIDO PARA ELRECONOCIMIENTO RAPIDO PARA EL
DIAGNOSTICO DE LA CAUSA DEDIAGNOSTICO DE LA CAUSA DE
SHOCKSHOCK
Shock Cardiogénico
Hipovolemico
____________________________________________
¿Está el
Corazón lleno? SI NO
Contexto Angina-ECG anormal Depleción de
Volumen- Hemorragia
PVC Alta Baja
Galope Si No
Respiración Crepitantes Normal
RX torax Cardiomegalia-HTVC Normal
42. RECONOCIMIENTO RAPIDO PARA ELRECONOCIMIENTO RAPIDO PARA EL
DIAGNOSTICO DE LA CAUSA DEDIAGNOSTICO DE LA CAUSA DE
SHOCKSHOCK
GC alto con
hipotensión:
Shock distributivo
______________________________________
¿El GC está reducido? SI
Presión de pulso Amplio
Presión diástolica Extremadamente baja
Extremidades Calientes
Relleno capilar Rápido
Ruidos cardíacos Fuertes
Temperatura Anormalmente alta o baja
G. Blancos Anormalmente altos o bajos
Foco infeccioso Presente o sospechado
43. PISTAS
Paciente hipotenso con extremidades
calientes: vasodilatación anormal:
*Sepsis
*Anafilaxia
*Pancreatitis
*Sobredosis de droga o intoxicación
44. PISTAS
Paciente hipotenso con extremidades
frias: compensación simpática de la
hipotensión
*Hipovolemia
*Hemorragia
*Cardiogénico
45. FISIOPATOLOGIA DEL SHOCKFISIOPATOLOGIA DEL SHOCK
Inadecuada capacidad cardiocirculatoria para
entregar oxígeno a los tejidos y las
necesidades metabólicas de éstos para
mantener sus funciones.
Shock con baja disponibilidad de O2:
-hipovolémico
-cardiogénico
Shock con disponibilidad normal o
aumentada:
-séptico
46. SHOCK: RECURSOSSHOCK: RECURSOS
PARA EL DIAGNOSTICOPARA EL DIAGNOSTICO
Historia Clínica:
Antecedentes
Comorbilidades
Medicación
Edad
Estado de salud previo
47. SHOCK: RECURSOSSHOCK: RECURSOS
PARA EL DIAGNOSTICOPARA EL DIAGNOSTICO
Historia Clínica:
Trauma
Fiebre o síntomas de infección: sepsis
Diarrea, sangrado, pérdidas: hipovolemia
Dolor torácico, disnea, ortopnea: shock cardiogénico
Dolor torácico y disnea: shock obstructivo
Drogas, alergias: shock anafilactico
48. SHOCK: RECURSOSSHOCK: RECURSOS
PARA EL DIAGNOSTICOPARA EL DIAGNOSTICO
Examen físico:
Signos de trauma o violencia
Sospecha de infección: pulmonar,
urinario, piel, SNC
Tacto rectal: hemorragia digestiva
Abdomen: reacción peritoneal,
colecciones, colangitis
Perfusión periférica
49. SHOCK: RECURSOS PARASHOCK: RECURSOS PARA
EL DIAGNOSTICOEL DIAGNOSTICO
VENAS DEL CUELLO : ingurgitación yugular e
hipotensión:
* Neumotorax a tensión
* IAM del ventriculo derecho
* IAM del ventriculo izquierdo con shock cardiogénico
* Taponamiento cardíaco
* TEP masivo
* Insuficiencia valvular aguda mitral o aórtica
* Síndrome de vena cava superior
50. SHOCK: RECURSOS PARASHOCK: RECURSOS PARA
EL DIAGNOSTICOEL DIAGNOSTICO
Laboratorio:
Hemograma con plaquetas
Urea, creatinina
Glucemia
Na, K, calcemia
Hepatograma
TP, kptt
EAB
Gases en sangre
Lactacidemia
51. SHOCK: RECURSOS PARASHOCK: RECURSOS PARA
EL DIAGNOSTICOEL DIAGNOSTICO
Laboratorio:
Grupo y Factor
Enzimas cardíacas
Test de embarazo
Sedimento urinario
Cultivos: sangre, orina, esputo, LCR
52. SHOCK: RECURSOS PARASHOCK: RECURSOS PARA
EL DIAGNOSTICOEL DIAGNOSTICO
Otros:
ECG
Rx de torax
Ecografía según protocolo de shock
Ecofast extendido
Ecografía abdominopelviana
Ecocardiograma
TAC en paciente estabilizado
53. SHOCKSHOCK
Visión de la Medicina de Emergencia:
*Detección precoz del cuadro: shock
*Identificación del tipo de shock y causa
*Simultaneamente tratamiento:
soporte hemodinámico
y tratamiento
etiológico
54. REANIMACION INICIAL DELREANIMACION INICIAL DEL
PACIENTE EN SHOCKPACIENTE EN SHOCK
Objetivos::
*Restablecimiento de volumen circulante
*Normalización de los parámetros
hemodinamicos
*Incremento del aporte de O2 a los tejidos
*Restablecimiento del metabolismo aerobio
( eliminar la acidosis de los tejidos y pagar
la deuda de oxígeno)
55. REANIMACION INICIAL DELREANIMACION INICIAL DEL
PACIENTE EN SHOCKPACIENTE EN SHOCK
Objetivos: indicadores:
*Lactacidemia
*Saturación venosa central de O2
*Déficit de bases
56. REANIMACION INICIAL DELREANIMACION INICIAL DEL
PACIENTE EN SHOCKPACIENTE EN SHOCK
Principios de la reanimación:
*Vía aérea permeable: IOT
*Control de la respiración: O2- ARM
*Restablecimiento de la circulación
57. REANIMACION INICIAL DELREANIMACION INICIAL DEL
PACIENTE EN SHOCKPACIENTE EN SHOCK
Principios de la reanimación:
*Vía aérea:
IOT: secuencia de intubación rápida con
protocolo de shock / intubación vigil
Considerar reposición de volumen y
vasopresores antes de la IOT
58. ESQUEMAS DE SIRESQUEMAS DE SIR
ESQUEMA EN SHOCK
DROGAS
_______________________________________________
Pretratamiento Volumen -vasopresores
________________________________________________
Inducción Ketamina
________________________________________________
Parálisis Succinilcolina
________________________________________________________________________________________________
59. ESQUEMA EN SHOCK
DROGA__ DOSIS___ PARA 70KG__ _ 80KG__
90KG__
1)Ketamina 1,5mg/kg 2 ml 2,4ml
2,7ml
2)Succinilcolina 1,5mg/kg
Amp= 100mg 2 ml 2,4ml
2,6ml
_____________________________________________________
En caso de contraindicación de Succinilcolina reemplazar por:
Vecuronio en dosis paralizante: 0,1mg/kg:
fco. Ampolla diluido en 10 ml.de sol.fisiol. 7ml 8ml
9ml
60. INTUBACION CONINTUBACION CON
PACIENTE “VIGIL ”PACIENTE “VIGIL ”
Sedación:
Ketamina :20 mg EV inicial y 10 mg / minuto y
ver respuesta
“KETOFOL” :Ketamina 10mg/ml + Propofol
10mg/ml (mezclar 5ml de cada uno) y administrar
bolos EV
de 1-2 ml/minuto o ( mezclar 7,5 ml de Ketamina
y 2,5 ml de propofol ) dar bolos EV de 1-2 ml y
ver respuesta
61. REANIMACION INICIAL DELREANIMACION INICIAL DEL
PACIENTE EN SHOCKPACIENTE EN SHOCK
Principios de la reanimación:
*Ventilación:
O2 con bolsa de reservorio con flujo 15 l/min.
ARM: el excesivo trabajo respiratorio puede
aumentar el consumo de O2 50-100% y disminuir el
flujo sanguíneo cerebral un 50%
Lograr una sat.O2 >93% y una PaCO2 35-40 mmHg
62. REANIMACION INICIAL DELREANIMACION INICIAL DEL
PACIENTE EN SHOCKPACIENTE EN SHOCK
*Estabilización circulatoria:
* 2 vías periféricas de grueso calibre como mínimo
* No posición de Trendelenburg/ si elevar los
miembros
* Vía central es de segunda elección
* Inicio de restitución de líquidos
63. MANEJO DE FLUIDOSMANEJO DE FLUIDOS
*La fluidoterapia apropiada y a tiempo
mantiene la macro y microcirculación y
reduce la mortalidad
*La administración en exceso o la
administración insuficiente de fluidos afecta
adversamente la evolución
*Inadecuada resucitación: shock persistente
*La sobrecarga de volumen empeora la
evolución.
64. SHOCKSHOCK
Presión arterial sistólica:Presión arterial sistólica: la más alta presión con lala más alta presión con la
contracción ventricularcontracción ventricular
Presión arterial diastólica:Presión arterial diastólica: la presión mientras ella presión mientras el
corazón esta en fase de reposo y llenado y se mantienecorazón esta en fase de reposo y llenado y se mantiene
el flujo.el flujo.
Presión arterial media:Presión arterial media: deriva de una proporción dederiva de una proporción de
tiempo de la sístole y la diástole y refleja mejor latiempo de la sístole y la diástole y refleja mejor la
presión en las arteriolas y pequeños vasos.presión en las arteriolas y pequeños vasos.
EMP 2007 Vol 9 Nº 11EMP 2007 Vol 9 Nº 11
65. SHOCKSHOCK
*Determinantes de la presión arterial:*Determinantes de la presión arterial:
*Volumen minuto*Volumen minuto
*Resistencia periférica*Resistencia periférica
En distintos tipos de shock puede haberEn distintos tipos de shock puede haber
alto/bajo volumen minuto y alta/bajaalto/bajo volumen minuto y alta/baja
resistencia periféricaresistencia periférica
La medición estática de la presión arterial noLa medición estática de la presión arterial no
permite determinar que mecanismos son lospermite determinar que mecanismos son los
responsables del tipo de shock.responsables del tipo de shock.
Intensive Care Med 2011 vol 37: 411Intensive Care Med 2011 vol 37: 411
66. SHOCKSHOCK
*Autorregulación*Autorregulación
regional del flujo:regional del flujo:
Se mantieneSe mantiene
adecuadamente en unadecuadamente en un
amplio rango deamplio rango de
presión arterial media.presión arterial media.
Por debajo del valorPor debajo del valor
límite inferior, el flujolímite inferior, el flujo
eses presiónpresión
dependiente.dependiente.
Autorregulación cerebralAutorregulación cerebral
67. MONITOREO PRECOZ ENMONITOREO PRECOZ EN
SHOCKSHOCK
*Autorregulación regional del*Autorregulación regional del
flujo:flujo:
Una PAM < 65 mm Hg implica unaUna PAM < 65 mm Hg implica una
hemodinamia inadecuada.hemodinamia inadecuada.
Por el contrario una PAM > 65 mm HgPor el contrario una PAM > 65 mm Hg
no aumenta el flujo sanguíneo.no aumenta el flujo sanguíneo.
69. REANIMACION INICIAL DELREANIMACION INICIAL DEL
PACIENTE EN SHOCKPACIENTE EN SHOCK
*Tratamiento inicial con líquidos:
* En paciente hemodinamicamente inestable:
20-40 ml/Kg en 10-20 min.??????
* 1 litro de SF produce un aumento de 270 ml del
volumen plasmático
*Objetivo : PAM > 65 mmHg
71. MONITOREO PRECOZ ENMONITOREO PRECOZ EN
SHOCKSHOCK
¿Es fácil establecer el estado de volumen de un
paciente en shock?
NO
Los signos clínicos tienen baja sensibilidad y baja
especificidad
Crit. Care Medicine 2006 34: 1333
72. REANIMACION INICIAL DELREANIMACION INICIAL DEL
PACIENTE EN SHOCKPACIENTE EN SHOCK
*Tratamiento inicial con líquidos:
* Los cristaloides son las soluciones de uso inicial y
más económicas que los coloides
*Solución fisiológica
*Ringer lactato
73. REANIMACION INICIAL DELREANIMACION INICIAL DEL
PACIENTE EN SHOCKPACIENTE EN SHOCK
*Tratamiento inicial con líquidos:
* La mayoría de los pacientes en Shock
sufren deficiencia absoluta o relativa de
volumen:
la única excepción es el shock
cardiogénico con edema pulmonar
74. MONITOREO PRECOZ ENMONITOREO PRECOZ EN
SHOCKSHOCK
Soporte hemodinámico en paciente en Shock:
Disminución del volumen intravascular
Disminución de la descarga sistólica
Disminución del volumen minuto
Hipoperfusión
75. MONITOREO PRECOZ ENMONITOREO PRECOZ EN
SHOCKSHOCK
Soporte hemodinámico en paciente en Shock:
Reposición del volumen intravascular
Aumento de la descarga sistólica
Aumento del volumen minuto
Mejorar la perfusión tisular
76. MONITOREO PRECOZ ENMONITOREO PRECOZ EN
SHOCKSHOCK
Soporte hemodinámico en paciente en Shock:Soporte hemodinámico en paciente en Shock:
*Alrededor del*Alrededor del 50% de los pacientes50% de los pacientes mejoran elmejoran el
volumen minuto y el índice cardíaco convolumen minuto y el índice cardíaco con
reposición de volumen, pero el restoreposición de volumen, pero el resto nono
responden.responden.
*El liquido puede ser beneficioso en el primer*El liquido puede ser beneficioso en el primer
grupo, perogrupo, pero puede empeorar el edema pulmonarpuede empeorar el edema pulmonar
y sistémicoy sistémico en el segundo yen el segundo y empeorar laempeorar la
evolución del paciente y aumentar la mortalidad.evolución del paciente y aumentar la mortalidad.
Chest 2008; 134:172
Crit. Care Med 2011 39(2): 259
77. MONITOREO PRECOZ ENMONITOREO PRECOZ EN
SHOCKSHOCK
Soporte hemodinámico:
Precarga: presión a fin de
diástole del ventrículo
Inferencias a través de la PVC:
precarga del VD
y a través de esta la del VI
85. VENA CAVA INFERIORVENA CAVA INFERIOR
En paciente en ARM:
Indice de distensibilidad de la VCI:
(diámetro máximo- diámetro
mínimo)/diámetro mínimo X 100
Un IDVCI > 18% corresponde a un aumento
del 15% del índice cardíaco con volumen :
dar fluidos
86. VENA CAVA INFERIOR
Ecografía de VCI
Respiración espontánea Paciente en ARM
< 20 mm E. y > 20 mm E. IDVCI > 18% IDVCI < 18%
colapso I. > 50% y colapso < 50%
Hipovolemia No hipovolemia Hipovolemia No hipovolemia
Resucitación con Resucitación con
Volumen Volumen
87. REANIMACION INICIAL DELREANIMACION INICIAL DEL
PACIENTE EN SHOCKPACIENTE EN SHOCK
*Tratamiento inicial con líquidos:
* El Shock hemorrágico requiere una inmediata
hemostasia y una rápida infusión de sangre y
derivados
*El Shock hipovolémico requiere una rápida
reposición de cristaloides
*El Shock distributivo requiere reposición de
soluciones cristaloides a veces mayores a 6000ml
91. REANIMACION INICIAL DELREANIMACION INICIAL DEL
PACIENTE EN SHOCKPACIENTE EN SHOCK
Limitación de la
resucitación con
fluidos hasta el
control quirúrgico,
endoscópico o
endovascular del
sagrado:
CERRAR LA
CANILLA
92. REANIMACION INICIAL DELREANIMACION INICIAL DEL
PACIENTE EN SHOCKPACIENTE EN SHOCK
Limitación de la resucitación con
fluidos hasta el control quirúrgico del
sagrado:
La resucitación agresiva sin control del
sangrado: aumenta la PA, disminuye la
viscosidad de la sangre, diluye los factores
de coagulación: disminuye la formación o
disloca el tapón hemostático.
Hipotensión permisiva: objetivo: PAS 70-90 mmHg
93. REANIMACION INICIAL DELREANIMACION INICIAL DEL
PACIENTE EN SHOCKPACIENTE EN SHOCK
Limitación de la resucitación con fluidos
hasta el control del sagrado:
*Hemorragia digestiva
*Hemoperitoneo masivo
*Hemotorax masivo
*Trauma penetrante en dorso
*Hemorragia postparto
*Aneurisma de aorta roto
*Fractura pélvica severa
*Trauma de aorta
*Embarazo ectópico
94. REANIMACION INICIAL DELREANIMACION INICIAL DEL
PACIENTE EN SHOCKPACIENTE EN SHOCK
HIPOTENSION PERMISIVA:
CONTRAINDICACION:
*TRAUMA ENCEFALOCRANEANO
95. REANIMACION INICIAL DELREANIMACION INICIAL DEL
PACIENTE EN SHOCKPACIENTE EN SHOCK
*Tratamiento inicial con líquidos:
*Monitoreo:
Signos vitales
Estado mental
Relleno capilar
Temperatura de la piel
Volumen urinario.
Signos de sobrecarga de volumen
SVcO2 > 70%
Clearance de lactato
96. SHOCK
ESTABILIAZACION CIRCULATORIA
Uso de drogas vasoactivas
Receptor Efecto
Noradrenalina alfa 1(primario) Vasoconstricción
beta 1(secundario) Aumento FC y leve de la
contractilidad
Vasopresina V1(vascular) Vasoconstrictor
Dopamina beta 1(primario) Aumento de la FC y de la
contractilidad
Dobutamina beta 1 Aumento de la FC y de la
contractilidad
beta 2 Vasodilatador
Adrenalina alfa1/beta2 Vasoconstricción
beta1 Aumento de la FC y de la
contractilidad
111. ATLSATLS G I G II G III G IV
PERDIDAPERDIDA < 750 750-1500 1500-2000 >2000 cc
PERDIDAPERDIDA
%%
15 % 15-30% 30-40% >40%
FCFC <100 >100 >120 >140
TATA N N BAJA BAJA
PRESIONPRESION
DE PULSODE PULSO
Normal
O aument.
BAJA BAJA BAJA
FRFR 14-20 20-30 30-40 >40
SNCSNC ANSIOSO CONFUSIO
N
LETARGO
REGLA 3:1REGLA 3:1 Cristal. Cristal. Cristal. Y
sangre
Cristal. Y
sangre
113. SHOCK HEMORRAGICO
EN TRAUMA
Hemorragia Hipotermia Daño tisular
Reemplazo Acidosis Shock
Con fluidos
Dilución COAGULOPATIA
Hipoperfusión
Inflamación Consumo de Hiperfibrinolisis
plaquetas y
factores de coagulación
114. SHOCK HEMORRAGICO
EN TRAUMA
Si productos de la sangre
disponibles
Transfundir según protocolo fijo de
GR /plasma/plaquetas
115. SHOCK HEMORRAGICO
EN TRAUMA
Si no hay productos de la sangre
disponibles
Bolos de fluidos 250-500 ml de
cristaloides hasta disponerlos
O hasta llegar a metas
116. SHOCK HEMORRAGICO
EN TRAUMA
Si hay TEC
Objetivo: normotensión
Si no hay TEC
Objetivo: TAS 70-90 mmHg o estado
mental normal y pulsos periféricos
palpables
117. SHOCK HEMORRAGICO
EN TRAUMA
En todos los casos
Acido tranexámico: 1 gramo EV. en
10 minutos, seguido de 1 gr. en 8 hs
Lograr el control definitivo del
sangrado
122. CAUSAS MAS FRECUENTESCAUSAS MAS FRECUENTES
DE SHOK SEPTICODE SHOK SEPTICO
*Neumonía: S. pneumoniaea, S. aureus,
bacilos gram negativos
*Infección urinaria: bacilos gram
negativos, enterococo
*Infecciones intrabdominales: colangitis,
empiema de vesícula biliar, abscesos y
colecciones
*Infecciones gineco-obstétricas: aborto
séptico, absceso tubo-ovárico, endometritis-
miometritis postparto
123. CAUSAS MAS FRECUENTESCAUSAS MAS FRECUENTES
DE SHOK SEPTICODE SHOK SEPTICO
*Infecciones de piel y partes blandas:
celulitis, infecciones necrotizantes
*Bacteriemias primarias:
Extrahospitalarias: S. aureus, S.
pneumoniae, N. meningitidis
Inmunosuprimidos: gram negativos
*Infecciones del sistema nervioso:
meningitis bacterianas
125. FISIOPATOLOGIAFISIOPATOLOGIA
Efectos mayores en el shock séptico ::
Hipovolemia relativa (aumento de la
capacitancia venosa) y absoluta( sudoración,
taquipnea, disminución de la ingesta, pérdida
gastrointestinal, pérdida capilar al tercer espacio)
Depresión cardiovascular (depresión miocárdica)
Inducción del sistema de inflamación (SDRA)
128. TERAPEUTICATERAPEUTICA
Tratamiento dirigido por objetivos (Rivers)
Búsqueda, tratamiento y remoción de foco
de infección
Antibióticos de amplio espectro de manera
precoz.
Corticoides: hidrocortisona
129. TERAPIA DIRIGIDA POR OBJETIVOSTERAPIA DIRIGIDA POR OBJETIVOS
Sepsis con hipoperfusiónSepsis con hipoperfusión
Clínica de sepsis másClínica de sepsis más
PAS< 90 o TAM < 65 o Lactato > 3PAS< 90 o TAM < 65 o Lactato > 3
Suplemento deSuplemento de O2O2
IOT + ARM si es necesarioIOT + ARM si es necesario
FluidoterapiaFluidoterapia Objetivo Sat O2 > 93%Objetivo Sat O2 > 93%
(bolo inicial 20-30 ml/Kg de(bolo inicial 20-30 ml/Kg de
cristaloides )*cristaloides )*
PAS < 90 o TAM < 65PAS < 90 o TAM < 65
Insertar CVC y C. arterial PVC < 11 cm H2O Bolo deInsertar CVC y C. arterial PVC < 11 cm H2O Bolo de
cristaloidescristaloides
PVC > 11 cm H2OPVC > 11 cm H2O
TAM < 65TAM < 65 vasopresoresvasopresores
> 65> 65
SvO2SvO2
130. TERAPIA DIRIGIDA PORTERAPIA DIRIGIDA POR
OBJETIVOSOBJETIVOS
SvO2 <70% Tranfusión siSvO2 <70% Tranfusión si
Hto < 30%Hto < 30%
<70%<70%
DobutaminaDobutamina
<70%<70%
Requiere vasopresores?/ARM si aún no se inicióRequiere vasopresores?/ARM si aún no se inició
Alcanza los objetivos?Alcanza los objetivos?
Si No CorticoidesSi No Corticoides
133. SHOCKSHOCK
CARDIOGENICOCARDIOGENICO
*Incapacidad del corazón de mantener un flujo
sanguíneo que cubra las demandas
metabólicas y tisulares de oxígeno en
condiciones de reposo con un volumen
intravascular adecuado (PCP >= 15 mm Hg)
(sin hipovolemia) y en ausencia de arritmias
134. *Cuando el 40% o más del VI está
comprometido (isquemia 55% anterior) o
menor cuando está asociado a compromiso
VD, complicaciones mecánicas o daño previo
de VI
*10-15% de los Shock por IAM se
manifiestan al ingreso , la mayoría dentro de
las 48hs. después del inicio del IAM
SHOCKSHOCK
CARDIOGENICOCARDIOGENICO
135. SHOCK CARDIOGENICOSHOCK CARDIOGENICO
Disminución de la descarga sistólica
Pérdida de la contractilidad
IAM
Insuficiencia cardíaca crónica
reagudizada
Complicaciones mecánicas
Insuficiencia mitral
Insuficiencia aórtica
Comunicación IV
Ruptura de pared libre del VI
137. SHOCK CARDIOGENICOSHOCK CARDIOGENICO
Depresión de la contractilidad
miocárdica no isquémica
Miocarditis
Sepsis
Contusión miocárdica
Sobredosis de drogas cardiotóxicas
Postcardiotomia
Miocardipatia inducida por estres
144. SHOCK MEDULAR::
Alteración neurológica funcional de la
médula espinal por el daño mecánico,
manifestada por un cuadro clínico de
sección medular completa.
Parálisis fláccida y pérdida de reflejos por
debajo del nivel de lesión medular.
145. SHOCK NEUROGENICO ::
Fenómeno neurocardiovascular por deterioro de
la vía simpática descendente en la médula con
caída resistencias vasculares sistémicas con
vasodilatación, hipotensión y shock. Inhibición tono
simpático vasomotor, imposibilita incremento FC.
Shock con bradicardia y extremidades calientes
Puede presentarse en lesiones cervicales o
torácicas altas.
Siempre diagnóstico de exclusión!!!
146. Shock Neurogénico ::
Tratamiento: objetivo PAM 85-90 mmHg por 7 días
luego de la injuria
Volumen sin sobrecargar ( evitar ICC-
edema de pulmón)
Vasopresores
Dopamina
Noradrenalina
Atropina
En bradicardia sintomática
148. SHOCK INDIFERENCIADOSHOCK INDIFERENCIADO
Historia de trauma? SI Hemorragia
NO Neumotorax HT
Taponamiento
Evidencia de vómitos, SI Resucitar con
diarrea o hemorragia? Volumen
NO
Fiebre o hipotermia? SI Sepsis- Foco?
Hipotirodismo
NO
149. SHOCK INDIFERENCIADOSHOCK INDIFERENCIADO
Isquemia- dolor toracico? SI Shock cardiogénico
NO TEP masivo
Bradicardia inexplicada SI Drogas inotrópicas
con hipotensión? negativas
Hipotiroidismo
NO Insuficiencia
suprarrenal
Hipoxemia inexplicada? SI TEP
NO
150. SHOCK INDIFERENCIADOSHOCK INDIFERENCIADO
Dolor abdominal o? SI Resucitar con volumen
lumbar Evaluar ruptura vascular
o inflamación peritoneal
NO
Sibilancias- rash- SI Tratar anafilaxia
urticaria