Vesicula y vias biliares 2015

ENFERMEDADES DE LA
VESICULA Y VIAS BILIARES
EN EL
SERVICIO DE EMERGENCIA
2015

*La litiasis vesicular afecta al 10-15% de la población
adulta
*El 80% asintomática
*El 20% experimenta síntomas, de estos un
66% recurrentes dentro de los dos años
*Un 1-2 % experimentan por año complicaciones

*La colecistectomia es la cirugía electiva más frecuente
*Complicaciones de la litiasis vesicular :
Colecistitis aguda
Colangitis ascendente
Pancreatitis aguda
Adenocarcinoma.

Factores de riesgo para la formación de cálculos en la
vesícula:
*Aumento de la edad( > 40 años)
*Sexo femenino (Estrógenos-embarazos)
*Predisposición familiar
*Rápida pérdida de peso
*Dieta
*DBT
*Hiperlipidemia
*Uso de clofibrato, octreóctide, ceftriaxone

Factores de riesgo para la formación de cálculos en
la vesícula:
*Enfermedades crónicas: Cirrosis, E. de
Crohn, fibrosis quística
*Hemólisis
*Infección biliar
*Resección ileal
*Nutrición parenteral total

Fisiopatologia:
Litos:
*Colesterol (70%)
*Pigmento negros
(cirrosis, hemólisis)
*Pigmento marrón
(infección de la vía biliar)

Colecistitis: inflamación de la vesícula, causa más
frecuente: litiasis
Colecistitis aguda: si hay infección bacteriana:
colangitis, empiema, colecistitis enfisematosa(gas).

Perforación vesicular: fistula colecistoentérica:
ileo biliar , peritonitis
Colecistitis aguda acalculosa: riesgo mayor:
añosos, quemados, trauma, cirugía mayor, DBT,
inmunosupresión, enfermedad crítica, alimentación
parenteral total

Litiasis silente: no da síntomas, bajo riesgo de dolor o
de desarrollo de complicaciones
Barro biliar: puede resolver o progresar a litiasis.
Puede dar síntomas o complicaciones.

Coledocolitiasis: primaria o secundaria ( de vesícula)
Colecistitis crónica: final de inflamaciones repetidas.
Vesícula en porcelana: calcificación-fibrosis.

Litiasis
Cólico intratable Cólico intratable
Obstrucción del conducto Coledocolitiasis
Ictericia obstructiva
Pancreatitis aguda
Infarto Colecistitis aguda Colangitis
Peritonitis
Perforación
Formación de fístula Colecistitis crónica
Ileo biliar Neoplasia Vesícula en porcelana
Colangitis

*Cólico biliar:
Impactación transitoria de lito en conducto cístico
o ampolla de Vater y dilatación de vesícula biliar
Dolor intermitente o no en cuadrante superior derecho
Puede estar localizado en el epigastrio e irradiado a la
punta de la escápula derecha o al dorso
Puede o no ser postprandial
No se alivia o exacerba con movimientos ni con catarsis
Una proporción es de predominio nocturno
Surg Clin N A (2014) 94: 233

*Cólico biliar:
Puede haber náuseas y vómitos
Duración del cuadro de 30 minutos a 6 hs.
Algunos pacientes presentan síntomas atípicos: dolor
torácico, eructos, saciedad temprana, dolor abdominal
no específico
Dolor a la palpación en CSD sin reacción peritoneal
Surg Clin N A (2014) 94: 233

*Cólico biliar:
Remisión espontánea o con analgésicos
Recurrencia en el 66% a los 2 años
1/6 tiene complicaciones de la litiasis vesicular
Laboratorio normal a excepción leve aumento de la FAL
Surg Clin N A (2014) 94: 233

*Colecistitis aguda:
Inflamación de la vesícula biliar por obstrucción
del conducto cístico, puede ocurrir en presencia
o ausencia de sobreinfección bacteriana.
Ocurre en el 20-30% de los pacientes con litiasis biliar
sintomática
Surg Clin N A (2014) 94:1

*Dolor en CSD y epigastrio habitualmente mayor a 4-6 hs.
*Náuseas y vómitos
*Fiebre
*Malestar
*Dolor a la palpación en HCD, defensa localizada o
generalizada
*Signo de Murphy: dolor a la inspiración
*Ictericia leve: compresión del conducto hepático o coledoco
(síndrome de Mirizzi)
Surg Clin N A (2014) 94:1

*Colecistitis aguda: clínica
Sensibilidad (%) Especificidad(%)
Fiebre 35 80
Nauseas 77 36
Vómitos 71 53
Dolor en cuadrante SD 81 67
Sensibilidad en CSD 77 54
Signo de Murphy 65 87

*Colecistitis aguda: laboratorio
Sensibilidad (%) Especificidad(%)
Leuco.> 10000/mm3 63 57
FAL > 120UI/L 45 52
TGO o TGP elevados 38 62
Bilirrubina > 2 mg% 45 63
Elevación de FAL,
Transaminasas o bilirru. 70 42

*Colecistitis aguda: imágenes
Ecografia: sensib. 94% y especifi.78%
Hallazgos:
Primario: Signo de Murphy ecográfico
Secundario: Pared de vesícula > 4 mm (no específico)
Fluido pericolecístico ( no específico)
Agrandamiento vesicular
(eje corto > 4 cm, eje largo > 8-10 cm)
(lito/s, líquido, ecorrefringencia)

Ecografia: sensib. 94% y especifi.78%
Hallazgos:
Secundario: Dilatación del colédoco
Dilatación de vía biliar intra y
extrahepática

Pared de vesícula > 3 mm (no específico)
Causas:
Pancreatitis
Ascitis
IC derecha
Hepatitis alcohólica

*Colecistitis aguda: criterios diagnósticos Criterios de Tokio 2012
Signos locales Signo de Murphy
Dolor o sensibilidad en el CSD
Masa en el CSD
Signos sitémicos Fiebre
Leucocitosis
Proteina C elevada
Imágenes Característicos de colecistitis aguda
Un signo local y signo sistémico constituyen el diagnóstico
sospechado.
Un signo local más una manifestación sistémica más
hallazgos característicos en imágenes el diagnóstico es
confirmado.

*Colecistitis aguda: criterios de severidad Criterios de
Tokio 2012
Grado I «Leve»
No cumple criterios de II y III
Paciente sano sin evidencias de disfunción orgánica
y cambios inflamatorios leves de la vesícula que
hacen que la colecistectomia sea de bajo riesgo

Tokio 2012
Grado II «Moderada»: con alguna de las siguientes
1.GB > 18.000/mm3
2.Masa palpable dolorosa en CID
3.Síntomas por > 72 hs
4.Marcada inflamación local: colecistitis
gangrenosa, absceso perivesicular, absceso
hepático, peritonitis biliar, colecistitis
enfisematosa

Tokio 2012
Grado III «Severa»: con alguna disfunción:
1.Cardiovascular: hipotensión con Dopamina o
Noradrenalina
2.Neurológica: alteración del estado mental
3. Respiratoria: PaO/FIO2 < 300
4.Renal: oliguria, creatinina > 2 mg%
5.Hepatica: TP-RIN > 1,5
6.Hematológica: plaquetas > 100.ooo/mm3

*Colecistitis aguda enfisematosa:
Infección por bacterias productoras de gas
( E.Coli, Clostridium, Estreptococo anaerobio)
Afecta a diabéticos de sexo másculino
Clínica similar a colecistitis aguda
El gas se puede visualizar por tomografía
o Rx de abdomen, e inferir por ecografía

*Colecistitis crónica:
Inflamación persistente y fibrosis de la vesícula
con pobre motilidad y capacidad de absorción
Paciente asintomático, con ataques previos
recurrentes de cólicos biliares
La inflamación crónica puede llevar a formar
la vesícula en porcelana y progresar a
adenocarcinoma.

*Colecistitis acalculosa:
Relacionada al estasis biliar en enfermos críticos
o con trastornos de la motilidad y estasis en la vesícula
biliar
En pacientes politraumatizados, quemados,
enfermedades críticas, alimentación parenteral total.
Doble mortalidad que en la colecistitis litiasica

*Perforación vesicular:
El lito perfora la pared vesicular con desarrollo de
peritonitis biliar o formación de adherencias o pasaje
del lito al intestino con posibilidad de ileo biliar.
Más del 50% presentan fiebre y masa palpable en
cuadrante superior derecho.
Mortalidad del 30%.

*Colangitis aguda:
Obstrucción de la vía biliar por lito (80%) + infección
o de causa autoinmune
Mortalidad 5%
Triada de Charcot ( en < 50%): fiebre, ictericia y dolor
en el CSD (baja sensibilidad y especificidad)
Pentada de Reynolds( en < 5%) : alteración del estado
mental, shock, fiebre, ictericia y dolor abdominal

*Coledocolitiasis:
Obstrucción del colédoco por migración lito de la
vesícula o menos frecuentemente por formación in situ
Manifestaciones similares al cólico biliar , pero puede
desarrollar ictericia
Más del 90% tienen FAL y gamaglutamiltranspeptidasa
aumentados

*Coledocolitiasis:
Bilirrubina aumentada y las transaminasas pueden
estar elevadas
Ecografía abdominal tiene baja sensibilidad (25-60%),
pero alta especificidad
Diagnóstico con colangiorresonancia o
colangiopancreatografia retrógrada endoscópica

*Colico biliar:
Tratamiento:
AINE- Opiodes
Antieméticos
Alta con control por cirugía
Dieta hipograsa
Pautas de alarma

Internación
AINE- Opiodes
Ayuno
Antieméticos/ SNG si persisten los vómitos
PHP
ATB: ceftriaxone o cipro + metronidazol
Más amplio espectro en DBT, inmunodeprimidos o
añosos (ampi-sulbactam, piper-tazo)

Cirugía : colecistectomia dentro de las 24-72 hs.
Si no es candidato(alto riesgo quirúrgico):
colecistostomia o drenajes transpapilar o
transmural y luego reevaluar

*Colangitis aguda:
Protocolo de sepsis
ATB amplio espectro: cefalosporina+ metronidazol +
ampicilina
Descompresión endoscópica o
quirúrgica
de
urgencia

Dolor en Cuadrante Superior Derecho:
Historia-examen-lab-sugiere enf. Biliar?
No Si
Investigar otras causas Ecografía Lito/Pared engrosada/ Líquido
perivesicular/dilatación coledoco
No lito/no barro Lito o barro No lito Admitir
Pared normal Pared normal Dilatación coledoco Consulta cirugía
Ductos normal Ductos normal Bili aumentada
Sin liquido periv. Liquido Y/o pared engrosada
Analgesia Fiebre o leucocitosis
Antieméticos
Control por Admisión Cultivos-ATB
cirugía CPRE Consulta a Cirugía

Diagnósticos diferenciales:
*Hepatitis aguda
*Absceso hepático
*Pielonefritis
*Neumonía
*Derrame pleural
*Pancreatitis
*Úlcera del duodeno (perforación-penetración)
*Apendicitis retrocecal
*Congestión hepática
*Isquemia miocárdica
*TEP

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