Manejo de Emergencias Obstetricas en Paraguay de acuerdo al Protocolo de atención del Ministerio de Salud Publica

1. Lic. Martha Diana Gómez

2. DERECHOS DE LA MUJER
Que le deben proporcionar los servicios de Maternidad.
Toda mujer que recibe atención tiene derechos
1. A que se le informe sobre su estado de salud.
2. A hablar de los temas que la preocupan en
un ambiente en que se sienta protegida.
3. A ser informada con antelación sobre tipo
de procedimiento que se le va realizar.
4. A tener privacidad en el sitio de atención.
5. A estar lo más cómoda posible en el servicio.
6. A expresar sus opiniones acerca del servicio que se le
presta.

3. Al conversar con la mujer y su
familias, tener en cuenta
• Respetar la dignidad y el derechos de la
mujer
• Estar sensible y receptivo/a a las
necesidades de la mujer
• No juzgar las decisiones que la mujer y su
familia han adoptado, hasta ese momento
en lo que respecta a su atención

4. Lo que pasa en Paraguay
La mortalidad materna es muy alta, 125,3 x 100.000 NV
(2009)
Es importante tomar en cuenta que las morbilidades y
discapacidades son aún mayores.
En el año 2010 murieron 102 mujeres, 350 niños
huérfanos aprox.
90 % de las muertes son por causas obstétricas directas
y la mayoría son evitables.

5. %MORTALIDAD POR CAUSAS
102 MUERTES 2010
FUENTE: Dirección de Bioestadística- MSPyBS

6. ESTRATEGIA INTEGRAL PARA ACELERAR LA REDUCCIÓN DE LA
MORTALIDAD MATERNA
Basada en esquema de tres demoras
Mortalidad materna
Primera demora Segunda demora Tercera demora
Retardo en tomar la Retardo en llegar a
decisión de un establecimiento Retardo en recibir un
búsqueda de adecuado tratamiento adecuado
atención

7. Qué es una Emergencia?
Situación de peligro, que requiere una
acción inmediata.
Pueden ocurrir repentinamente o pueden
desarrollarse como una complicación que
no se trata, o monitorea adecuadamente

8. Medidas generales para la implantación de un
esquema de evaluación inicial rápida
• Capacitar todo el personal
• Realizar repetidos simulacros clínicos o de
emergencia con el personal
• Asegurarse que el acceso no esté bloqueado
el equipo esté en buenas condiciones
personal capacitado para usarlo;

9. Prevención de las Emergencias
• La mayoría de las Emergencias se
pueden prevenir, si se realiza
1. Una planificación cuidadosa
2. Seguimiento de las guías de atención
3. Un examen estrecho de la mujer

10. Rta. a una Emergencia
• Requiere que los miembros del equipo clínico sepan sus
funciones y cómo responder con la eficacia máxima y
tener conocimientos de:
1.Situaciones Clínicas, sus Dx. Y
Ttos.
2.Los medicamentos, sus
uso, administración y efectos
secundarios
3. Tener listo el equipo para
emergencia, funcionando

11. Manejo inicial
1. No pierda la calma
2. Concéntrese en las necesidades de la mujer
3. No la dejarla desatendida
4. Hágase cargo de la situación
5. Pida ayuda
6. Tenga a mano el equipo de emergencias
(oxígeno, suministros, caja de resucitación)

12. Manejo inicial
8. Si la mujer esta inconciente… evalúe las vías
aéreas, la respiración y la circulación.
9. Si se sospecha de shok inicie el tto. Inmediatamente
Posicione a la mujer acostada sobre su lado izquierdo con los pies
elevados. Afloje la ropa ajustada
Converse con la mujer y ayúdela a permanecer tranquila; pregúntele
qué ocurrió y qué síntomas experimenta.
Realice una evaluación; S.V. ,el color de la piel, Calcule sangre
perdida y evalúe los signos y síntomas

13. LA MUJER NECESITA ATENCION INMEDIATA SI
PRESENTA LOS SIGUIENTES SIGNOS:
1. Pérdida de sangre y contracciones palpables
2. Rotura de membranas
3. Palidez, Debilidad
5. Sensación de desmayo
6. Cefalea severa, epigastralgía
7. Visión borrosa, acufenos
8. Vómitos
9. Fiebre
10. Dificultad respiratoria

14. Si necesita referir pacientes
Al hospital regional debe entregársele una hoja de
referencia con la información siguiente:
• información general (nombre, edad, dirección);
• antecedentes obstétricos (paridad, edad
gestacional, complicaciones en el período prenatal);
• complicaciones obstétricas anteriores (cesárea
previa, hemorragia postparto);
• el problema específico por el cual se la refirió;
• tratamientos que se le aplicaron hasta ese momento y
resultados de los mismos.

15. SHOCK
Incapacidad del aparato circulatorio para mantener el riego sanguíneo
adecuado de los órganos vitales.
El shock es una afección potencialmente mortal que requiere
tratamiento inmediato e intensivo.
– Sangrado en la etapa inicial del embarazo (aborto, embarazo
ectópico o molar);
– Sangrado en la etapa avanzada del embarazo o en el trabajo
de parto (placenta previa, desprendimiento prematuro de la
placenta, rotura uterina);
– Sangrado después del parto (rotura uterina, útero
atónico, desgarros del tracto genital, retención de placenta o de
fragmentos placentarios);
– Infección (aborto realizado en condiciones de riesgo
séptico, amnionitis, metritis, pielonefritis);
– Traumatismo (lesión del útero o intestino durante el
aborto, rotura uterina, desgarros del tracto genital).

16. Sangrado en la etapa inicial del
embarazo
El sangrado vaginal que se produce durante las
primeras 22 semanas del embarazo.
• MANEJO GENERAL
– Realizar una evaluación rápida del estado general
de la mujer incluyendo los signos vitales.
• Si se sospecha shock:
– Tratar inmediatamente
• Si la mujer está en shock:
– Considerar un embarazo ectópico roto
– Iniciar una infusión IV

17. Hemorragia de la primera mitad del embarazo
Es el sangrado por vagina que ocurre en mujeres
gestantes hasta 20 a 22 semanas
Evaluar Signos/Síntomas Tratamiento
Reposo
•Gestante < de Control de signos vitales
20 semanas •Dolor en bajo vientre controlar cantidad y
características del
Sangrado
•Antecedentes •Sangrado por vagina
Colocar venoclisís
Solución Ringer Lactato
•Especuloscopia 1000 cc

18. Diagnóstico
Hemorragia de la Primera Mitad
 Aborto
 Embarazo Ectopico
 Enfermedad Trofoblástica
(MOLA HIDATIFORME)

19. Aborto
Es la interrupción del desarrollo del feto
durante el embarazo, cuando éste
todavía no haya llegado a las 20 a 22
semanas

20. Aborto
Clasificación
Según Etapa evolutiva
Según modalidad
Conato de aborto
• Espontáneo Aborto en curso
Aborto inevitable
• Provocado
Aborto Incompleto
Missed abortion
Aborto completo consumado

21. Complicaciones
Tardías
Inmediatas
Infertilidad
 Shock hipovolémico
EPI
 Infecciones EE
 Traumatismo de Sensibilización
Genitales Internos y sanguínea
externos Abortos a repetición
Otros

22. Embarazo ectópico -
• Es un embarazo anormal en el cual la
implantación se produce por fuera de la
cavidad uterina ,se presentan en 1 de
cada 40 a 100 embarazos, 90 % trompa

23. Clasificación del E.E.
EE. SEGÚN SU
LOCALIZACIÓN

24. DIAGNÓSTICO
1. Historia clínica. Anamnesis
2. Examen físico e instrumental
3. Laboratorio -hCG
4. Punción del Douglas
5. Eco abdom. y transvag.
6. Laparoscopia
7. Laparotomía exploradora
(ante la duda)

25. Factores Predisponentes
• Antecedentes de EPI
• Operación sobre las trompas
• Embarazo Ectópico Anterior
• Legrados Uterinos Múltiples
• Anticonceptivos Intra Uterinos
• Endometriosis
• Malformaciones Uterinas

26. EMBARAZO MOLAR
DEFINICIÓN
• Degeneración hidrópica de las vellosidades coriales,
que afectan al cito y al sincitio trofoblasto del tejido
placentario.
• Es un tejido esponjoso compuesta de vesículas de
tamaño variable que simula un racimo de uvas.

27. TIPOS DE MOLAS

28. Clasificación
• Según su formación:
Parcial o embrionada
Completa o no embrionada
• Según su patología: Mola hidatídica
Mola invasora
Corioncarcinoma

29. CLINICA EMARAZO MOLAR
• Discordancia altura uterina / FUM
• Hiperemesis gravidica
• Hemorragia genital
• Expulsión de vesículas
• Preeclampsia antes de la semana 24
• Valores muy altos de β -HCG

30. FACTORES DE RIESGO
• Nulípara añosa.
• Edad reproductivas extrema < 20 ó > 40
años .
• Estado socioeconómico bajo.
• Dieta baja en proteínas , ácido fólico y
beta caroteno
• Factores genéticos.
• Mola previa

31. Hemorragia de la segunda mitad del embarazo
Es el sangrado por vagina que ocurre en mujeres gestantes
de más de 22 semanas
Evaluar Signos/Síntomas Tratamiento
Internación
Gestante > de Dolor en bajo vientre Laboratorio básico
22 semanas Reponer volemia
Sangrado por vagina Controlar signos vitales
Antecedentes Controlar cantidad y
Signos de shock características del sangrado
Especuloscopia Colocar venoclisis
Trastornos de la con solución
coagulación Ringer Lactato 1000cc

32. Diagnóstico
Hemorragia de la Segunda Mitad
 Placenta Previa
 D.N.P.
Rotura Uterina

33. PREDISPONENTES
– Multíparas
– Cicatrices uterinas (miomectomía, cesáreas
– Abortos de repetición o legrados uterinos
– Miomas submucosos y pólipos endometriales
– tabaquismo cocaína
– razas negra y asiática

34. TIPOS DE PLACENTA PREVIA
• Placenta lateral o inserción baja. El borde inferior de la
placenta no llega al OCI, distancia es inferior a 10 cm
• Placenta marginal. El borde placentario toma contacto
con el OCI, pero no lo rebasa.
• Placenta oclusiva. La placenta ocluye parcial o
totalmente el OCI En el primer caso se denomina
placenta oclusiva parcial y en el segundo caso oclusiva
total .

35. Clasificación

36. Desprendimiento Normo Placentario (d.n.p.)
Clasificación
• Grado cero: sin síntomas
• Grado uno: hemorragia mínima
útero irritable
latido fetal (+)
lisis coagulo (-)

37. Clasificación
• Grado dos: hemorragia moderada
útero hipertonico
taquicardia
lisis de coagulo a los 30·
• Grado tres: hemorragia severa
útero tetánico
shock
F.M.
lisis de coagulo màs de 30·

38. Desprendimiento normo
placentario

39. Hemorragia del Postparto
Atonía uterina
Retención placentaria
Desgarro del canal del parto
Inversión Uterina
Elementos claves:
1. Examen clínico y Diagnóstico adecuado
2. Vigilancia y tratamiento de acuerdo al protocolo
3. Manejo activo del 3er periodo
4. Referencia a un centro de mayor complejidad

40. Estados Hipertensivos del embarazo
Factores Predisponentes de HIE
• Nuliparidad y multiparidad
• Historia familiar de pre-eclampsia, eclampsia.
• Embarazo multiple
• Diabetes
• Polihidramnios
• Mola
• Hipertensión arterial crónica.

41. Preeclampsia Leve
P.A. igual o mayor a 130/90 mmhg o 30 mmhg por encima de la sistólica
y 15 mmhg por encima de la diastólica, con proteinuria. De 300 mcg en
orina de 24 hs, con hinchazón leve de miembros inferiores, manos y cara
Evaluar Signos/Síntomas Tratamiento
Opción 1:
•P.A. 130/90 mmhg ALFAMETILDOPA 500
Opción 2:
•Edema Progresivo LABETALOL
NIFEDIPINA RETARD 20
• factores de miembros inf.,
Opción 3:
manos y cara Crisis Hipertensiva sin
presdispo-
Convulsiones
nentes •Proteinuria, inconstante Nifedipina
y tardía Retard 10mg c/ 30m, máx
40 mg en dos horas.
•Ac. Úrico Opción 4:
Si no se controla derivar

45. Preeclampsia Severa
P.A. igual o mayor a 160/110mmhg con proteinuria mayor da 1 gramo en orina de
24 hs y síntomas vasculo-espasmódicos: cefalea, visión borrosa, Moscas
volando, zumbido de oídos, epigastralgía, vómitos, reflejos exaltados. Puede
acompañar de edema marcado o generalizado
Evaluar Signos/Síntomas Tratamiento
INTERNACION
•P. A. = o > 160/110 mmhg Dieta, Balance 24hs
•Edema marcado o gene FO, Vigilancia Fetal, Laboratorio
ralizado Mi, manos y cara
Opción 1:
factores •Proteinuria mayor a 1 g/dl
ALFAMETILDOPA 500
presdispo- Opción 2:
•Cefalea NIFEDIPINA RETARD 20
nentes
•zumbido de oído, Opción 3:
Fisión borrosa, Acúfenos, Crisis Hipertensiva sin
Epigastralgías Convulsiones; Nifedipina
Retard 10mg c/ 30m, máx
40 mg en dos horas.
•Vómitos y ROT exaltados
Usar anticonvulsivante SulfatoMg

46. Eclampsia
Presencia de hipertensión arterial y proteinuria acompañada de convulsiones
tónico-clónicas generalizadas y/o coma. Puede presentarse o no edema
generalizado.
Signos/Síntomas Tratamiento
Evaluar INTERNACION
•P. A. elevada Canalización venosa
• Nulípara •Síntomas vasculo-espasmódicos Mantener vías aéreas
y neurológicos:
•Gran Multípara Aspiración de secreción
•ROT aumentados
•Gestante > de •Edema generalizado
Administrar oxigeno
20 semanas Sonda Vesical permanente
•Proteinuria mayor 1 g/dl
•Edema •Convulsiones tónico-clónicas
Balance hidricoelectrolitico
SulfatoMG AL 50% s/ esquema
•Historia fliar •Alteración del sensorio
(alteración o pérdida de la Interrumpir el embarazo dentro
Conciencia) De las 6 hs de iniciado el tto

47. Recomendaciones Generales
Preeclampsia Leve, Severa; Eclampsia
• Reposo
• Dieta Hiperproteica
• Dieta normal en sal ( 1
cucharita de sal al día)
• Informar a la pacte y/o
familiares sobre la gravedad
del caso
• Instalar vía periférica, derivar
con urgencia a la embarazada
a un Centro de mayor
complejidad para su
internación y tratamiento
• ES IMPORTANTE EL
ATENCIÓN PRENATAL
PRECOZ

48. Infección Puerperal
Es un cuadro clínico en el que se produce una infección de los órganos
genitales de la mujer, consecutiva al parto o a un aborto.
Evaluar Signos/Síntomas Tratamiento
•Cefalea Internación
•Signos vitales Laboratorio clínico
•Sangrado por
vagina fétido Control de signos vitales
•Temperatura
Control de sangrado vaginal
•Fiebre
•Loquios
Control de diuresis
•Taquicardia
•Involución Hidratación Parenteral
uterina ATB:
•Taquipnea
Gentamicina
Metronidazol
•Hipotensión art Ampicilina

49. Amenaza de Parto Prematuro
Se caracteriza por contracciones frecuentes y dolorosas, con borramiento y
dilatación del cuello uterino antes de las 37 semanas de gestación
Evaluar Signos/Síntomas Tratamiento
Internación
Hidratación parenteral
•Dolor en bajo vientre Reposo absoluto
•Cuello uterino
•Contracciones uterinas Inhibidor uterino oral
•Estado de la frecuentes.
membrana Maduración Pulmonar
•Modificaciones del
•Vitalidad fetal cuello uterino Laboratorio clínico
ATB s/ criterio médico
Miconazol óvulos

50. Rotura prematura de membranas
Evaluar Signos/Síntomas Tratamiento
Internación
Especuloscopía
Tiempo de •Pérdida de líquido por
Hidratación parenteral
Rotura Vágina (claro verdoso,
fétido)
Ecografía obstétrica
Mayor o menor
de 6 horas Sensación de humedad Laboratorio clínico
En genitales ATB s/ criterio médico
Toma de secreción vaginal
Informar e instruir a la paciente y a los familiares sobre la
gravedad potencial del caso

51. INTERVENCIONES CLAVES EN LA
ATENCIÓN OBSTÉTRICA
1. Acceso a la atención
2. Cuidados obstétricos esenciales disponibles y
efectivos
3. Un(a) proveedor(a) calificad@/competente
en cada embarazo, en cada parto

52. INTERVENCIONES CLAVES EN LA
ATENCIÓN OBSTÉTRICA
4. Apoyo social durante el trabajo de parto y
el parto.
5. Lactancia materna dentro de la primera hora
del parto.
6. Recién nacidos secos y con calor adecuado

53. INTERVENCIONES CLAVES EN LA
ATENCIÓN OBSTÉTRICA
7. El nuevo modelo de atención prenatal
8. Uso del sulfato de magnesio para la pre-
eclampsia y eclampsia
9. Partograma para identificar parto obstruido.
10. Oxitocina en el manejo del tercer estadio del
parto

54. INTERVENCIONES CLAVES EN LA
ATENCIÓN OBSTÉTRICA
11. Proxilaxis antibiótica en la cesárea
12. AMEU para manejo de aborto incompleto
13. Madre Canguro para niños de bajo peso
14. Comunicación y transporte para referencia
oportuna en los embarazos complicados.

55. Estudio de Casos
• Juana tiene 16 años, hace unos días siente malestares
estomacales (náuseas y vómitos), ella es muy irregualar
y su fecha de última mestruación fue hace 2 meses.
Colsulta al centro de salud, donde le dan la prueba de
embarazo que le sale +, ella esta muy sorprendida va a
consultar con doña Isnelda, a quién le propone la
realización del aborto y le coloca unas pastillas en su
vagina, en horas de la noche; y le dice que vuelva al otro
día, a la mañana su madre la nota muy pálida y con
muchas pérdidas de sangre la lleva al centro asistencial
donde queda internada

56. Preguntas
1. ¿Qué incluirá en la evaluación inicial de
Juana?
2. ¿Qué aspectos del examen físico y auxiiares
ayudarán a hacer el Dx.?
3. ¿Qué plan tiene para la atención Integral?

57. Estudio de Casos
• Carmen tiene 24 años, y hace un mes y
medio, que no está mestruando, ella tiene
2 hijos y no está usando ningún método
de planificación Familiar; Refiere malestar
general, pequeño sangrado vaginal, y
dolor de tipo puntadas, en bajo
vientre, por lo cual consulta al servicio.

58. Preguntas
1. ¿Qué incluirá en la evaluación inicial?
2. ¿Qué aspectos del examen físico son claves
para el Dx.?
3. ¿Qué análisis pedirá para el Dx. diferencial?

59. Bibliografía
•IMPAC , manejo de las complicaciones del embarazo y parto. Guía
para obstetras y médic@s 2002
•Manual de emergencias obstétricas y neonatales MSP y BS .2003
•Diagnosis and Treatment os Gestational Trophoblastic
Disease:ACOG Practice Bulletin N. 53. Gynecology Oncology.
Volume 93, issue 3, june 2004, (575-585).
•Epidemiology an Aetiology of Gestational trophoblastic Disease.
The Lancet Oncology. Volume 4, Number11, November2003
•MedlinePlus (noviembre de 2011). «
•Mola hidatiforme» (en español). Enciclopedia médica en español.
Consultado el 27 11 11