casos clinicos

1. ANALISIS DE CASO CLINICO
HOSPITALALFREDONOBOAMONTENEGRO
SERVICIO DE NEONATOLOGIIA

2. Datos de Filiación
 Nombre : NN
 Edad : 11 DIAS
 Sexo : MASCULINO
 Fecha de Nacimiento : 2 NOVIEMBRE 2021
 Lugar de Nacimiento : DOMICILIO BRAMADERO
 Lugar de Residencia : BRAMADERO CHICO
 Etnia : INDIGENA
 Estado Civil : SOLTERO
 Instrucción : NA
 Ocupación : NA
 Fuente de información : INDIRECTA
 Fecha de admisión : 13 DE NOVIEMBRE 2021

3. Antecedentes Prenatales:
Controles : 4
Ecografías : 2
IVU : 3 ocasiones con tto
Vaginosis : Todo el embarazo
Farmacológicos : hierro + acido fólico
Antecedentes Natales:
Producto de parto cefalovaginal domiciliario a las 39 semanas de
gestación por FUM, no refiere medidas antropométricas,
administración de profilaxis oftálmica ni hemorrágica, no cuenta con
vacunas del nacimiento, ni grupo sanguíneo, APGAR no valorable

4. MOTIVO DE
CONSULTA
 Dificultad respiratoria +
cianosis central y
periférica + desaturación

5.  Paciente neonato de 11 días de vida , el
cual fue producto de parto en domicilio
ENFERMEDAD ACTUAL

6.  DOWNES: 18/10
 QUEJIDO A UDIBLE A
DISTANCIA (2)
 RETRACCION MARCADA (2)
 TAQUIPNEA 78 RPM (1)
 FIO2 > 40% (2)
 ENTRADA DE AIRE (1)
EXÁMEN FÍSICO GENERAL
AL INGRESO EN
SALA DE UCIN
TENSION
ARTERIAL
SISTOLICA
50
DIASTOLICA 30 mmHG
FRECUENCIA
CARDIACA
125 x’
FRECUENCIA
RESPIRATORIA
78 x’
TEMPERATURA 33 °C
SATURACION DE
OXIGENO
72- 87-89 %
ESTADO DE
CONSCIENCIA
Somnoliento

7. EXÁMEN FÍSICO REGIONAL
 Cabeza:
 Abdomen:

9. DATOS DE
LABORATORIO
PRUEBAS FECHA
BIOMETRÍA
HEMÁTICA
13-11-2021
HCTO 62 %
HB 20.4 g/dl
Plaquetas 150 000
Leucocitos 70. 000
Segmentados 48 %
33.600 %
Eosinofilos 1 %
Linfocitos 43 %
Grupo Sanguíneo O+
QUÍMICA SANGUÍNEA
Glucosa 60 mg/dl capilar
42.0 mg/dl capilar
Creatinina 0.93 mg/dl
Urea 55.4 mg/dl
Bilirrubina total 2.46 mg/dl
TIEMPOS:
TP 57.2 seg
TTP 48.9 seg
SEROLOGIA
PCR +++

10. DATOS DE LABORATORIO
PRUEBAS FECHA
GASOMETRIA 13-11-2021
PH 7.1
PaO2
PaCO2
HCO3
P/F

11. DIAGNÓSTICOS DE
INGRESO
• PRODUCTO UNICO FUERA DEL
HOSPITAL CIE10: Z381
• DIFICULTAD RESPIRATORIA DEL RECIEN
NACIDO CIE 10: P229
• SEPSIS BACTERIANA DEL RECIEN
NACIDO: CIE 10 P369
• HIPOTERMIA

12. RESPIRATORIA DEL RECIEN
NACIDO CIE10:
• SHOCK SEPTICO?? CIE 10:
DIAGNÓSTICOS DE
EGRESO

13. Rp:. 2021-08-05 10:28:21
Al Ingreso a Emergencia:
1.- INGRESO A GINECOLOGIA
2.- CONTROL DE SIGNOS VITALES Y
SCORE MAMA CADA HORA
3.- EVOLUCION ESPONTANEA
4.- NOVEDADES
FARMACOTERAPIA

14. SERVICIO DE GINECOLOGIA
2021-08-05 12:27:31 (SALA DE LABOR DE PARTO)
MOTIVO DE CONSULTA DOLOR ABDOMINAL
ENFERMEDAD ACTUAL:PACIENTE FEMENINO DE
27 AÑOS DE EDAD ACUDE A ESTA CASA DE
SALUD CON CUADRO CLINICO DE DOLOR
ABDOMINAL TIPO CONTRACCION DE LEVE
INTENSIDAD.

15. Antecedentes Gineco -
Obstétricos
Menarquia : 15 años
Ciclos : regulares
Duración : 3-4 días
Dismenorrea : Si
Fecha de Ultima Menstruación : 16/12/2020
Edad Gestacional : 40.2 SG x FUM
Ecos : 3
Controles : 8
Hospitalizaciones : no refiere
DT : Si, 2 dosis
G: 2 A: 0 P:1 C: 0 HV: 1
Gesta 1: Parto eutosico hace 10 años
Paptest : no refiere
ETS : no refiere

16. SALA DE LABOR
TENSION
ARTERIAL
SISTOLICA
110 0
DIASTOLICA 70 mmHG 0
FRECUENCIA
CARDIACA
100 x’ 0
FRECUENCIA
RESPIRATORIA
20 x’ 0
TEMPERATURA 36.2°C 0
SATURACION DE
OXIGENO
94% 0
ESTADO DE
CONSCIENCIA
Alerta 0
PROTEINURIA Negativa 0
SCORE MAMA 0

17. EXÁMEN FÍSICO REGIONAL
 Abdomen: INCREMENTADO DE TAMAÑO POR
UTERO GESTANTE CON FETO UNICO, VIVO
,CEFALICO DORSO LATERAL DERECHO,
FRECUENCIA CARDIACA FETAL 150 LT X MIN,
ALTURA UTERINA 38 CM, MOVIMIENTOS
FETALES PERCEPTIBLES POR LA MADRE,
ACTIVIDAD UTERINA 1/10/20 SEGUNDOS
 Región Inguinogenital: CERVIX POSTERIOR
DILTACION: 4 CM BORRAMIENTO 40% POLO
CEFALICO OITD (OCCIPITOILIACA DERECHA
TRANSVERSA), PLANO I, MEMBRANAS
INTEGRAS PELVIS GINECOIDE, BISHOP:5

18. SE REALIZA MONITOREO FETAL
ELECTRONICO CATEGORIA I
DIAGNOSTICO: EMBARAZO DE
40.2 SG X FUM + LABOR DE
PARTO
PLAN: INDUCCION DE LABOR DE
PARTO

19. Rp:. 2021-08-05 12:29:00
Indicaciones de Ginecología:
1) DIETA BLANDA
2) SCORE MAMA C/4H
3) CONTROL OBSTETRICO C/2H
4) MONITOREO FETAL STAT Y C/4H
5) INDUCCION DE LABOR DE PARTO
6) MISOPROSTOL 25 MCG SL STAT
7) AMBULATORIO
8) ACOMPAÑAMIENTO FAMILIAR
9) NOVEDADES
FARMACOTERAPIA

20. • CONTROL OBSTETRICO 2021-08-05 18:37:46
ACTIVIDAD UTERINA: 3-4/10/30
MOVIMIENTOS FETALES: PRESENTES
FRECUENCIA CARDIACA FETAL: 135 LPM
REGION INGUINOGENITAL NO PERDIDAS TRANSVAGINALES.
MONITOREO FETAL CATEGORIA I
• PLAN: PLAN EVOLUCION ESPONTANEA
• CONTROL OBSTETRICO 2021-08-05 22:10:02
ACTIVIDAD UTERINA: 2/10/25
MOVIMIENTOS FETALES: PRESENTES
FRECUENCIA CARDIACA FETAL: 150 LPM
REGION INGUINOGENITAL TACTO VAGINAL DILATADO 6 CM
BORRAMIENTO 60% POLO CEFALICO PLANO I MEMBRANAS
INTEGRAS
MONITOREO FETAL CATEGORIA I
• PLAN: CONDUCCION DE LABOR DE PARTO
EVOLUCIÓ
N

21. 2021-08-06
• CONTROL OBSTETRICO
ACTIVIDAD UTERINA: 4/10/40
MOVIMIENTOS FETALES:
PRESENTES
FRECUENCIA CARDIACA FETAL: 140
LPM
TACTO VAGINAL: CERVIX
ANTERIOR, DILATACION:9CM
BORRAMIENTO: 90% POLO
CEFALICO, PELVIS GINECOIDE,
MEMBRANAS INTEGRAS.
• PLAN: PASE A CENTRO
OBSTETRICO PARA ATENCION
DE PARTO
EVOLUCIÓ
N
1:48 am
TENSION
ARTERIAL
SISTOLICA
110 0
DIASTOLICA 70 mmHG 0
FRECUENCIA
CARDIACA
75 x’ 0
FRECUENCIA
RESPIRATORIA
22 x’ 0
TEMPERATURA 36.6°c 0
SATURACION DE
OXIGENO
94% FiO2
al 21%
0
ESTADO DE
CONSCIENCIA
Alerta 0
SCORE MAMA 0

22. NOTA POSTPARTO
2021-08-06 03:17 am
Bajo normas de asepsia y antisepsia previa colocación de
campos estériles quirúrgicos se atiende parto eutócico
cefalovaginal. Recibiendo recién nacido vivo sexo Femenino,
presentación cefálico. HORA DE NACIMIENTO: 03:17 am Peso:
3550gr TALA: 48 cm PC 34 cm APGAR: 8/9. CAPURRO: 40 SG.
Liquido amniótico claro con grumos en adecuada cantidad. Se
realiza manejo activo de la tercera etapa del parto, se produce el
alumbramiento de la placenta de forma ESPONTANEA junto con
el útero (3:30 am). SE COMUNICA INMEDIATAMENTE A
TRATANTE DE TURNO DE GINECOLOGIA PARA
CORRECCION DE INVERSION UTERINA.
Complicaciones INVERSION UTERINA GRADO IV + ATONIA
UTERINA Sangrado +/- 2000ml

23. AL EVIDENCIAR LA EMERGENCIA OBSTETRICA
MENCIONADA SE SOLICITA LA PRESENCIA DE UN
ANESTESIOLOGO PARA LA RESOLUCION DEL
CASO,TOMANDO EN CUENTA QUE LA EMERGENCIA SE
PRESENTA A UNA HORA (3:30AM) EN LA CUAL NO SE
CONTABA CON ANESTESIOLOGO DE TURNO EN LA
INSTITUCION (3:00 AM – 7:00 AM), POR LO QUE SE
INSISTE DE FORMA URGENTE VIA TELEFONICA POR
VARIAS OCASIONES LA PRESENCIA DE UN
ANESTESIOLOGO.
PREVIA LA ACTIVACION DE CLAVE ROJA Y MEDIDAS
CORRECTIVAS DE ESTABILIZACION HEMODINAMICA
CON CRISTALOIDES Y HEMODERIVADOS, SE INICIA EL
MANEJO DE LA EMERGENCIA

24. BAJO ANESTESIA GENERAL SE REALIZA
CORRECION DE INVERSION UTERINA CON
MANIOBRA DE JOHNSON, MAS TECNICA DE
ZEA (PINZAMIENTO DE ARTERIAS UTERINAS
POR VIA VAGINAL), SE COLOCA BALON DE
BAKRI INTRAUTERINO CONVENCIONAL

25. RP:
1. NPO
2.CSV + SCORE MAMA C/10 MINUTOS
3. CONTROL DE SANGRADO GENITAL MAS FONDO UTERINO
4. CONTROL DE INGESTA Y EXCRETA
5. CONTROL DE DIURESIS HORARIA
6. MANTENER SONDA VESICAL
7. MANTENER BALO DE BAKRI INTRAUTERINO POR 24 HORAS
8. SOLUCION SALINA 0.9% IV 3000 ML STAT
9. SOLUCION SALINA 500 ML + 4 AMP DE OXITOCINA PASAR A 250 ML/H
10. MISOPROSTOL 800 MG INTRARECTAL STAT
11. METILERGONOVINA 0.2 MG IM STAT
12. TRANSFUNDIR 4 PAQUETES GLOBULARES Y 2 PLASMAS
FRESCOS CONGELADOS
13. GASOMETRIA ARTERIAL STAT
14. BIOMETRIA HEMATICA, GLUCOSA UREA CREATININA EN 6 HORAS
15. OXITOCINA 10 UI IM STAT (YA) MANEJO ACTIVO DEL PARTO
16. NOVEDADES

26. RP:
1. CEFTRIAXONE 1 GR IV STAT Y C/12H
2. PARACETAMOL 1 GR IV STAT Y C/8H
3. METOCLOPRAMIDA 10 MG IV C/12H
4. OMEPRAZOL 40 MG IV QD
5. RESTO MISMAS INDICACIONES

27. EVOLUCIÓ
N
TENSION
ARTERIAL
SISTOLICA
121 0
DIASTOLICA 63 mmHG 0
FRECUENCIA
CARDIACA
97 x’ 0
FRECUENCIA
RESPIRATORIA
21 x’ 0
TEMPERATURA 37.4°c 0
SATURACION DE
OXIGENO
94% FiO2 al
21%
0
ESTADO DE
CONSCIENCIA
Alerta 0
SCORE MAMA 0
 PACIENTE INGRESA A SALA DE
RECUPERACIÓN CON
DIAGNOSTICO DE PUERPERIO
FISIOLOGICO INMEDIATO+
INVERSION UTERINA GRADO IV
(CORREGIDA) + SHOCK
HIPOVOLEMICO GRADO III
(RESUELTO)
 PACIENTE CON SIGNOS VITALES
ESTABLES , CON
MONITORIZACION CONTINUA
ALTURA UTERINA O CONTRAIDA,
LOQUIOS HEMATICOS MODERADA
CANTIDAD SIN PRESENCIA DE
COAGULOS, CON PRESENCIA DE
BALON DE BAKRI, SE
TRANSFUNDE 3 PAQUETES
GLOBULARES, 1 PAQUETE DE
PLASMA.

28. 2021-08-07
EVOLUCIÓ
N
06:37:26 am
TENSION
ARTERIAL
SISTOLICA
110 0
DIASTOLICA 70 mmHG 0
FRECUENCIA
CARDIACA
88 x’ 0
FRECUENCIA
RESPIRATORIA
21 x’ 0
TEMPERATURA 37°c 0
SATURACION
DE OXIGENO
96% FiO2
al 21%
0
ESTADO DE
CONSCIENCIA
Alerta 0
SCORE
MAMA
0
 S: PACIENTE AL MOMENTO NO REFIERE NINGUNA
MOLESTIA DESCANSANDO TRAQUILAMENTE, NO
REFIERE NINGUNA SINTOMATOLOGIA DE ALARMA
 O: PACIENTE CONSCIENTE ORIENTADA EN TIEMPO
ESPACIO Y PERSONA AFEBRIL, HIDRATADA,
OROFARINGE NO CONGESTIVA CABEZA:
NORMOCEFALICA, PUPILAS ISOCORICAS REACTIVAS
A LA LUZ. CUELLO: SIMETRICO, MOVIL, SIN
ADENOMEGALIA TORAX: CORAZON RITMICO,
PULMONES VENTILADOS, MURMULLO VESICULAR
CONSERVADO, SIN RUIDOS SOBREAÑADIDOS,
MAMAS: SIMETRICAS, SECRETORAS, NO DOLOROSAS
A LA PALPACION. ABDOMEN: SUAVE, DEPRESIBLE, NO
DOLOROSO A LA PALPACION, UTERO EN
INVOLUCION,SIN SIGNOS DE INFLAMACION. RIG:
LOQUIOS HEMATICOS ESCASOS, NO MAL OLOR.
EXTREMIDADES: SIMETRICAS, SIN EDEMA. A:
PACIENTE AL MOMENTO CLINICA Y
HEMODINAMICAMENTE ESTABLE, NO SE EVIDENCIA
NINGUNA SINTOMATOLOGIA DE ALARMA.
 P: SE RECIBE RESULTADOS DE BHC HB: 9.4
HEMATOCRITO:28.1 PLAQUETAS:123.000
LEUCOS:12.600 SEGM 79 LINF:17 MON::3 EOS:1 PLAN
HIERRO PARENTERAL

29. 2021-08-07
EVOLUCIÓ
N
07:42:29 am
TENSION
ARTERIAL
SISTOLICA
120 0
DIASTOLICA 65 mmHG 0
FRECUENCIA
CARDIACA
89 x’ 0
FRECUENCIA
RESPIRATORIA
18 x’ 0
TEMPERATURA 36.5°c 0
SATURACION DE
OXIGENO
96% FiO2 al
21%
0
ESTADO DE
CONSCIENCIA
Alerta 0
SCORE MAMA 0
 PACIENTE AL MOMENTO
ASINTOMATICA. SE PALPA EN
ABDOMEN ADECUADO TONO
UTERINO, EN O-1, LEVEMENTE
DESVIADO HACIA IZQUIERDA.
RIG. LOQUIOS EN ESCASA
CANTIDAD. SE DECIDE RETIRO
PROGRESIVO DE BALON
HIDROSTATICO TIPO BAKRI..

30. 2021-08-08
EVOLUCIÓ
N
07:58:07 pm
TENSION
ARTERIAL
SISTOLICA
110 0
DIASTOLICA 80 mmHG 0
FRECUENCIA
CARDIACA
81 x’ 0
FRECUENCIA
RESPIRATORIA
21 x’ 0
TEMPERATURA 36.4°c 0
SATURACION DE
OXIGENO
96% FiO2 al
21%
0
ESTADO DE
CONSCIENCIA
Alerta 0
SCORE MAMA 0
 PACIENTE DE 28 AÑOS DE EDAD
CON DG PUERPERIO
FISIOLOGICO DE 50 HORAS DE
EVOLUCION + ANEMIA
MODERADA + HEMORRAGIA
POST PARTO ( INVERSION
UTERINA) +SHOCK
HIPOVOLEMICO.(RESUELTO) AL
MOMENTO CLINICA Y
HEMODINAMICAMENTE ESTABLE
EN BUENAS CONDICIONES
GENERALES, CON CRITERIOS DE
ALTA, POR LO CUAL SE ENVIA
PARA CONTROL Y SEGUIMIENTO
EN CENTRO DE SALUD MAS
CERCANO.

31. GRACIAS