Este documento presenta el caso de un varón de 72 años que acudió a la sala de emergencias por presentar tres episodios de síncope en las últimas tres semanas. La exploración física y las pruebas complementarias como el electrocardiograma y el ecocardiograma no revelaron anomalías significativas. Sin embargo, el holter detectó bradicardia sinusal persistente, lo que sugiere una posible etiología cardiogénica. Por lo tanto, se recomienda realizar un estudio electrofisiológico para evaluar la condu

1. !
Teresa Sánchez Fernández (R1 MFyC)
Rotatorio Cardiología
marzo 2015.
Diagnóstico diferencial de:
SÍNCOPE

2. Caso clínico
Varón de 72 años que acude a PU por presentar cuadro sincopal.
El paciente refiere que mientras caminaba por su casa, sufre mareo con pérdida
de conciencia de instauración brusca con recuperación rápida y completa en
pocos segundos; con traumatismo cervical en la caída.
Posteriormente le queda molestia cervical y torácica.
Informa de dos episodios de similares características en las últimas tres
semanas.
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Niega dolor torácico, disnea o nauseas precedentes a los síncopes.
No palpitaciones.

3. Caso clínico
Varón de 72 años que acude a PU por presentar cuadro sincopal.
El paciente refiere que mientras caminaba por su casa, sufre mareo con pérdida
de conciencia de instauración brusca con recuperación rápida y completa en
pocos segundos; con traumatismo cervical en la caída.
Posteriormente le queda molestia cervical y torácica.
Informa de dos episodios de similares características en las últimas tres
semanas.
!
Niega dolor torácico, disnea o nauseas precedentes a los síncopes.
No palpitaciones.
Antecedentes patológicos:
NO RAMS
HTA de reciente diagnóstico tratado con OLMETEC
No DM, No DL.
Submaxilectomía
IABVD. No fumador.
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4. Caso clínico
Exploración física:
TAS 140/76 mm Hg. FC 47 Lpm. Sp O2 94%. Tª 36,6ºC
Consciente y orientado en los tres ejes. No signos meníngeos. Pares craneales normales. No
nistagmus no dismetrías ni disartria. Movilidad, fuerza y sensibilidad conservada.
Pupilas isocóricas y normoreactivas.
AC: Rítmica no soplos, frecuencia cardiaca a 50 lpm.
AP: MVC no ruidos patológicos.
No edemas en MMII
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Pruebas complementarias:
Hemograma: sin alteraciones.!
Bioquímica: sin alteraciones.!
Coagulación: D-Dimero 0,60 mgr/ml!
RxTX: normal.

5. Caso clínico
Exploración complementaria:

6. Caso clínico
Exploración complementaria:
Eje desviado a120º (HBP) + PR
largo+BRDHH
Síncope-
Ingreso

7. Concepto
El síncope se define como pérdida de conciencia transitoria
con recuperación espontánea y sin secuelas debido a una
hipoperfusión cerebral global transitoria.!
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Epidemiología: !
- El primer episodio entre los 10 y 30 años. Segundo pico entorno a los 60
años!
- El reflejo es el mas común. Junto al HO entre el 60-85%.!
- Sincope cardiaco entre el 6-30% aumentan a partir de los 50 años.!
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Brignole M, Alboni P, Benditt D, Bergfeldt L, Blanc JJ, Bloch Thomsen PE, et al. Guidelines on management (diagnosis and treatment) of syncope. Eur
Heart J. 2001; 22:1256-306.

8. Con pérdida de conciencia Sin pérdida de conciencia
Epilepsia
Caídas inexplicadas (especialmente
los ancianos)
Alteraciones metabólicas como hipoglucemia o
hiperventilación con hipocapnia
Drop attack
Intoxicaciones Seudosíncope psicogénico
Accidente isquémico transitorio vertebrobasilar Cataplexia
Diagnóstico diferencial

9. Etiología.
Reflejo o
neuromediado
cardiogénico
hipotensión
ortostática
- vasovagal
- situacional
- Síd.Seno carotídeo
- Sin desencadenante
- Bradiarritimias
- Taquiarritmias.
- Cardiopatía estructural

10. Etiología.
Reflejo o
neuromediado
- vasovagal
- situacional
- Síd.Seno carotídeo
- Sin desencadenante
Vasovagal-lipotimia: mediado por
angustia emocional, dolor,
instrumentación, fobia a la sangre.
Situacional: tos, estornudos,
estimulación gastrointestinal (tragar,
defecar, dolor visceral), miccional, tras
ejercicio, pospandrial, otros..
Seno carotídeo: por manipulación
mecánica del seno carotídeo

11. Etiología.
hipotensión
ortostática
- Bipedestación.
- Relación temporal con el inicio de una
medicación que produce hipotensión o
con cambios en la dosis.
- Estar de pie mucho tiempo,
especialmente en lugares abarrotados y
mal ventilados.
- Presencia de neurópata autónoma o
parkinsonismo.
- Después de un esfuerzo.

12. Síncope de origen cardiaco
Síncope debido
a bradicardia o
disfunción
sinusal
Cuando se documenta bradicardia sinusal persistente < 40 lpm durante las
horas diurnas o en presencia de episodios de bloqueo sinoauricular o
pausas sinusales ≥ 3 s
Síncope
secundario a
BAV
En presencia de episodios de BAV completo o de segundo grado tipo Mobitz
II. Cuando se documenta bloqueo de rama izquierda y rama derecha
alternante
Síncope
secundario a
taquicardia
TV no sostenida en paciente con riesgo de arritmias ventriculares
Síncope
secundario a
cardiopatía
estructural
En presencia de estenosis aórtica grave, mixoma auricular, embolia
pulmonar, disección aórtica
Criterios DX

13. Caso clínicoSíncope de origen cardiaco
Criterios SUGESTIVOS de etiología
arrítmica
Presencia de cardiopatía isquémica o dilatada con FE<35%
Antecedentes de necrosis miocárdica, u ondas Q en ECG
Presencias de insuficiencia cardiaca
Episodios de TVNS
Bloqueo bifascicular(BRI o BRD mas HBA o HBP) o QRS>120ms
Preexcitación
QT largo o corto
Historia familiar de muerte súbita
ECG con patrón de Brugada

14. CLINICA SUGESTIVA:
Bradicardia sinusal <50 lpm
Síncope durante el ejercicio o en decúbito
Palpitaciones o dolor torácico con perisíncope
Caso clínicoSíncope de origen cardiaco
Criterios SUGESTIVOS de etiología
arrítmica

15. Evaluación: ANAMNESIS
HISTORIA CLÍNICA
- Desencadenantes.
- Sintomas previos
- Suceso
- Forma de recuperación
Exploración física
- Soplos.
- Signos de Insuficiencia
cardiaca.
ECG

16. Pruebas diagnósticas
HOLTER:
Criterios diagnósticos:
- Si detecta correlación entre el sincope y
arritmias.
- - BAV III o Mobitz II o pausa sinusal
>3seg, TV o TSV paroxistica prolongada
rapida

17. Pruebas diagnósticas
HOLTER:
Criterios diagnósticos:
- Si detecta correlación entre el sincope y
arritmias.
- - BAV III o Mobitz II o pausa sinusal
>3seg, TV o TSV paroxistica prolongada
rapida
Ritmo sinusal. EXtrasistolia auricular
mesodiastólica de media densidad con algunos
dobletes y 3 salvas de 3 y 4 latidos auriculares.
Bradicardia entre 35-43 lpm. con las cifras mas
bajas nocturnas y las diurnas de 40-44lpm. En
total > 30% del registro, ausencia de pausas
patológicas o mayor grado de bloqueo que el
de primer grado.

18. EcoCardiograma:
Criterios diagnósticos:
- Estenosis aórtica severa, trombos o los
tumores cardiacos obstrucivos.
- Taponamiento cardiaco.
- Disección aórtica.
- Anomalias congenitas de arterias
coronarias
Pruebas diagnósticas

19. EcoCardiograma:
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VI no dilatado (DDVI) con hipertrofia simétrica de
carácter moderado (SIV=13,5mm; PPVI=12mm) y
función sistólica conservada (FEV1 promediada
por Simpson BP=54%)
Dilatacion ligera de AI (22cm2). V.Mitral normal con
patrón de relajación inadecuada de VI y
regurgitación de grado ligero I/IV.V.aortica normal.
No flujos regurgitantes. No se registran gradientes
intraventriculares patológicos. Raiz aórtica
sinusal=35-36mm. Cavidades derechas normales.
VD normal. No se registra IT. No derrame
pericárdico. HVI MODERADA,
FUNCION SISTOLICA
CONSERVADA.
Criterios diagnósticos:
- Estenosis aórtica severa, trombos o los
tumores cardiacos obstrucivos.
- Taponamiento cardiaco.
- Disección aórtica.
- Anomalias congenitas de arterias
coronarias
Pruebas diagnósticas

20. Síncopes repetidos de
perfil cardiogénico
Trastornos de
conducción AV e IV
Datos de disfunción
sinusal
Caso clínicoCaso clínico
Marcapasos ?
HOLTER implantable?
EEF?

21. Recomendaciones Clase Nivel
Bloqueo de rama, síncope inexplicado y EEF anormal:
Marcapasos indicado en pacientes con síncope, BRHH y EEF + definido como intervalo
HV>70ms o aparición segundo o tercer grado bloqueo demostrado durante
estimulación auricular progresiva o con provocación farmacológica
I B
Bloqueo de rama alternante:
Marcapasos indicado en pacientes con bloqueo de rama alternante con o sin síntomas
I C
Bloqueo de rama, sincope inexplicado y no diagnosticado:
Marcapasos considerado en pacientes con síncopes inexplorados y bloqueo de rama. IIb B
Bloqueo de rama asintomatico
No está indicado en pacientes con bloqueo de rama y síncopes asintomáticos
III B
Pruebas diagnósticas

22. Caso clínico
Holter implantable: REVEAL.
Síncopes de etiología no determinada

23. Caso clínico
Estudio electrofisiológico:
Criterios diagnósticos:
- Bradicardia sinusal y TRNSC prolongado>525ms
- BR + Intervalo Hiss ventriculo > 100ms o Bloqueo
Hpurkinge de 2o3º provocado.
- TVM en pacientes con IAM.
- TSV que reproduce sint hipotensivos o espontaneos.
- Intervalo Hiss ventriculo entre 70-100 ms.
- TV o FV en pacientes con Brugada o reanimados tras PC.

24. Caso clínico
Estudio electrofisiológico:
AH 120 M; HV 96MS, Punto de Wenckebach 100
lpm. Mediante MSCD se produce bradicardia
extrema, que tambien se reproduce al pasar el
cateter de MPP. momento en el que se alcanza
una FC 17 lpm.
Criterios diagnósticos:
- Bradicardia sinusal y TRNSC prolongado>525ms
- BR + Intervalo Hiss ventriculo > 100ms o Bloqueo
Hpurkinge de 2o3º provocado.
- TVM en pacientes con IAM.
- TSV que reproduce sint hipotensivos o espontaneos.
- Intervalo Hiss ventriculo entre 70-100 ms.
- TV o FV en pacientes con Brugada o reanimados tras PC.

25. Caso clínico
TRATAMIENTO:
MARCAPASOS DDDR
1ª!
POSICIÓN!
CAMAR!
ESTIMULAD
A
2ª !
POSICIÓN!
CAMARA !
DETECTAD
A
3ª!
POSICIÓN!
RESPUEST
A
4ª!
POSICIÓN!
SENSOR
5ª !
POSICIÓN!
MULTISITIO
! O O O=NO O=NO
A=aurícula A T=activac. R=sensor A=2Auric.
V=ventríc. V I=inhibicion V=2Ventri
D=ambas!
(A+V)
D
D=ambas !
(T+I)
D=ambas!
(2Aur+2Ven)

26. Caso clínico
TRATAMIENTO:
MARCAPASOS DDDR

27. Conclusiones
Dedicar tiempo necesario a la anamnesis y exploración
(pódromos, duración, evolución…)!
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Descartar otras patologías en las que hay pérdida de conciencia!
(epilepsia, AIT…)!
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Detectar signos de riesgo (antecentes muerte súbita, IAM,
cardiopatía estructural …)!
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Si tras anamnesis, ECG, no existen signos de riesgo y la clínica
nos orienta a origen neuromediado, será neuromediado o reflejo.!
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Realizar siempre ECG. Ante ECG patológico ingreso para
estudio.!
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28. Bibliografía
Harrison: Principios de Medicina Interna, 17ª Edición. McGraw-Hill Interamericana
de España 2008
http://www.revespcardiol.org/es/sincope/articulo/90147733/
European Heart Journal (2013) 34, 2281–2329 doi:10.1093/eurheartj/eht150
JIMENEZ MURILLO, L. Medicina de Urgencias y Emergencias. Guía diagnóstica y
protocolos de actuación. 2012
http://www.escardio.org/Guidelines-&-Education/Clinical-Practice-Guidelines/
Cardiac-Pacing-and-Cardiac-Resynchronization-Therapy
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29. Gracias por la atención!!!