Este documento presenta los resultados de un estudio sobre el uso de injertos de piel expandidos para tratar pacientes críticos con lesiones abdominales abiertas e infectadas. El estudio logró contener la infección en la mayoría de los pacientes, cerrar las brechas cutáneas y fístulas, y mejorar su estado general. El uso temprano de injertos permitió romper el círculo vicioso de infección que impedía la reparación. La estrategia demostró ser efectiva para mejorar los resultados en estos casos complejos.

1. Abdomen Abierto y Fístula Intestinal. Itinerario de una Experiencia Dr. Jorge Villegas Hospital de Urgencia Asistencia Pública Hospital Luis Calvo Mackenna Instituto Traumatológico Congreso de Cirugía. Valdivia 2006

2. Un Agradecimiento necesario A los pacientes A sus tratantes

3. Hospital San Juan de Dios Hospital Luis Calvo Mackenna Hospital Salvador HUAP Hospital Félix Bulnes Hospital González Cortés Clínica Santa María Servicios de Cirugía, UTI, Neonatología, Urología Dr. Arturo Jirón Dr. Juan Lombardi Dr. Mario Uribe Dr. Claudio Catan Dr. Juan Morán Dr. Justo Bogado Dr. Pedro Rocha Dr. Angel Blanco Dra. Ana María Pacheco Dr. Rafael Riquelme Dr. Julio Zunzunegui

4. El perfil de los pacientes Literatura No existe evidencia Nivel 1 Críticos. Alto Riesgo Vital Complejos. Multiplicidad de Recursos Humanos Materiales

5. El perfil de los pacientes Literatura No existe evidencia Nivel 1 Sepsis abdominales Fístulas Eventraciones Secundarios a Trauma Complicaciones de Cirugía Digestiva Malformaciones Congénitas

6. Persistencia de la Brecha Perdida de Líquidos Pérdida de Proteínas Desnutrición Inmunodeficiencia Secundaria Infección Sepsis FOM Muerte Cuadro Clínico

7. Consecuencias Mayor Morbimortalidad Prolongación de la Estadía Hospitalaria Aumento significativo de los costos Deterioro de la calidad de vida

8. Circulo Vicioso No se cierra porque está infectado Está infectado porque no se cierra

9. Cirugía Plástica. Cirugía de la Forma, la función, el aspecto estético. Cirugía Plástica. Cirugía de la Imaginación Mas que técnicas Conceptos Recursos

10. Poner los Beneficios del Progreso al alcance de la mayoría de las personas El sentido de la práctica clínica Vamos donde nos lleven nuestros pacientes o los de nuestros amigos

11. Precisiones conceptuales No es necesario cultivo negativo para reparar con injertos No es necesario el Tejido de Granulación. Es posible utilizar las capacidades del queratinocito para contener y/o tratar infecciones

12. El origen de los procedimientos La reparación de Quemados Críticos Cierre de la Zona Donante del colgajo muscular o músculo cutáneo de recto abdominal El cierre de grandes fístulas de LCR

17. Diseño Metodológico Conceptos Recursos Técnicos Proyecto Planificación Estratégica Indicadores de Resultado Prospectivos

18. Indicadores de Resultado Prospectivos Sobrevida Contención de la Infección local Superación del cuadro Séptico Mejoría del estado General Cierre de la brecha cutánea Cierre de las fístulas Fortalecimiento de la pared

19. Pacientes 16 Total 8 Mujeres 8 Hombres Pacientes 1 61…. 51 a 60 3 41 a 50 4 31 a 40 6 21 a 30 1 10 a 15 años 4 1 a 28 días Edades

20. Casos 3 Fístulas 12 Adquiridas 2 Hernia Insicional 1 Fasceitis Necrotizante 3 Trauma 3 Sepsis Abdominal 2 Onfalocele 2 Gastrosquisis 4 Congénitas Etiologías

21. Casos Clínicos

22. Hernia Incisional Reparación con Malla Marlex Infección Recurrente Cuatro meses de evolución Exposición de la Malla CASOS

23. Identificación del Recto Abdominal Aseo Quirúrgico Conservando la malla

24. Liberación del Recto Abdominal Preparando la Transposición

25. Transposición del Recto Abdominal Cierre de Herida con avance de colgajos

26. Gastrosquisis Defecto Congénito de Pared Abdominal Paraumbilical con asas expuestas en la Cavidad Amniótica Reducción Progresiva con Silo Marlex-Silicona

27. Necrosis de Pared Abdominal Fístula Enteral Cubierta con Malla Marlex Aseo Quirúrgico

28. Aseo Quirúrgico Retiro de Malla Preparado para injerto

29. Toma de injerto de Cuero Cabelludo

30. Injerto Expandido 1 x 3

31. 10º Día Brecha Cerrada Zona Donante Epidermizada

32. Defecto Congénito de Línea media de Pared Abdominal, Asas Cubiertas por Saco Reducción Progresiva con Silo Marlex-Silicona Imposibilidad cierre brecha por aumento de la presión intrabdominal Falla relación Contenido v/s Continente Onfalocele

33. Se conserva la malla

34. Injerto Expandido sobre la malla 15º Día Brecha cerrada

35. Fístulas Múltiples Biliares - Digestivas Sepsis Falla Orgánica Múltiple Bolsa de Bogotá Eventración

36. Bolsa de Bogotá

37. Aseo Quirúrgico Cobertura Temporal Homoinjerto Conservado Expandido

38. 7º Día Homoinjerto Adherido Infección controlada

39. 7º Día Autoinjerto Expandido Drenajes incluidos

40. Cierre de la Brecha Mejoría de la Sepsis Fístula Localizada

41. Cierre de la Brecha. Mejoría del estado general del paciente

42. Reparación de las fístulas

43. Reparando las Fístulas

44. Abdominoplastía inversa para mejorar la cubierta cutánea

45. 4 años de evolución

46. Necrosis Parcial del Recto Abdominal, Oblicuo Mayor, Oblicuo Menor y Transverso Fasceítis Necrotizante Secundaria a Fístula Digestiva

47. 15º Día Brecha cerrada Injerto Expandido 1 x 3 Fístula Localizada 35º Día Cierre Espontáneo

48. 1 Año Hernias Remanentes

49. Hernias Remanentes Hernias Reducidas

50. Identificación de las hernias Resección del Injerto Preparación de Colgajos Reparación con malla de Goretex

51. Resultado Inmediato

52. Resultado a seis meses

53. Laparotomía Contenida. Colostomía. Bolsa de Bogotá Sepsis Abdominal

54. Laparotomía Contenida. Colostomía. Bolsa de Bogotá

56. Homoinjerto Conteniendo la Infección

57. Homoinjerto adherido

58. Autoinjerto

59. Autoinjerto

60. Herida Cerrada Ruptura del Circulo Vicioso

61. Trauma abdominal. Lesión por arma de fuego. Ligadura de la Cava . Sepsis. Laparotomía contenida.Fístulas distales y proximales

62. Injerto Prendido. Se mantienen las fístulas Infección Contenida

63. Injerto Prendido. Se mantienen las fístulas Alimentación Parenteral Obligada Pronóstico Dudoso

64. Fístula Proximal Fístula Distal Mejorar el Pronóstico. Cerrar la Fístula Proximal.

65. Cierre de la fístula proximal. Reparación de hemi pared izquierda. Retirando el injerto

66. Disección del Recto abdominal izquierdo

67. Colgajo Cutáneo. Avance del recto a línea media. Cierre de la Fístula, reparación de la pared

68. Avance del recto hasta cerrar la fístula y reparar la pared

69. Avance del colgajo cutáneo hasta la línea media

70. Fístula proximal cerrada. Pared reparada. Riesgo inherente. Recidiva de la fístula Riesgo Inherente. Seroma Complicación? Absceso de la pared Resultado inicial.

71. Resultado alejado

72. Gastrosquisis. Retiro de Silo. Autoinjerto piel parcial, Cuero Cabelludo .

73. Gastrosquisis. Retiro de Silo. Autoinjerto piel parcial, Cuero Cabelludo. Sistema artesanal de aspiración continua.

76. Sepsis abdominal. Laparotomía contenida

77. Resultado Inicial

79. . Planificando Expansores cutáneos Onfalocele. Tratamiento tradicional complicado. Exposición de malla de Goretex

84. Sepsis Abdominal. Origen Trauma. Sección de Uretra Reparación Diferida. Aprovechar la Retracción Espontánea. Eliminación de la malla

85. Plan. Invaginar el área central. Reparación Primaria con avance del recto. Saltado la etapa del injerto. Riesgo de colección infectada. Proteger con Sistema de Aspiración Continua

88. Sepsis Abdominal

89. Atresia de vías biliares operada Insuficiencia Hepática Espera de trasplante Obstrucción Intestinal Fístulas Proximales y distales

90. Injerto Vital pero no adherido Fístula muy proximal. ¿Jugo Gástrico? Reparación tardía?

91. Sepsis Abdominal

92. 14 días

93. Reparación Diferida de Fístula Distal. Un Año

94. Mala calidad de la piel. ¿Daño Muscular? ¿Infección?

95. Disección y avance de colgajos

96. 1.-Avanzar el Músculo 2.- Retirar el Injerto

97. Evaluando Cierre y cobertura muscular para la Fístula

98. Unión Recto Contra lateral Cierre de la fístula. Puntos en U Transfixiantes al músculo

99. Resultado Inicial * 16º Absceso en la pared. Recidiva de la fístula? Diez Días *

100. Caso Cl ínico 1 Bruno Dagnino. R. Riquelme. A.M. Pacheco. J Villegas

102. Caso Cl ínico 1 Bruno Dagnino. R. Riquelme. A.M. Pacheco. J Villegas

103. Caso Cl ínico 2

107. Caso Cl ínico 2

108. Evaluación de Resultados Se evaluaron los resultados en función de los objetivos propuestos. Contener la Infección Superar el cuadro Séptico. Mejorar el estado general. Cerrar la Brecha Cutánea Cerrar las fístulas Reparar la Pared Criterio.

110. Conclusiones En pacientes críticos con lesiones abdominales abiertas infectadas es posible contener y aún tratar la infección con injertos dermo epidérmicos expandidos La cobertura de la herida abdominal, en el momento oportuno, crea condiciones para mejorar el estado general y abordar posteriormente la reparación de las fístulas. Es posible obtener el cierre de las fístulas y el fortalecimiento de la pared abdominal utilizando el músculo recto abdominal.

111. La estrategia consiste en anticiparse al deterioro irreversible del paciente evitando caer en el círculo vicioso “No se repara porque está infectado, está infectado porque no se repara”

112. Muchas Gracias por la oportunidad de compartir la experiencia. [email_address]