1. GES Quemado Grave Manejo inicial Dr. Jorge Villegas Agosto de 2007 [email_address]

2. Guía Clínica Gran Quemado SERIE GUÍAS CLINICAS MINSAL Nº55 2007

3. Servicio de Quemados del HUAP Centro de Referencia Nacional desde 1969 Area de Paciente Crítico* 4 camas de Intensivo. Tres ventiladores 4 cuatro camas de Intermedio 1 Aislamiento Camas básicas 18 1 Aislamiento * Promedio 90 pacientes en UPC al año

4. Quemados Graves Adultos en Chile Hospitalizados en UPC [email_address]

5. 96 41 31 24 2005 86 46 20 20 2004 95 46 42 7 2003 114 51 36 27 2002 110 60 30 20 2201 137 69 39 29 2000 Total QGR QCR QSE Nº de Ingresos por año y por Grupo de Gravedad. Servicio de Quemados HUAP 2003. Profecía auto cumplida

7. La Red

8. Quemados Graves. La atención en Red La Brecha

10. Indice de Gravedad de Garcés Pronostico de Sobrevida Pronóstico de Complejidad 99 Letal 151 ----- 75 Critico 101 – 150 30 Grave 71 – 100 5 Moderado 41 – 70 0 Leve 0 – 40 % Mortalidad Grupo Indice

11. Diagnóstico de Gravedad. Factores agravantes Injuria Inhalatoria Quemadura eléctrica de alta tensión Politraumatismo Patología agregada Mayor de 65 años

12. Porcentaje de Mortalidad por Grupo de Gravedad Análisis comparativo [email_address] 22,2 37,5 70 2006-2007 17,1 35,5 87,5 2005 25,7 75,4 91,1 2000-2004 Grave Crítico Letal Grupo

14. El rescate de Quemados graves genera nuevos desafíos Mayor sobrevida Extensión del período en Unidad de Críticos Oportunidad de nuevas complicaciones Selección de Flora Multiresistente Escasez relativa de camas Expresión de la demanda efectiva * * De la regulación por profecía auto cumplida a la disponibilidad de cupo a la Garantía Explícita

16. Servicio de Quemados del HUAP Proyecto de Mejoramiento de la calidad de la atención Ampliar la capacidad. 8 cupos individuales de intensivo 8 cupos de Intermedio en salas de cuatro camas Mejorar la dotación Espera---- Cuatro meses

17. Extensión

18. Extensión 1.70 Metros 1 metro 17.000 cm 2

19. 10 cms 17 cms 170 cms 2 Extensión

20. Alta Complejidad

21. Especialista

22. Atención Primaria

23. Hospitalizado

24. Hospitalizado

25. ¿Quiénes, qué personas, son los pacientes que se derivan? ¿Cuál es su perfil?

26. Perfil de los Pacientes Promedio Edad 43 años % SCQ 37% 73 % Mecanismo Fuego 38 % Injuria Inhalatoria 40 % Alcohol excesivo 54 % Tabaquismo 19 % Enfermedad Psiquiátrica previa 23 % Lesión Auto inferida 2005.

27. En una perspectiva estratégica ¿Dónde pueden tratarse?

30. Insumos Básicos para el tratamiento Quirúrgico de Quemados Graves Piel de Banco Homoinjerto de Donante Cadáver Irradiado Crio Preservado Heteroinjerto de piel porcina irradiada Crio preservada Cobertura Sintéticas Micro porosas (Telfa R)

31. Procuramiento de piel Donante cadáver Promedio 4200 cm 2

32. Homoinjerto. ¿ Que estamos aportando? Queratinocitos Homólogos Factores de Crecimiento Mediadores

33. Protocolo Terapéutico Dos Ejes Conceptuales 1.- Preservación del Tejido Viable Quemaduras de Espesor Parcial 2.- Escarectomía Precoz y Cobertura Inmediata Quemaduras de Espesor Total

34. Facilitar la Tarea del Queratinocito Amnios Membranas semipermeables Membranas Micro porosas Evitar la Humedad Reducir la contaminación Retener la fracción orgánica del exudado Retener proteínas de la reparación Retener mediadores Factores de Crecimiento liberados in situ

37. Queratinocito Agotado

38. Tratamiento local inicial Asear Resecar Proteger de la contaminación Aislar

39. Tratamiento Quirúrgico de Urgencia [email_address]

40. Asegurar las Funciones vitales Generar Oportunidad de Tratamiento

42. Aseo Quirúrgico Asear Retirar tejido Necrótico Proteger de la contaminación

44. Aseo Quirúrgico ¿Cómo lo hacemos?

48. ¿Cuáles son las Urgencias Quirúrgicas en Quemaduras Graves? Condicionantes del Resultado Final

49. Quemadura Profunda Circular “en manguito” Compromete perfusión distal Dificulta el retorno venosos Impide el flujo arterial Síndrome compartimental Genera Restricción Respiratoria Escarotomía

54. Escarotomía Descomprimir los segmentos comprometidos Quemaduras Profundas Abrir la piel Celular Fascia Tratar de no invadir zonas con compromiso dérmico Superficial La compresión aumenta luego de la reposición Hidroelectrolítica debido a la salida de líquido al intersticio por aumento de la permeabilidad secundaria a Respuesta Inflamatoria Sistémica. Revisión a las seis horas

56. Paso de corriente eléctrica de alta tensión La quemadura puede no evidenciarse en el primer momento Síndrome de Compartimento Rabdomiolisis Fasciotomía ampliada asegurando la descompresión de las masas musculares Hidrólisis Calor ( f de R) Resistencias Diversas. ¡Hueso!

58. Desbridamiento en Quemadura de alta tensión Lesión rápidamente evolutiva Evitar Isquemia agregada Evitar rabdomiolisis agregada Evitar falla renal Abrir piel, celular, fascia y aponeurosis Evaluar el músculo Comprobar Descompresión de paquetes neuro vasculares Axila. Codo. Muñeca. Hueco poplíteo. Tobillo Puede ser necesario abrir piel sana Reevaluar en seis horas

59. Descompresión de Tronco Quemadura de mas de 2/3 del contorno del tórax. Restricción Respiratoria. Quemadura de mas de 2/3 del contorno abdominal. Aumento de la presión intra abdominal. Monitorear

61. Protección de la Quemadura de espesor parcial con apósito primario poroso transparente

62. Tronco espesor parcial. Expuesto

65. Diagnóstico en Quemados Graves

66. En Síntesis Es posible distinguir tres Tipos de Diagnóstico Presuntivo Cantidad de energía Tiempo de Exposición Grosor de la piel Escenario Diagnóstico Inicial En la Primera atención Diagnóstico Definitivo. Quirúrgico Después del aseo quirúrgico Inicial

67. Solicitud de Derivación Llamada telefónica y Fax con los antecedentes clínicos al Servicio de Quemados HUAP. Intensivista de turno Si hay cupo ---aceptación y organización del traslado Si no lo hay ---- Informa a la Dirección del HUAP quién busca alternativas y se contacta con solicitante

68. Espesor Total Escarectomía Precoz

71. La cubierta cutánea no es el único problema

72. Tratamiento Local Inicial Determinante en el Resultado Final Proteger el Tejido Viable Evitar la profundización

73. Cambio en el Centro de Nuestra Atención De la escara a un nuevo protagonista Giro Estratégico en el Tratamiento El Queratinocito

74. 75 % 11 días

75. 75 % 11 días 75 % 19 días

76. Cambio en los Indicadores de calidad Sobrevida Resultado Estético Funcional Reintegro Psicosocial

77. En Síntesis Todo lo que tenga flictenas puede potencialmente epidermizar La profundización es una complicación Eventualmente una Iatrogenia Todo lo profundo se escarectomiza e injerta Todo lo superficial, intermedio, espesor parcial, 1º y 2º, A y AB, Epidérmico y dérmico Se protege

79. Muchas Gracias por su participación [email_address]