ANESTESIA EN CIRUGIA DE COLUMNA .pdf

Anestesia en Cirugía de
Columna y Trauma
Raquimedular
Alumna: Dorian Andrea Pérez Ruiz
Titular: Dr.Miguel Angel Lopez Oropeza
UMAE 25 Monterrrey, Nuevo León

La columna vertebral está constituida
por 31 vértebras
Cottrell JE, Young WL. Cottrell and Young’s Neuroanesthesia. Elsevier Health Sciences; 2016.

Vascularización
Cervical; arterias vertebrales formando
las arterias espinales anterior y
posterior. Distal; arterias radiculares.
Torácico; rama dorsal de las arterias
intercostales posteriores.
Toracolumbar: arteria radicularis
magna ( de Adamkiewicz) T9-T12.
Sacro; arterias iliacas.

Manifestaciones clínicas y
estudios diagnósticos
● Principal queja de las lesiones; degenerativas → dolor
(localización, tipo, cronicidad, factores exacerbantes ).
● Cuestionar sobre síntomas neurológicos asociados;
pérdida de la sensibilidad, parestesias, debilidad de
miembros.
● Herniación discal; dolor que empeora cuando el paciente
está sentado.
● Procesos neoplásicos; dolor y déﬁcit progresivos.
● Procesos inﬂamatorios; dolor matutino, rigidez.

Estudios complementarios
● Rx simple; permite evaluar la disminución del espacio intervertebral,
artropatía facetaria, presencia de osteofitos. Proporciona pruebas indirectas
de compresión radicular o compromiso del conducto espinal.
● TAC; proporciona mejor definición de las estructuras óseas y permite
evaluar las herniaciones laterales o foraminales; estenosis foraminal, útil
para la visualización de pedículos. No útil para valorar tejidos blandos y
médula espinal.
● RMN; tejidos blandos visualizados con más definición. Permite ver el
contenido del conducto espinal, médula espinal, espacio subaracnoideo,
compresiones del conducto y los forámenes.
Raúl Carrillo Esper, Castelazo A, Jorge Aldrete Velasco, Rentería A, Miguel Abdo Toro, Al E. Neuroanestesiología y cuidados intensivos neurológicos. México: Alfil; 2007.

Electroﬁsiología
La realización de electromiografía y estudios potenciales
somatosensoriales dentro del complemento diagnóstico
permite tener información sobre el grado de lesión que
presenta el enfermo para establecer un pronóstico, con ﬁnes
comparativos luego de la cirugía.

Monitoreo transoperatorio
● 1980 registro de potenciales evocados transoperatorios.
● Los corticales se vieron afectados por los anestésicos, la
hipotermia y la hipotensión arterial, los epidurales por
artefactos ocasionados por la aspiración y manipulación
del área.
● Monitoreo transoperatorio redujo el riesgo de
complicaciones 50%, tiene la ﬁnalidad de limitar el daño a
las estructuras neurales, proporcionando información
sobre la función neural durante la cx.

Potenciales evocados
somatosensoriales corticales
Se recomienda utilizarlo en combinación con otras técnicas; para los
miembros superiores se utiliza la estimulación del nervio cubital en la
muñeca y para los inferiores el tibial posterior estimulado al nivel del
tobillo.
Evalúan las columnas dorsales, el lemnisco medial, el tálamo y la corteza.
Se considera signiﬁcativa una disminución mayor de 50% en la amplitud y
aumento de más de 10% de la latencia respecto de los estudios basales.

Estimulación transcraneal
Se preﬁere la estimulación eléctrica con electrodos de disco o
aguja colocados a nivel de la piel cabelluda y registro a nivel
medular o muscular.

Electromiografía espontánea y
de estimulación
Registra las descargas tónicas que ejecutan los músculos por
la tracción de las raíces que los inervan. Se pueden tomar
registros de cualquier músculo en riesgo por la zona
involucrada en el abordaje quirúrgico.
Otra variante son el registro electromiográﬁco secundario a
estímulos, que puede ser dado a través de los tornillo de
instrumentación para veriﬁcar su posición y la integridad del
nervio adyacente.

Valoración preoperatoria
Al paciente programado para cirugía de columna, sin importar
la patología y la cirugía elegida, se debe valorar la función
cardiopulmonar y el estado neurológico previo.
Si la cirugía es torácica alta o cervical, la valoración de la vía
aérea adquiere una gran relevancia; todo lo anterior puede
estar afectado por la patología del paciente o alterarse con
motivo del evento anestésico quirúrgico.

Consideraciones
radiológicas

Valoración cardiopulmonar
El paciente que ingresa para cirugía de columna puede
presentar un amplio rango de alteraciones ventilatorias, se
debe valorar la función respiratoria mediante espirometría en
casos de evidencia de alteraciones de la función y una
telerradiografía de tórax.
Escoliosis déﬁcit pulmonar restrictivo, con la capacidad vital y
la capacidad pulmonar total reducidas

Pueden existir alteraciones asociadas con lesión medular
aguda o crónica; bradicardia, hipotensión e hiperreﬂexia
autonómica.
En escoliosis existe una distorsión anatómica del tórax y
mediastino.

Valoración neurológica
El contar con una exploración inicial permite que la valoración neurológica
posoperatoria inmediata detecte un déﬁcit o compromiso neurológico que
no existía antes, obligando a considerar causas quirúrgicas de corrección
urgente como hematomas, material de ﬁjación mal colocado, corrección
excesiva de la curvatura en la escoliosis, etc., o causas anestésicas
secundarias a la manipulación de la columna cervical durante las
maniobras de intubación o posicionamiento del paciente e hipotensión
prolongada

Síndromes neurológicos según nivel de lesión

Valoración de la vía aérea
Los pacientes con patología cervical requieren una extensa
planeación sobre el tratamiento de la vía aérea que recibirán, debido
al alto riesgo de lesión neurológica; además, existe la probabilidad de
que se presente diﬁcultad para la intubación.
En los pacientes ancianos puede existir osteoartritis degenerativa
generalizada que puede complicar la intubación orotraqueal por la
limitación de la extensión del cuello.
El nivel más afectado es C2 para fracturas vertebrales, al cual le
siguen C6 y C7

Inmovilización del cuello con collarín
cervical con o sin bolsa de arena, lo
que limita la extensión del cuello en
95% y disminuye la apertura bucal 20
mm, aproximadamente.
Manual-in-line stabilization, evita la
tracción de la vía aérea al momento
de realizar la intubación orotraqueal
y permite la visualización adecuada
con un Cormack Lehane I-II en 66%
de los casos.

Vía aérea de urgencia

Técnica anestésica
Inducción
Dependerá del estado cardiopulmonar
del paciente, de la estabilidad
hemodinámica y de la necesidad de
preservar la ventilación espontánea. Los
agentes inductores pueden modiﬁcar el
registro de potenciales evocados de
manera transitoria, pero tienen más
efectos sobre estos la técnica de
mantenimiento anestésica
Intubación
Dependerá de la patología, valorar el
uso de ﬁbrobroncoscopia,
videolaringoscopio.

Mantenimiento
La elección de los agentes de mantenimiento está inﬂuenciada
por si existe la posibilidad de lesión nerviosa y se decide hacer
un neuromonitoreo con potenciales evocados.
● TIVA

Posicionamiento

Conservación del volúmen
sanguíneo
10-30 ml/kg

Complicaciones
● Déﬁcit neurológico
● Sx arteria espinal anterior
● Pérdida visual
● Hematoma epidural
● Tromboembolismo venoso
● Ruptura dural

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