La terapia chirurgica del Ca prostatico organo-confinato

1. LA TERAPIA CHIRURGICA DEL
PCA ORGANO-CONFINATO
G. Comeri

2. Annual Percentage of
Change
1975-87 +0.9%
1987-91 +3.0%
1994-01 -4.1%
4-year
lag
time
American Cancer Society, Cancer Facts & Figures 2005

3. INDICAZIONI ALLA TERAPIA
CHIRURGICA
• La selezione del tumore è cruciale per porre
indicazione al risparmio dei nervi erigentes
(bundles) che può essere bilaterale,
monolaterale o non proponibile
• Diversi algoritmi sono stati proposti per
individuare le forme che, a livello di singolo
lobo prostatico, siano con alta probabilità
ancora confinate entro la capsula,con
accuratezza predittiva fra il 70 e l’84%.
(Grefen et Al, J.Urol,2001;Ohori et al., J Urol 2004)

4. I NOMOGRAMMI
• Sono modelli matematici flessibili con
una capacità nel predire l’estensione del
tumore molto superiore alla
stratificazione schematica in classi di
rischio
• Il loro uso è molto raccomandato per
una indicazione riproducibile alla
Prostatectomia “nerve sparing”

5. Nomogramma di Partin – 1
Partin et al., Urology 58/6, 2001

6. Nomogramma di Partin – 2
Partin et al., Urology 58/6, 2001

7. COUNSELING DEL PAZIENTE
• Risulta facilitato allorchè, sulla base di
tali nomogrammi, si possa rassicurare il
pazientre in fase pre-operatoria circa le
migliori prospettive derivanti dal
risparmio di uno o di entrambi i bundles
(NERVE SPARING) in ordine al recupero
dell’erezione e della continenza urinaria.

8. Indicazioni alla PR
• Soggetti sotto i 70-72 anni
• Aspettativa di vita > 10 anni
• PSA<20ng/ml
• Stadio clinico <= T3a
• Gleason score bioptico>=5

9. VIE DI ACCESSO PER LA
PROSTATECTOMIA RADICALE
• RETROPUBICA
• TRANS-PERINEALE
• TRANS-COCCIGEA
• LAPAROSCOPICA
transperitoneale
pelvica

10. PROSTATECTOMIA RADICALE
RETROPUBICA A CIELO APERTO
• E’ la tecnica operatoria più comunemente
usata
• Rifiniture alla tecnica ne hanno fatto una
procedura “minimamente invasiva” tanto
quanto la via laparoscopica stando ai risultati
di uno studio recente basato su alcuni
indicatori di invasività ( PCR, IL-6, IL-10, SAA)
(Fornara e Zacharias, Akt. Urol. 2004)

11. LE CHIAVI DEL SUCCESSO
• Vederci!
• Meticolosità nella manipolazione dei bundles
sia a livello dell’apice prostatico sia a livello
delle vescicole seminali
• Evitare al massimo l’utilizzo dell’elettrobisturi
specie in prossimità dei nervi
• Accuratezza massima nell’anastomosi
uretrovescicale con ricostruzione dello
sfintere

12. LE CHIAVI DEL SUCCESSO
• Vederci!
• Meticolosità nella manipolazione dei bundles
sia a livello dell’apice prostatico sia a livello
delle vescicole seminali
• Evitare al massimo l’utilizzo dell’elettrobisturi
specie in prossimità dei nervi
• Accuratezza massima nell’anastomosi
uretrovescicale con ricostruzione dello
sfintere

13. LE CHIAVI DEL SUCCESSO
• Vederci!
• Meticolosità nella manipolazione dei bundles
sia a livello dell’apice prostatico sia a livello
delle vescicole seminali
• Evitare al massimo l’utilizzo dell’elettrobisturi
anche se bipolare in prossimità dei nervi
• Accuratezza massima nell’anastomosi
uretrovescicale con ricostruzione dello
sfintere

15. LE CHIAVI DEL SUCCESSO
• Vederci!
• Meticolosità nella manipolazione dei bundles
sia a livello dell’apice prostatico sia a livello
delle vescicole seminali
• Evitare al massimo l’utilizzo dell’elettrobisturi
specie in prossimità dei nervi
• Accuratezza massima nell’anastomosi
uretrovescicale con ricostruzione dello
sfintere

17. TECNICA “NON NERVE SPARING”

18. LA VIA TRANS-PERINEALE

20. SOPRAVVIVENZA E PARAMETRI
POSTOPERATORI di 1755 RRP:
ANALISI MULTIVARIATA
Wald Coe p
--------------------------------------------------------
Gleason 66.215 0,0001
Estens. Extrac. 32.756 0,0001
Vol. Ca 14.002 0,0001
SVI 13.354 0,0001
LN 8.985 0,003
Margini 0.347 0.556
PSA 1.068 0.301
Eta’ 1.563 0.211
Grefen et Al., Eur.Urol.,2005

21. SOPRAVVIVENZA CA SPECIFICA IN
BASE AL GLEASON SCORE
1755 paz. Univ. Amburgo,2003

22. nsRP vs non-nsRP: SOPRAVVIVENZA SENZA
RECIDIVE PER STADI PATOLOGICI
(Graefen et Al., Eur. Urol. 2005)

23. SOPRRAVVIVENZA CA SPECIFICA IN
BASE AL VOLUME TUMORALE
(Noldus et Al., Eur.Urol. 2003)

24. Sopravvivenza Ca specifica in
funzione dei margini chirurgici
(Noldus et Al., Eur urol. 2003)

25. Pazienti T1c con RRP per PSA alla
diagnosi ( PSA Follow-up Study)
(Catalona, 2005)
1.0
Probabilità No Progressione PSA
.9 2.6-4.0
.8 4.1-6.0
.7
6.1-9.9
.6
> 10
.5
.4
.3
.2 Il volume tumorale non è il fattore più
.1 importante per il risultato
0.0
0 20 40 60 80 100 120
Mesi

26. COMPLICANZE DELLA RRP
(Catalona et Al., J Urol. Dic. 2004)
• Mortalità 0%
• Disfunzione erettile 24-57%
• Incontinenza urinaria 7%
• Sanguinamento con trasfusione 29,1%
• Stenosclerosi anastomosi 4%
• Tromboembolia 2%
• Lesioni rettali 0.6%
• Lesioni ureterali 0.6%

27. STENOSCLEROSI DELL’ANASTOMOSI
(2,5 – 5%)

28. PROSTATECTOMIA
LAPAROSCOPICA
Laparoscopia convenzionale intra- o
extraperitoneale:
risultati sovrapponibili a quelli della chiurgia
aperta,
complicanze sovrapponibili ad eccezione del
sanguinamento che è inferiore;
in genere sono maggiori i tempi di anestesia
Laparoscopia robotizzata (dVP)
realizzata in pochissimi Centri per i costi
molto elevati: i primi risultati sono eccellenti
( Menon et Al.,Urol Clin North Am. 2004)

29. LINFADENECTOMIA PELVICA
• ESSENZIALE PER LA STADIAZIONE
• IMPORTANTE PER LA SOPRAVVIVENZA

30. ESTENSIONE ANATOMICA DELLA
LINFADENECTOMIA PELVICA
• MINIMA = interessa solo la fossa otturatoria
• STANDARD = Fossa otturatoria + ln iliaci
esterni
• ESTESA = fossa otturatoria + ln iliaci esterni + ln
iliaci interni + ln iliaci comuni fino all’incrocio
ureterale

31. LINFADENECTOMIA PELVICA ESTESA

32. LINFADENECTOMIA ESTESA:
QUANDO?
• Indicazione sussiste in tutti i casi con:
PSA > 10ng/ml
Stadio > cT1c
Gleason score >=6
>2 cores bioptici positivi
Gleason grado 4 o 5 anche in 1 solo prelievo
° Nei casi a più basso rischio l’indicazione va discussa
caso per caso soprattutto se si opta per soluzioni
non chirurgiche.

33. NUMERO DI LINFONODI E
ACCURATEZZA STADIAZIONE
Studio Interv. limitato Interv. esteso
n° linf. pN+ n° linf. pN+
Stone et Al, 2000 9 7% 18 23%
Heidenreich et. Al,
• 11 12% 28 26%
Bader et Al. ,2003 NA NA 24%
Allaf et Al.,2004 8,9 1,1% 11,6 3,2%

34. LINFADENECTOMIA PELVICA
ESTESA IN CA <cT2a: RISULTATI
(Heidenreich e Ohlmann,EurUrol 2005)
Gleason 2-4 Gleason 5-7 Gleason 8-10
Pazienti 19 (6%) 263 (82%) 39 (12%)
PSA<10ng/ml 13(4%) 111(35%) 7 (2%)
pN+ 0 11 (10%) 4 (57%)
PSA 10-20 3 (1%) 82 (26%) 10 (3%)
pN+ 0 24 (29%) 8 (80%)
PSA>20 ng/ml 3 (1%) 70 (22%) 22 (7%)
pN+ 0 27 (39%) 12 (55%)

35. LINFADENECTOMIA ESTESA
BENEFICI TERAPEUTICI
Studio pLA EpLA
Heidenreich e Ohlmann, Eur Urol 2005 23% 8%
( 100 +100 paz. con FU 3 anni) ripresa biochimica di mal.
Allaf et Al.,J. Urol 2004 10% 49%
( paz <15% N+ FU 5 anni) PSA progression-free survival

36. LINFADENECTOMIA ESTESA
LAPAROSCOPICA
• Deve avere la stessa estensione di quella a cielo
aperto
• C’è solo uno studio in letteratura nel ca vescicale
(Finelli et Al.,J.Urol, 2004)
• Il n°di linfonodi è molto inferiore a quello
campionabile a cielo aperto (13,5 vs 28)
(Wolf, J Endourol. 2001)
• I risultati in termini prognostici sono inferiori rispetto
alla EpLA aperta

37. LINFONODO SENTINELLA E
IMMUNOSCINTIGRAFIA
• Identificazione di linfonodo(i) sentinella dopo la
somministrazione dell’isotopo 99m-tcn per iniezione
nella prostata, utilizzando un gamma probe a cielo
aperto per l’individuazione.
(Wawroscheket Al,EurUrol 2003
• Alta accuratezza diagnostica ( Takashima et Al,2004)
• Si attendono conferme circa l’attendibilità e la
riproducibilità della metodica
• Immunoscintigrafia con 111-Indium-Capromad
potrebbe rappresentare altra opzione diagnostica
pre-operatoria non invasiva in paz.con Ca ad alto
rischio (PPV = 75%)
(Polasczik et AL, Cancer,1999)