Prostatectomia radicale con risparmio dell’apice delle vescicole seminali: un concetto nuovo per ripristinare precocemente la continenza urinaria

1. Prostatectomia radicale con risparmio
dell’apice delle vescicole seminali: un
concetto nuovo per ripristinare
precocemente la continenza urinaria
Giancarlo Comeri

2. Incontinenza urinaria post-prostatectomia
radicale: prevalenza
• Transitoria (< 12 mesi) 30 – 60 %
• Definitiva
– Totale 2 – 8,5 %
– Stress (1 pad) 5 – 30 %
– Episodica fino al 60 %

3. Cause d’incontinenza
post-prostatectomia radicale
• Deficit dello sfintere intrinseco distale (ISD)
• Lesione dei bundles neurovascolari
• Ricostruzione non ottimale del collo vescicale
• Instabilità detrusoriale + stenosi
dell’anastomosi uretro vescicale
• Alterazione dell’innervazione uretro-trigonale
• Perdita del riflesso uretro-sfinterico

4. Anatomia
• Fibre afferenti ed efferenti del nervo
pelvico (motorie e sensitive) destinate
all’innervazione trigonale, cervicale e
uretrale sono anatomicamente in intimo
contatto con le vescicole seminali

5. Rapporti anatomici fra prostata, fascia pelvica,
plesso pelvico e banderelle neurovascolari
Campbell, 7° edizione

6. Anatomia chirurgica
• Innervazione motoria e sensistiva (n. pelvico)
– Del trigono
– Del collo vescicale
– Dell’uretra prostatica
Compromessa dalla dissezione chirurgica delle
vescicole in corso di prostatectomia radicale

7. Rapporti delle vescichette seminali
con il trigono vescicale
Testut e Jacob, Anatomia Topografica

8. Anatomia chirurgica
La dissezione attorno alla prostata, alla base
della vescica e attorno alle vescicole seminali
Compromettendo l’innervazione afferente
Porta ad alterazioni della soglia sensitiva
dell’uretra posteriore

9. Fisiopatologia
Riduzione soglia sensitiva uretrale
Riduzione della normale capacità di avvertire il
movimento del bolo urinario all’interno
dell’uretra prostatica
Perdita della capacità di contrarre in modo
riflesso e volontario lo sfintere uretrale
(riflesso uretro-sfinterico)
John e Hauri, J Urol 2000

10. Modifica della procedura chirurgica
standard
• Sezione delle vescicole seminali a metà circa
della loro lunghezza evitando di scollare e di
applicare trazioni sugli apici che vengono
lasciati in situ
John e Hauri, J Urol 2000

11. RRP standard e modificata
John e Hauri, J Urol 2000
Compromissione neuronale L’apice delle vescicole è
al trigono e al neocollo per risparmiato e così i rami del
interruzione dei rami del n. nervo pelvico. Trigono e
pelvico ad essi diretti neocollo restano innervati

12. Modalità di studio
• Questionario
• Valutazioni strumentali
– Pad test
– Soglia sensitiva collo vescicale e uretra pre-
operatoria, a sei settimane e a sei mesi
– Esame urodinamico completo
John et al., J Urol 2000

13. Soglia sensitiva uretrale posteriore
• Pre-operatoria 16 + 11 mA
• 6 settimane post-op continenti 70 + 8 mA
incontinenti 84 + 11 mA
• 6 mesi post-op continenti 41 + 12 mA
incontinenti 65 + 8 mA
John et al., J Urol 2000

14. Soglia sensitiva uretrale posteriore
prima e dopo RRP
mA Continenti Incontinenti
90
80
70 84
60 70 65
50
40
30 41
20
10 16
0
pre-op 6 w post-op 6 m post-op
John et al., J Urol 2000

15. Densità delle fibre nervose trigonali
(immunoreattività verso proteina genica 9.5)
• Pre-operatoria 100 %
• 6 settimane post-op continenti 36 %
incontinenti 7%
• 6 mesi post-op continenti 44 %
incontinenti 20 %
John et al., J Urol 2001

16. Densità delle fibre nervose trigonali (pazienti
continenti e incontinenti)
% Continenti Incontinenti
100
100
80
60
40
44
20 36
7
20
0
pre-op 6 w post-op 6 m post-op
John et al., J Urol 2001

17. Densità delle fibre nervose trigonali
(immunoreattività verso proteina genica 9.5)
A = basale, B = a 6 settimane incontinenti, C = a 6 settimane continenti
A = basale, B = a 6 mesi incontinenti, C = a 6 mesi continenti
John et al., J Urol 2001

18. Esperienza di John e Hauri (Urology
2000) in 54 pazienti randomizzati
• A 6 settimane
– Recupero della continenza nel 60 % dei
casi con “tip seminal sparing” rispetto al 18
% ottenuto con tecnica tradizionale
• A 6 mesi
– 95 % di continenti verso l’82 %

19. Continenza urinaria dopo prostactomia
radicale con e senza risparmio dell’apice
delle vescicole seminali
% RRP RRP modificata
100
80 95
80
60
60
40
20
18
0
6 settimane 6 mesi
John e Hauri, Urology 2000

20. Modalità estensione del CaP nelle vescicole
• Attraverso e attorno la base prostatica
• Entro la tonaca muscolare dei dotti eiaculatori
• Entro le vescicole seminali, vicino al punto di
giunzione col deferente
• Raramente metastasi all’apice delle vescicole

21. Rischio di progressione per incompleta
resezione delle vescicole seminali
0,3 %
Jepsen et al. 1998

22. Precauzioni
• Esame istologico estemporaneo dei margini
delle vescicole seminali e del collo vescicale
• Selezione rigorosa dei pazienti
– T1-2
– PSA < 10 ngr/ml
– Gleason score < 6

23. Prospettive
• Valutazione prospettica randomizzata e
multicentrica in un numero adeguato di
pazienti, degli effetti di tale procedura su:
• Incontinenza urinaria
• Impotenza
• Allorchè sia realizzabile una conservazione dei
bundles

24. Sutura del collo vescicale
Campbell, 7° edizione