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TRANSPLANTE HEPÁTICO
TÉCNICAS QUIRÚRGICAS
Gabriela Noemi Gonzalez
MIR 2 ANyR
2 PARTES:
1º PARTE: técnica
quirúrgica
 Anatomía quirúrgica
 Introducción
 Técnica quirúrgica:
 Piggy back y Bypass
VV...
ANATOMIA QUIRURGICA
SISTEMA DE COUINAUD
Esto permite mantener la funcionalidad intacta después de
resección de un segmento...
FLUJO SANGUINEO HEPATICO
(FSH)
25-30% flujo sanguíneo
40-50% O2 que consume
70-75% del flujo sanguíneo hepático
50-55% O2 ...
Técnica quirúrgica THO
Técnica Aspectos generales
3 Fases de la cirugía
Fase 1: Hepatectomía del órgano afecto
Fase 2:...
Consideraciones técnicas
El Transplante Hepático Ortotópico es aquel en el
que el injerto se implanta en el lugar del híg...
FASE 1: Hepatectomía del órgano afecto
 alteraciones hemodinámicas producidas por la
manipulación de las Vena Cava
 hipo...
FASE II: por la ausencia anatómica y
funcional del hígado (Anhepática)
Caracterizada por la aparición de:
trastornos hem...
FASE 3: reconstrucción arterial y biliar
(Neohepática)
LA MAYORIA DE LAS COMPLICAIONES DEL THO TIENE
LUGAR EN ESTAS DOS A...
Técnica quirúrgica
La vía de abordaje es exclusivamente abdominal e incluye 2
tiempos:
Incisión subcostal bilateral.
Se ex...
2º tiempo: resección del hígado nativo
No existe una técnica quirúrgica única!!
MINIMIZAR LAS PERDIDAS SANGUÍNEAS
Lo impor...
Pinzamiento pedicular (maniobra de
Pringle)
Pringle describió en 1906 el pinzamiento del pedículo
hepático
Engloba la ar...
2º tiempo: resección del hígado nativo
Sección de la vía biliar principal a 2 cm del borde superior del
duodeno
Sección de...
2º tiempo: anastomosis portocava
temporal (Piggy Bak)
Se pinza y seccionan las ramas de la V.porta para hacer
mas grande l...
3º tiempo: Excéresis del hígado nativo
con consevación de la VCI
• Sección del ligamento porto cavo
• Ligadura de suprahep...
Fase II ANHEPÁTICA
Perfección de la hemostasia del lecho de hepatectomía
Realizar las dos anastomosis venosas previa a la
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3 MODOS DE IMPLANTACION
“PIGGYBACK” DEL INJERTO
TERMINOLATERAL LATEROLATERAL CARA ACARAAntes de finalizar la anastomosis s...
ANASTOMOSIS V. PORTA Y
DESPINZAMIENTO
Se descuelga de la anastomosis
portocava y se realiza una anastomosis
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FASE III: Reconstrucción arterial y biliar
(NEOHEPÁTICA)
Esta anastomosis es la más variable
Esta condicionada por el diám...
FASE III: Reconstrucción arterial y biliar
(NEOHEPÁTICA)
Esta anastomosis es la más variable
Esta condicionada por el diám...
FASE III: Reconstrucción arterial y biliar
(NEOHEPÁTICA)
Esta anastomosis es la más variable
Esta condicionada por el diám...
FASE III: Reconstrucción arterial y biliar
(NEOHEPÁTICA)
La anastomosis biliar: el “talón de Aquiles” del trasplante
1º p...
Técnica clásica Vs PiggyBack
La técnica del By Pass o Clásica se asocia a un aumento
del tiempo de isquemia, del tiempo qu...
Técnica Clásica o By pass
En situaciones en que la VCI retrohepática debe ser
resecada
Grandes diferencias:
Necesidad de c...
Técnica Clásica o By pass
Se canula la vena axilar izquierda
y la vena safena derecha
Se canula la vena porta
Con una llav...
Técnica Clásica o By pass V-V externo
Exceresis del hígado nativo
Indicaciones :
• Condiciones quirúrgicas.
• Fallo Hepáti...
2º PARTE: preparación del quirófano
para el tho
2º parte: preparación del quirófano para
el tho
Dos FEA y un médico MIR se incorporan al área quirúrgica
una hora antes de...
MATERIAL Y APARATAJE
Maquina de anestesia.
Aspirador.
Desfibrilador y Pegatinas desfibrilador.
Cable marcapasos
Sistema de...
MATERIAL PARA TRASPLANTE
HEPATICO
Salino 0.3 para vía periférica con llave de tres pasos
Salino 0.3 para bolos con llave d...
MEDICACIÓN EN TRASPLANTE
HEPÁTICO :
* FENTANILO: 2 amp en una jeringa o dos jeringas de 3cc con 1 amp c/u
* MDZ: 2cc dilui...
RECUPERADOR CELULAR
Sistema de aspiración de sangre
de campo se montará siempre
excepto que el paciente presente:
• un hep...
Catéter de Swan-Ganz
Una luz proximal salida a 30 cm del
extremo del catéter.
Queda ubicada en aurícula derecha.
Captamos ...
Catéter de Swan-Ganz
Sistema de inflación del balón
2 cm del final del catéter se
encuentra el balón.
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Catéter de SG es útil para:
Gasto cardiaco
Saturación de oxígeno en arteria pulmonar
Medición de la temperatura central
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Monitorización de la coagulación
Se realizara mediante:
Cuantificación de plaquetas, INR o TP % y fibrinógeno
Tromboelasto...
Inducción anestésica
Premedicación
Midazolam salvo encefalopatía II o mayor.
Ranitidina y Metoclopramida IV.
La profilaxis...
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Transplante hepático ( anestesia)

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cirugía del tho

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Transplante hepático ( anestesia)

  1. 1. TRANSPLANTE HEPÁTICO TÉCNICAS QUIRÚRGICAS Gabriela Noemi Gonzalez MIR 2 ANyR
  2. 2. 2 PARTES: 1º PARTE: técnica quirúrgica  Anatomía quirúrgica  Introducción  Técnica quirúrgica:  Piggy back y Bypass VV 2º PARTE: preparación del quirófano para el tho  Equipamiento y fármacos.  Monitorización  Inducción anestésica
  3. 3. ANATOMIA QUIRURGICA SISTEMA DE COUINAUD Esto permite mantener la funcionalidad intacta después de resección de un segmento vecino
  4. 4. FLUJO SANGUINEO HEPATICO (FSH) 25-30% flujo sanguíneo 40-50% O2 que consume 70-75% del flujo sanguíneo hepático 50-55% O2 que consume El volumen del flujo de la VP depende de la perfusión de los órganos preportales. El volumen del flujo de la AH depende de las necesidades metabólicas del hígado y de otros factores que la regulan • Recibe 25% Gasto cardíaco • 10-15% del volumen del flujo sanguíneo total
  5. 5. Técnica quirúrgica THO Técnica Aspectos generales 3 Fases de la cirugía Fase 1: Hepatectomía del órgano afecto Fase 2: Ausencia anatómica y funcional del hígado. (Fase anhepática) Fase 3: revascularización del injerto (vena porta y arteria hepática), después anastomosis biliares (Fase neohepática) Consideraciones técnicas
  6. 6. Consideraciones técnicas El Transplante Hepático Ortotópico es aquel en el que el injerto se implanta en el lugar del hígado nativo, el cual ha sido resecado completamente. Técnicamente el THO implica  la hepatectomía del hígado nativo  la reimplantación del injerto mediante la confección de: • 3 anastomosis venosas (cava suprahepática, cava infrahepática y vena porta), • 1 anastomosis arterial (arteria hepática) • 1 anastomosis biliar
  7. 7. FASE 1: Hepatectomía del órgano afecto  alteraciones hemodinámicas producidas por la manipulación de las Vena Cava  hipoperfusión renal con desarrollo transoperatorio de insuficiencia renal aguda  hipoxemia, hipotermia y alteraciones de coagulación. Una etapa sumamente hemorrágica, capaz de poner en peligro la vida del paciente. Objetivo principal: limitar al máximo la pérdida de sangre
  8. 8. FASE II: por la ausencia anatómica y funcional del hígado (Anhepática) Caracterizada por la aparición de: trastornos hemodinámicos Trastornos metabólicos Asociados con la interrupción del retorno venoso de los territorios esplácnico y de la cava inferior y con la ausencia de la función hepática. Dependerá de la técnica utilizada en la primer fase clásica o Piggyback
  9. 9. FASE 3: reconstrucción arterial y biliar (Neohepática) LA MAYORIA DE LAS COMPLICAIONES DEL THO TIENE LUGAR EN ESTAS DOS ANASTOMOSIS Problemas potenciales de esta fase son: Colapso cardiovascular y el síndrome posreperfusión durante los 5-10 minutos posteriores a la liberación del pinzamiento desarrollo de coagulopatía por activación del sistema fibrinolítico en el postoperatorio inmediato
  10. 10. Técnica quirúrgica La vía de abordaje es exclusivamente abdominal e incluye 2 tiempos: Incisión subcostal bilateral. Se explora la cavidad abdominal, se extrae la ascitis y se busca cualquier lesión que contraindique el procedimiento Implica la resección del hígado nativo. 1º tiempo: 2º tiempo:
  11. 11. 2º tiempo: resección del hígado nativo No existe una técnica quirúrgica única!! MINIMIZAR LAS PERDIDAS SANGUÍNEAS Lo importante es que todas cumplan con el principal objetivo: 1º TIEMPO : Aislamiento del los elementos del pedículo
  12. 12. Pinzamiento pedicular (maniobra de Pringle) Pringle describió en 1906 el pinzamiento del pedículo hepático Engloba la arteria hepática y la vena porta antes de su bifurcación, y el conducto biliar Su principal efecto hemodinámico es la disminución ( 20%) del retorno venoso y del gasto cardíaco El tiempo acumulado de isquemia tolerable es de 120 minutos para un hígado sano (8 episodios de pinzamiento de 15 minutos cada uno)
  13. 13. 2º tiempo: resección del hígado nativo Sección de la vía biliar principal a 2 cm del borde superior del duodeno Sección de la arteria hepática zona superior del pedículo a nivel de sus ramas derecha e izquierda. Sección de la vena porta a nivel de sus ramas derecha e izquierda
  14. 14. 2º tiempo: anastomosis portocava temporal (Piggy Bak) Se pinza y seccionan las ramas de la V.porta para hacer mas grande la boca anastomtótica Se expone la VCI infrahepática y se pinza lateralmente su cara anterior Anastomosis portocava terminolateral Objetivo: asegurar el drenaje esplácnico durante toda la fase anhepática
  15. 15. 3º tiempo: Excéresis del hígado nativo con consevación de la VCI • Sección del ligamento porto cavo • Ligadura de suprahepática derecha • Ligadura tronco común de la suprahepática media e izquierda.Fase anhepática. Flujos de la VCI y esplácnicos conservados por la anastomosis porto cava temporal
  16. 16. Fase II ANHEPÁTICA Perfección de la hemostasia del lecho de hepatectomía Realizar las dos anastomosis venosas previa a la revascularización del injerto REALIZACIÓN DE ANASTOMOSIS VENOSAS SIEMPRE 1º ANASTOMOSIS V. CAVA 2º ANASTOMOSIS DE LA V. PORTA Purgar el hígado con sangre, suero o albúmina
  17. 17. 3 MODOS DE IMPLANTACION “PIGGYBACK” DEL INJERTO TERMINOLATERAL LATEROLATERAL CARA ACARAAntes de finalizar la anastomosis se purga el hígado para eliminar el k del líquido de conservación y se vacía el aire de la VCI La mas antigua de las técnicas. Requiere un doble pinzamiento de la vena cava Requiere un doble pinzamiento de la vena cavaPinzamiento lateral de la cava inferior del receptor. Se mantiene flujo portocava
  18. 18. ANASTOMOSIS V. PORTA Y DESPINZAMIENTO Se descuelga de la anastomosis portocava y se realiza una anastomosis portal terminoterminal DESPINZAMIENTO Se coloca una pinza tipo bulldog en la hepática y en el colédoco. Lo prImero que se libera es la cava y luego la porta, se valoran las anastomosis y se comprueba que no hay fugas
  19. 19. FASE III: Reconstrucción arterial y biliar (NEOHEPÁTICA) Esta anastomosis es la más variable Esta condicionada por el diámetro de las arterias del receptor y por la anatomía del donante. Sirve la arteria hepática del receptor Parche aórtico sobre la bifurcación de la arteria hepática injerto receptor
  20. 20. FASE III: Reconstrucción arterial y biliar (NEOHEPÁTICA) Esta anastomosis es la más variable Esta condicionada por el diámetro de las arterias del receptor y por la anatomía del donante. Sirve la arteria hepática del receptor injerto receptor Parche aórtico sobre la arteria hepática común
  21. 21. FASE III: Reconstrucción arterial y biliar (NEOHEPÁTICA) Esta anastomosis es la más variable Esta condicionada por el diámetro de las arterias del receptor y por la anatomía del donante. NO Sirve la arteria hepática del receptor injerto receptor reconstrucción basada en la arteria esplénica o mediante un injerto de arteria iliaca o carótida del donante o PTFE, anastomosadas a la aorta infrarenal, supracelíaca (mas difícil) o a la arteria iliaca derecha.
  22. 22. FASE III: Reconstrucción arterial y biliar (NEOHEPÁTICA) La anastomosis biliar: el “talón de Aquiles” del trasplante 1º paso colecistectomía del injerto 2º paredes de colédocos en buenas condiciones: anastomosis colédoco-coledociana T-T Con o sin Tubo de Kehr 2º sin NO están en buenas condiciones: Anastomosis biliodigestiva en “Y de Roux”
  23. 23. Técnica clásica Vs PiggyBack La técnica del By Pass o Clásica se asocia a un aumento del tiempo de isquemia, del tiempo quirúrgico y la necesidad de hemoderivados. La técnica de Piggyback es la de elección en el THO desde la década de los 90 - Disminuye el tiempo quirúrgico anhepático. - Menor volumen de líquidos intraoperatorio. - Disminuye la estancia en UMI y Hospitalaria. - Disminuye los costes.
  24. 24. Técnica Clásica o By pass En situaciones en que la VCI retrohepática debe ser resecada Grandes diferencias: Necesidad de controlar la VC retrohepática antes de extraerla con el hígado nativo Colocar una derivación venovenosa extracorpórea durante la fase anhepática Realizar dos anastomosis cavas durante el tiempo de la reimplantación
  25. 25. Técnica Clásica o By pass Se canula la vena axilar izquierda y la vena safena derecha Se canula la vena porta Con una llave en “Y” se conectan safena y porta a la bomba y por otro acceso la vena axilar Derivación del flujo venoso y portal a la vena axilar mediante un sistema de bombeo Asegura la estabilidad hemodinámica Evita la congestión del territorio esplácnico Evita el supuesto daño renal del receptor
  26. 26. Técnica Clásica o By pass V-V externo Exceresis del hígado nativo Indicaciones : • Condiciones quirúrgicas. • Fallo Hepático Fulminante. • HTP Severa. • Pacientes que no toleran la prueba del pinzamiento. Retrasplante • Experiencia/preferencia de los cirujanos
  27. 27. 2º PARTE: preparación del quirófano para el tho
  28. 28. 2º parte: preparación del quirófano para el tho Dos FEA y un médico MIR se incorporan al área quirúrgica una hora antes de lo prefijado para el inicio de la intervención. Se revisa el material preparado por el personal de enfermería de anestesia: Monitores hemodinámicas, respirador, bombas de infusión, sistemas de calentamiento y de infusión rápida de sangre. Drogas anestésicas y de apoyo. Enfermería se responsabilizará de controlar las provisiones de sangre y plasma en quirófano.
  29. 29. MATERIAL Y APARATAJE Maquina de anestesia. Aspirador. Desfibrilador y Pegatinas desfibrilador. Cable marcapasos Sistema de infusión rápida con calentador. Recuperador de células. 2 sistemas para arterias radiales Set de Swang-Ganz y monitor de gasta cardíaco continuo y saturación mixta. Catéter Venoso Central de alto flujo Vía periféricas x 2 de alto flujo Sistema de transductores de presión, cuatro en total. 3 bombas de infusión de medicamentos. Calentador de líquidos y Manta térmica. BIS y monitor
  30. 30. MATERIAL PARA TRASPLANTE HEPATICO Salino 0.3 para vía periférica con llave de tres pasos Salino 0.3 para bolos con llave de 5 pasos + macho-macho y llave de 3 pasos al final. Salino 0.3 para arrastre con llave de 5 pasos + macho- macho y llave de 3 pasos al final. Traspac triple con SF para Swang- Ganz Traspac con. SF para arteria de muestras
  31. 31. MEDICACIÓN EN TRASPLANTE HEPÁTICO : * FENTANILO: 2 amp en una jeringa o dos jeringas de 3cc con 1 amp c/u * MDZ: 2cc diluidas hasta 10 cc = 10 mg/ml * ClCa+ : 2 jeringas de 20 cc con 2 amp. c/u * ADRENALINA: 1 amp diluida hasta 5cc de SF * ATROPINA: 1 amp diluida hasta 5cc de SF * LIDOCAÍNA 2%: 1 amp PURA * ETOMIDATO: 1 amp PURA * EFEDRINA: 1 amp hasta 6 cc (5mg/ml) * FENILEFRINA: 1 amp en 100 cc de SF * VALIUM: 1 amp hasta 10 cc de SF * ANECTINE: 1 amp PURA * NIMBEX: 1 amp PURA * BICARNONATO: 2 jeringas de 20 cc con VENOFUSÍN 1M PERFUSIONES * NIMBEX PURO (hasta 50 cc) * AMCHAFIBRÍN PURO (25 o 30 cc) * REMIFENTANILO 5 mg en 50 cc de SF ETAPA DE REPERFUSIÓN * 2 SF de 500 cc a 0,3% (cristal) o Uno con 2 amp ALEUDRINA o Otro con 2 amp ADRENALINA
  32. 32. RECUPERADOR CELULAR Sistema de aspiración de sangre de campo se montará siempre excepto que el paciente presente: • un hepatocarcinoma • colangitis • enfermedad de Caroli • sospecha de proceso infeccioso intraabdominal. Para obtener una cantidad de procesado > a 250 ml, necesario una recogida de sangre del campo operatorio > a 1.500ml
  33. 33. Catéter de Swan-Ganz Una luz proximal salida a 30 cm del extremo del catéter. Queda ubicada en aurícula derecha. Captamos la presión AD. Introducimos el suero frío medimos gasto cardiaco. extremo del catéter. Ubicación gran ramificación de la . .
  34. 34. Catéter de Swan-Ganz Sistema de inflación del balón 2 cm del final del catéter se encuentra el balón. al hincharse posibilita el enclavamiento y la medición de la presión capilar pulmonar. Se introducirá por su través únicamente aire o CO2, nunca líquidos. El desinflado debe ser pasivo. Cable del termistor En su extremo externo presenta una conexión que le permite adaptarse a un monitor para el registro térmico continuo y para el cálculo del gasto cardiaco. A 4 cm. del final del catéter presenta un sensor de temperatura (termistor)
  35. 35. Catéter de SG es útil para: Gasto cardiaco Saturación de oxígeno en arteria pulmonar Medición de la temperatura central Extracción de muestras sanguíneas
  36. 36. Monitorización de la coagulación Se realizara mediante: Cuantificación de plaquetas, INR o TP % y fibrinógeno Tromboelastograma
  37. 37. Inducción anestésica Premedicación Midazolam salvo encefalopatía II o mayor. Ranitidina y Metoclopramida IV. La profilaxis antibiótica y la pauta inmunosupresora se administrarán de acuerdo con el protocolo. Inducción Inducción de Secuencia Rápida considerar a todo receptor como “estómago lleno”. Pauta 1. Preoxigenación durante 5 minutos en FiO2 = 1. 2. Fentanilo, 3-5 μg/Kg. 3. Inductores: Etomidato 0,2-0,3 mg/Kg. 4. Relajación muscular: Succinilcolina (Anectine) 1 mg/Kg. Se valorará usar RNMND en hiperpotasemias severas: Cistracurio 0,6 mg/kg

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