Fisiopatologia esofago

Fisiopatología del esófago
Patología ap digestivo
Dra Miriam Nicte Camacho C

• Fisiologia:
• Esfínter esofágico superior(cricofaríngeo);
• Esfinter esofágico inferior–zona de alta
presion esofágica distal;
• ( 3-5cm presion en reposo 5-35mmHg)
• Ondas de peristaltismo:
• Primárias (deglucion),
• secundárias(no voluntárias) y
• terciárias(no propulsivas

Efecto excitatorio
PERISTALSIS
Efecto inhibitorio
RELAJACION EEI

SINTOMAS
• PIROSIS
• DISFAGIA ( LOGICA, ILOGICA..)
• ODINOFAGIA
• DOLOR TORACICO
• REGURGITACION
• SANGRADO

Sintomatologia de esófago(disfagia como sintoma
dominante y también dolor)
-Disfagia–sensaçion de dificultad a la deglucion
(orofaríngea, generalmente orofaringea o esofágica, de
causa funcional u orgânica).
Disfagia: contínua/intermitente; progresiva/paradojica
-Dolor torácico de causa no cardíaca (DTNC)
-causas: d. digestivas abdominales,sindrome de Da
Costa –de flexura esplénica, dismotilidad esofágica.
Otras causas esofagicas: herpes zooster,
costocondritis, osteoartrosis de columna cervico-
dorsal, afecciones pulmonares, psiquiátricas –
sindrome de Munchausen, depresion ..., hiperalgesia
visceral.

EVALUACION
• ENDOSCOPIA
• RADIOLOGIA
• MANOMETRIA
• PHMETRIA
• ULTRASONIDO ENDOSCOPICO

MANOMETRIA
Estudio principal para valoración de tx motores del esófago

Manometria
• Estudio principal para valoración de tx motores del
esófago

Manometria
• Estudio principal para valoración de tx motores del
esófago
Amplitud
Velocidad

Peristalsis “anormal”
• Contracciones con amplitud ≥ 30 cm y velocidad ≤ 8
cm/seg
• Inefectivas: Contracciones menores de 30 cm

Peristalsis “anormal”
• Contracciones con amplitud ≥ 30 cm y velocidad ≤ 8 cm/seg
• Inefectivas
• Simultaneas: Mayores de 30 mmHg Y velocidad
mayor de 8 cm/seg

Amplitude > 180 mmHg
Esófago en “casca nueces” -nutcracker

• Factores que afectan la presion de esfínter
esofágico inferior:
• Hormonas (gastrina; colecistoquinina,
estrogénos, progesterona),
• medicamentos (etanol, nicotina, bloqueantes
B, metoclopramida),
• alimentos (chocolates, gorduras),
• factores mecânicos (hérnia hiato, esófago corto

PATOLOGIA ESOFAGICA
• TRASTORNOS MOTORES
• ANILLOS, MEMBRANAS, DIVERTICULOS
• PATOLOGIA TUMORAL
• SANGRADO: S. MALORY WEISS, VARICES ESOFAGICAS,
ESOFAGITIS, ULCERAS
• OTRAS: ESOFAGITIS EOSINOFILICA, CUERPO EXTRAÑO,
CONGENITAS

ESOFAGITIS
• ERGE, HERNIA HIATAL
• ESOFAGO DE BARRETT
• INFECCIOSAS ( CANDIDA, HSV, CMV)
• CAUSTICOS ( ACIDOS O BASES)
• MEDICAMENTOS (TETRACICLINAS,AAS,
AINES…)
• IRRADIACION

Desórdenes motores de la orofaringe
• ESFINTER ESOFAGICO SUPERIOR
• Divertículo de Zenker
• Barra cricofaríngea
• TRASTORNOS NEUROLOGICOS
• Enfermedades cerebrovasculares
• Poliomielitis
• Esclerosis lateral amiotrófica
• Esclerosis múltiple
• Tumores del tallo cerebral
• TRATORNOS MUSCULOESQUELETICOS
• Poliomiositis
• Distrofias musculares
• Miastenia Gravis
• Miopatías metabólicas (tirotoxicosis, mixedema, esteroides)
• LESIONES LOCALES ESTRUCTURALES
• Neoplasias
• Compresiones extrínsecas
• Resecciones quirúrgicas.
•

Desordenes motores del esófago
• ENFERMEDADES DEL MUSCULO LISO
• Ecleroderma
• ENFERMEDADES DEL SISTEMA NERVIOSO AUTÓNOMO
• Enfermedad de Chagas
• Acalasia: Pérdida de las células ganglionares del plexo de Auerbach.
• Aumento del tono y disminución de la relajación del EEI
• Ausencia de peristalsis
• ESPASMOS ESOFAGICOS
• ANILLOS DE SHATZKI
• SINDROME DE PLUMMER VINSON
• Membrana esofágica superior
• Disfagia
• Anemia ferropénica
• Glositis
• ESOFAGITIS IATROGÉNICA
• INFECCIONES
• Virus (Herpes, citomegalovirus)
• Cándida

Divertículo de Zenker
Definición
Protrusión de m y sm, a través
de ms cricofaríngeo, Bolsa
protuberante ciega formada en
la pared posterior (Triángulo de
Killian)
Patogé-
nesis
Aparentemente se desarrolla por
una deglución secundaria y
descoordinada con ausencia de
relajación del esfínter esofágico
superior, lo que causa un
incremento de la presión en la
región hipofaríngea.

Acalasia
Definición
Desorden progresivo de motilidad
esofágica caracterizado por:
a) un esfínter hipertenso del esófago
inferior (EEI) que no se relaja durante
la deglución y
b) pérdida de la peristalsis del cuerpo
esofágico.
Incidencia
Es más frecuente en la quinta y sexta
décadas de vida, con igual incidencia
en ambos sexos.
Etiología
Acalasia primaria: idiopática
(aprox. en el 99% de los casos).
Acalasia secundaria: causas
múltiples que incluyen la enfermedad
de Chagas, el adenocarcinoma del
estómago/esófago distal, linfoma,
isquemia, viral, toxinas, radiación,
post-vagotomía, etc.

Acalasia
Autoinmune
Ac. Antimientéricos (50%)
Células T (90%)
HLA II (80%)
Infecciosa
Varicella zoster
Sarampión
Chagas
Penetrancia familiar
Park W, Vaezi M. Am J Gastroenterol 2005;100:1404-1414
Kraichely RE, Farrugia G. Dis Esophagus 2006;19:213-223
↓ON

Acalasia
• Prevalencia 10/100 000
• Incidencia 0.03-1/100 000
por año
• Edad 20-40 70-80

Acalasia y manometria
 Aperistalsis distal
↓ amplitud, contracciones no
progresivas o simultáneas de ↑
amplitud
 Relajación incompleta de EEI
(presión residual >8mmHg)
 ↑ Presión basal EII 60% ptes
(45mmHg)

Tratamiento
- toxina botulínica-
• Potente inhibidor de la liberación
de acetilcolina
• Dosis 80-100 U ÷ 4 cuadrantes en
el EEI
• Repetir al mes en los
respondedores
• Desconocido el intervalo en dosis
subsecuentes
Lake JM, Wong KH. Aliment Pharmacol Ther 2006;24:909-918
Prakash C, Clouse R. Curr Opin Gastroentrol 2003;19:379-386

Tratamiento
- toxina botulínica-
• Potente inhibidor de la liberación
de acetilcolina
• Dosis 80-100 U ÷ 4 cuadrantes en
el EEI
• Repetir al mes en los
respondedores
• Desconocido el intervalo en dosis
subsecuentes
• Indicada en contraindicación de
Qx o previo a dilatación o en
fallo de otra terapia
• Mejor en edad avanzada
Prakash C, Clouse R. Curr Opin Gastroentrol 2003;19:379-386

Tratamiento de acalasia
- dilatación neumática -
• Dilatador Rigiflex 1-2 sesiones
• Éxito a 2 años:
– 30mm 75%
– 35mm 86%
– 40mm 90%
7 años 67% 15 años 51% *
• Superior a toxina botulínica
• Inferior a miotomía
• Perforación 2-3%
Karamanolis G, et al. Am J Gastroenterol 2005;100:270-274

- miotomía de Heller -
• “Tratamiento definitivo”: Efectivo
por mas de 5ª en 84 %
• De elección en jóvenes y como
terapia inicial
• Superior a toxina y dilatación
• RGE post Qx 36%: funduplicatura
parcial
• Miotomía + funduplic Dor *
P 0.005
* Richards WO, et al. Ann Surg 2004;240:405-412

- miotomía de Heller -
• Heller + Nissen disminuyó
exposición a pH pero no síntomas
de RGE y disfagia *
• Cirujano experimentado: 20
procedimientos
• Perforación <10%
• Muertes relacionadas son muy
raras
• Telecirugía robótica ???**
*Falkenback D, et al. Dis Esophagus 2003;16:284-290
**Melvin WS, et al. Surgery 2005;138:553-558

<50 años
Sí No
Heller + Dor Dilatación neumática
Éxito Recaída
Toxina
Éxito Recaída

Pseudoacalasia
• Hallazgos clínicos, radiológicos y manométricos similares a
acalasia
• Sx causado por lesión cercana a la unión GE
• Compresión o infiltración al plexo mientérico: Carcinoma de
esófago, estómago, páncreas, duodeno, hepatocelular,
pulmón, riñón, mama, próstata, pseudoquiste pancreático
• Síndrome paraneoplásico: Enf. Hodgkin, HCa, pulmón

Esofagocardiomiotomia –miotomia de Heller c/ fundoplicatura ant.

Membranas y Anillos Esofágicos
• Constricciones parecidas a una tela de araña, son usualmente
congénitas o inflamatorias en su origen
• Se encuentran redes hipofaríngeas asintomáticas en <10% de
los indivíduos.
• La combinación de disfagia,glositis y anemia ferropénica en
una mujer de mediana edad constituyen el Síndrome de
Plummer-Vinson.Membranas en esófago cervical.
• Las redes en el esófago medio son raras
• El anillo de Schatzki es una constricción delgada como una
tela de araña localizada en la unión del epitelio escamoso con
el columnar o cercano al límite del esfínter esofágico inferior

Anillos esofágicos
Una estructura única delgada en forma de anillo se extiende alrededor
de la circunferencia total del esófago cervical y causa un angostamiento
del lumen. Compuesta de mucosa y submucosa carecen de muscularis
propia.
Se asocian al Sindrome de Plummer Vinson: Anemia ferropénica,
glositis, esplenomegalia y uñas en forma de cuchara; predisponen al
cáncer de hipofaringe.

Anillo de Schatzky
Definición
Estructura delgada en forma de
diafragma que causa estrechez en el
lumen esofágico en la unión escamoso-
columnar.
Incidencia
Es la estructura anular más común
hallada durante la endoscopía.
Localización
Esófago inferior, en la unión escamoso-
columnar .
Etiología y
patogénesis
Etiología desconocida.
¿Hiperplasia escamosa, secundaria al
reflujo esofágico crónico?
Morfología
Igual que las redes esofágicas, está
compuesto de mucosa y submucosa,
pero carece de muscularis propria.
Cubierto de epitelio escamoso en la
superficie superior y de epitelio columnar
en la superficie inferior.

Divertículos esofágicos
• Un divertículo en la parte media del esófago puede ser
causado por tracción por adherencias o por propulsión
asociado a anormalidades motoras del esófago
• Un divertículo epifrénico puede estar asociado a acalasia
• Los divertículos pequeños o medianos y los del esófago medio
y epifrénicos usualmente son asintomáticos
• La diverticulosis intramural difusa del esófago se debe a
dilatación de las glándulas profundas del esófago y pueden
asociarse a candidiasis crónica o al desarrollo de estenosis en
la parte alta del esófago

Divertículos Esofágicos
Definición Bolsas protuberantes del lumen esofágico.
Incidencia
Hallazgos incidentales en la endoscopía.
El de tipo por tracción es el más común.
Tipos
Medioesofágico (de tipo tracción).
Epifrénico (de tipo pulsión).
Intramural.
Patogénesis
Medioesofágico (de tipo tracción)
La teoría más aceptada explica su aparición
asociada con la patología de las estructuras
esofágicas adyacentes (nódulos linfáticos
mediastinos) que se adhieren a la pared
esofágica aplicando tracción.
Otros investigadores los relacionan con
desórdenes severos de motilidad esofágica.
Epifrénicos (de tipo pulsión).
Parecen presentarse asociados con un
aumento de la presión intraesofágica y la
hipertrofia muscular del esfínter esofágico
inferior. Se describe también en la acalasia,
las malignidades y los diferentes cambios
inflamatorios.

Esofagomiotomia
y
diverticulectomia

Hernia hiatal
• Una hernia hiatal es una herniación de parte del
estómago dentro de la cavidad torácica a través del
hiato esofágico del diafragma
• Una hernia hiatal por deslizamiento es aquella en la
que la unión gastroesofágica y el fondo gástrico se
deslizan hacia el tórax.
– Puede ser el resultado de un debilitamiento de los anclajes
de la unión gastroesofágica al diafragma, de contracciones
longitudinales del esófago o de aumento de la presión
intraabdominal.
• Paraesofágica: Porción del estómago se introduce
por el hiato esofágico

Hernia hiatal
• La incidencia aumenta con la edad. En indivíduos en la sexta
década de edad su prevalencia es alrededor de 60%
• Las hernias pequeñas probablemente no tengan síntomas,
pero pueden inducir a esofagitis por reflujo.
• Una hernia para-esofágica es aquella en la que la unión
gastro-esofágica permanece fija en su lugar y una bolsa de
estómago se hernia a través del hiato esofágico
• Las hernias hiatales y para-esofágicas pueden encarcerarse y
estrangularse produciendo dolor torácico agudo.

Hernia hiatal
Definición
Una hernia hiatal se
diagnostica en la
endoscopía cuando una
porción del estómago se
observa por arriba de la
impresión diafragmática.
Incidencia
Alta (en algunas series
se ha informado hasta
de un 40%). Aumenta
con la edad.
Etiología y
patogénesis
Falla en los
mecanismos de anclaje
del esófago y
ensanchamiento del
hiato con la edad
avanzada.

• CLASIFICACION DE SAVARY MILLER
• CLASIFICACION DE LOS ANGELES

Esofagitis de Reflujo
Definición
Cambios inflamatorios del esófago
secundarios al reflujo del contenido
gástrico.
Incidencia
La acidez es un síntoma prevalente
en los adultos, pero el daño a la
mucosa del esófago (esofagitis) solo
ocurre en una minoría.
Etiología y
patogénesis
Factores promotores:
Aumento de la relajación del esfínter
esofágico inferior no relacionado con
la deglución.
Deterioro del margen esofágico que
aumenta el tiempo de exposición al
ácido.
Aumento de la secreción gástrica con
retraso en el vaciado gástrico.
Aumento de la presión abdominal
(obesidad).
Hernia hiatal.

Reflujo gastroesofágico
• Los mecanismos naturales antireflujo
consisten en: el tono del EEI, la crura del
diafragma y la localización bajo el hiato
diafragmático de la unión gastroesofágica.
• El reflujo ocurre cuando la gradiente de
presión entre el EEI y el estómago se pierde.
– Puede ser causado por una pérdida momentánea
o sostenida del tono del EEI.

• Causas secundarias incluyen:
– enfermedades similares a la esclerodermia.
– miopatías asociadas a pseudobstrucción intestinal.
– Embarazo.
– Fumado.
– Drogas anticolinérgicas
– Relajantes del músculo liso:
• Agentes beta adrenérgicos
• Aminofilina
• Nitratos
• Calcio antagonistas
• Inhibidores de la fosfodiesterasa (sildenafil y otros)
– Destrucción quirúrgica del EEI

Enfermedad por reflujo gastroesofágico
• Disminución del tono del EEI
• Relajación inapropiada del EEI
• Disminución del aclaramiento de ácido por peristalsis
inadecuada
• Saliva anormal
• Exceso de producción de ácido
• Vaciamiento gástrico lento
• Reflujo de sales biliares y enzimas pancreáticas
• Hernia hiatal

• El contenido gástrico tiene mayor posibilidad de refluir al
esófago cuando:
– El volumen gástrico está aumentado:
• Después de las comidas
• Con obstrucción pilórica
• En la estasis gástrica
• En los estados de hipersecreción gástrica
– Cuando el contenido gástrico está cerca de la unión gastroesofágica:
• En el decúbito dorsal
• Posición fetal
• Hernia hiatal
– Cuando la presión intrabdominal está aumentada:
• Obesidad
• Embarazo
• Ascitis
• Ropa ajustada

Esófago de Barrett
Definición
Es una condición premaligna en la
cual el epitelio escamoso normal del
esófago es reemplazado por epitelio
metaplásico columnar bajo la forma
de metaplasia intestinal
especializada, como consecuencia
del reflujo gastrointestinal crónico.
Incidencia
Común. Probablemente sea una
entidad subdiagnosticada.
Etiología y
patogénesis
El reflujo gastroesofágico prolongado
con lesiones repetidas del epitelio
escamoso provoca que el epitelio
columnar inicie la reparación y el
reemplazo desde la mucosa gástrica
adyacente.

Displasia en el Esófago de Barrett
Cáncer Esofágico
Carcinoma micótico de
célula escamosa del esófago
medio
Adenocarcinoma micótico y
parcialmente ulcerado del
esófago inferior causando una
obstrucción.

Adenocarcinona esófago –esóf. Barrett

Las estrecheces pépticas no son raras como complicaciones de la esofagitis
péptica secundaria a la enfermedad de reflujo gastroesofágica. La disfagia,
manifestada como una deglución dolorosa (odinofagia) u obstrucción de la
deglución, es un síntoma común.
No todos los pacientes muestran una historia clara de la enfermedad de reflujo.
Las estrecheces son usualmente cortas y frecuentemente aparecen en la
endoscopía como áreas de fibrosis con un lumen claramente definido. Son
frecuentes los cambios inflamatorios concomitantes.
Estrechez Péptica Esofágica

Esofagitis por Cándida
Definición
Infección del esófago causada por
las levaduras de la candida.
Incidencia
Es la infrección esofágica más
común.
Etiología y
patogénesis
Raramente se presenta en
individuos normales, pero es
frecuente en pacientes con
condiciones de predisposición tales
como la inmunosupresión, una
condición debilitante general o
como secuela del tratamiento con
antibióticos.

Esofagitis Viral
Esofagitis herpética
Exudaciones hemorrágicas coalescentes en el esófago medio. El
diagnóstico se efectuó mediante un cultivo con histología negativa.

Espasmo difuso del esófago
• >20% contracciones
simultáneas en esófago
distal
• Dolor torácico y/o
disfagia
• Rol del ON y ERGE
Spechler SJ, Castell DO. Gut 2001;49:145-51
Tutuian R, Castell DO. Aliment Pharmacol Ther 2006;23:1393-1402

Omeprazol BID: mejora Sx, no
manometría
Achem SR, et al. Dig Dis Sci 1997;42:2138-45
Diltiazem, Nifedipina y Nitratos mejora
Sx = a placebo
Drenth JP et al. Aliment Pharmacol Ther 1990;4:411-6
Davies HA, et. al. Digestion 1987;36:81-3
Handa M, et al. J Clin Gastroenterol 1999;28:228-32
Sildenafil mejoran Sx y manometría
Agrawal A, et al. Dig Dis Sci 2005; 50:2059-62
Trazodona e IRS superior a placebo en
Sx, no manometría
Clouse RE, et al. Gastroenterology 1987;92:1027-36
Toxina Botulínica 8/9 remisión a 6m
Storr M, et al. Gastrointest Endosc 2001;54:754-9
Dilatación neumática en no respuesta a
Tx Mx
Irving JD et al. Gastrointest Radiol 1992;17:189-92
Miotomía larga + fundoplicatura
Mejoran Sx y manometría, no
vaciamiento
Nastos D, et al. J Gastrointest Surg 2002;6:713-22

- tratamiento -
DTNC y/o disfagia
>20 % contracciones simultáneas
Documentar ERGE
o Prueba Tx con IBP
Mejora No mejora
Continuar Tx
Inhibidores fosfodiesterasa
o Calcioantagonistas
Mejora
No mejora
ADTC o toxina botulínica
Dilatación neumática
o miotomía
Tutuian R, Castell DO. Aliment Pharmacol Ther 2006;23:1393-1402
No mejora

Esófago en cascanueces
• Contracciones esofágicas de gran
amplitud (>180 mmHg)
• Peristalsis normal
• Asociado a ERGE (77%) *
• 1era causa motora de DTNC (la
primera causa de DTNC es ERGE)
• Esofagograma normal
Valdovinos MA, Carmona RS. Manual de manometría esofágica 1999
* Borjesson M et al. Scand J Gastroenterol 2001;9:916-20

Esófago en cascanueces
- tratamiento -
• Tx similar a espasmo esofágico
difuso
• IBP mejoran 80%
Borjesson M et al. Aliment Pharmacol Ther 2003;18:1129-1135
• Diltiazem, Nifedipina y Nitratos,
Trazodona, Imipramina mejoran
Sx = a placebo
Cattau-El J et al. Am J Gastroenterol 1991;86:272-276
Richter JE, et al. Dig Dis Sci 1984;29:649-656
Davies HA, et. al. Digestion 1987;36:81-3
• Sildenafil ↓ amplitud de
contracciones y síntomas
Lee JI, et al. Neurogastroenterol Motil 2003;15:617-623
• Toxina botulínica 72%
mejoran dolor y disfagia en
50%.
Miller LS et al. Am J Gastroenterol 2002;97:1640-1646
Dilatación o miotomía
cuando asociados a EEIH

Esófago en “casca nueces”

Trastorno motor inespecífico
• No cumple criterios de otro
trastorno motor
• Ondas no propagadas o
retrógradas, baja amplitud, triple
pico, asociado a vaciamiento
retardado
• IBP, nitratos, Ca+antagonistas,
toxina botulínica.
Storr M, Allescher D. Dis Esophagus 1999;12:241-257

Motilidad esofágica inefectiva
• Contracciones no
transmitidas o
amplitudes en tercio
distal < 30mmHg en
>30%
• 60-70% tránsito NL
Nguyen N, Holloway R. Curr Opin Gastroenterol 2005;21:478-484

Dismotilidad en enfermedades sistémicas
• Escleroderma
– 80% dismotilidad
– Predominio distal
– Motilidad inefectiva es la más
frecuente
– ERGE
– Idéntico en EMTC, AR, LES,
hipotiroidismo, DM,
alcoholismo
– Tx: IBP y procinéticos
(cisaprida)
Prakash C, et al. Curr Opin Gastroenterol 2003;19:379-386
Nguyen N, Holloway R. Curr Opin Gastroenterol 2005;21:478-484

Dismotilidad en enfermedades sistémicas
• Sx Sjögren
– Pobre correlación de
síntomas y trastorno
motor
– ERGE 67%
– ↓ producción de saliva
Volter F, et al. Dig Dis Sci 2004;49:248-253
• DM
– TMNE
– ERGE
Nguyen N, Holloway R. Curr Opin Gastroenterol
2005;21:478-484

Rafia de mucosa +
Esofagocardiomiotomia
Perforacion de esófago
con impactacion
Parche de fondo gástrico
con hemivalva anterior
tipo Dor

PATOLOGIA TUMORAL
• BENIGNAS
• SUBMUCOSOS ( LEIOMIOMA)
• MALIGNAS
1. EPIDERMOIDE
2. ADENOCA CARDIAS

Tumores Submucosos del Esófago
Definición
El término se usa en endoscopía para
designar neoplasmas que se originan
en los elementos bajo las estructuras
de la mucosa.
Pseudónimo
s
Tumores estromales
gastrointestinales (TEGI)
Incidencia Baja.
Tipos más
comunes
Leiomioma, lipoma, Schwannoma
(neurilemoma), neurofibroma, tumor
de célula granular, y sus contrapartes
malignas.
Compresión
Extrínseca

IMAGEN RADIOLÓGICA DE ALGUNAS
ENFERMEDADES DEL ESÓFAGO

Fisiopatologia esofago

Recommandé

Recommandé

Contenu connexe

Tendances

Tendances (20)

En vedette

En vedette (20)

Similaire à Fisiopatologia esofago

Similaire à Fisiopatologia esofago (20)

Plus de Nicte Camacho

Plus de Nicte Camacho (9)

Fisiopatologia esofago