3. Relación entre el Médico y su
Paciente
Trascendental en una buena anamnesis
La Importancia del saludo y la presentación
La barrera de la confianza
El camino a una buena
hipótesis diagnóstica
12. Dolor
Ubicación
Irradiación
Tipo
Intensidad
Evolución o Temporalidad
Factores aliviantes o
agravantes
Manifestaciones asociadas
13. Tos
Temporalidad: Aguda v/s Crónica
- 2 semanas
Tipo e Intensidad
Con o sin expectoración
Tipo de expectoración
Manifestaciones asociadas
14. Disnea
Respiratoria v/s Cardiaca
Temporalidad
- Aguda v/s Crónica.
- Circunstancias en las que aparece
Manifestaciones asociadas
- Ortopnea
- DPN
- Sibilancias
15. Anamnesis próxima
La parte más importante de la Historia clínica
Padecimiento actual
Integrar antecedentes
pertinentes
Uso de fechas
- Consulto el jueves
- Consulto el 12/3
16. Ejemplo
Paciente: Medina Castro Antonieta
Motivo de Consulta: Dolor retroesternal
Anamnesis Próxima:
Paciente, sexo femenino, de 53 años, con
antecedentes de HAS no controlada, tabaquismo y
dislipidemia, consulta el jueves 13/3 a las 5:00 AM
por un dolor retroesternal 10/10 de carácter
opresivo, que se irradia a brazo izquierdo, de inicio
súbito mientras se encontraba durmiendo, de 30
minutos de evolución, que no cede al uso de AINEs.
17. Estructura de la Historia Clínica
Identificación del paciente
Motivo de consulta
Anamnesis Próxima: Enfermedad actual (PA)
Anamnesis Remota: Antecedentes
- Antecedentes Heredo Familiares (AHF)
- Antecedentes Personales no Patològicos (APnP)
- Antecedentes Personales Patològicos (APP)
- Antecedentes ginecoobstétricos (AGO)
Interrogatorio por Aparatos y Sistemas (IPAyS)
Revisión por Sistemas
18. ¿Cómo será el resto de la historia
de este paciente?
Anamnesis Remota: Antecedentes
AHF
19. ¿Cómo será el resto de la historia
de este paciente?
Anamnesis Remota: Antecedentes
APnP
20. ¿Cómo será el resto de la historia
de este paciente?
Anamnesis Remota: Antecedentes
APP
21. ¿Cómo será el resto de la historia
de este paciente?
Anamnesis Remota: Antecedentes
AGO
22. Estructura de la Historia Clínica
Identificación del paciente
Motivo de consulta
Anamnesis Próxima: Enfermedad actual (PA)
Anamnesis Remota: Antecedentes
- Antecedentes Heredo Familiares (AHF)
- Antecedentes Personales no Patològicos (APnP)
- Antecedentes Personales Patològicos (APP)
- Antecedentes ginecoobstétricos (AGO)
Interrogatorio por Aparatos y Sistemas (IPAyS)
Revisión por Sistemas
23. Revisión por Sistemas
Síntomas Generales
Sistema Respiratorio
Sistema Cardiovascular
Sistema Digestivo
Sistema Genitourinario
Sistema Endocrino
Sistema Neurológico
24. Ahora …
Ahora vamos a ir a buscar al examen físico
signos clínicos que avalen nuestro
diagnóstico presuntivo.
26. Examen físico general
Comienza antes del saludo. Exige del médico un
análisis crítico del paciente desde el primer contacto
visual.
Debe abarcar:
- Posición y decúbito
- Marcha o deambulación
- Facie y expresión de la fisonomía
- Conciencia y estado psíquico
- Constitución y estado nutritivo. Peso y talla.
- Piel y anexos
- Sistema linfático
- Pulso arterial
- Respiración
- Temperatura
- Presión arterial
27. ¿Qué es normal?
Paciente lúcido, orientado temporoespacialmente. En decúbito activo.
Deambulación normal. Facies no característica. Constitución mesomorfa*.
Piel de elasticidad y turgencia conservadas, mucosas hidratadas. No se
palpan adenopatías.
Frecuencia cardiaca (FC), Frecuencia respiratoria (FR),
Temperatura (T) T/A
28. Examen Físico General
1- Posición y decúbito
- Decúbito activo, pasivo
- Decúbitos forzados:
- Posición ortopneica
- Posición supino forzado: Rodillas semiflectadas
Peritonitis aguda
- Posición en gatillo Meningitis
- Opistótonos Tetanos
- Posición genupectoral: También conocida como
plegaria mahometana Pericarditis exudativa.
33. Examen Físico General
4- Examen mental cuantitativo y cualitativo
Nivel de conciencia (Cuantitativo)
- Capacidad de orientarse
- ¿Cómo se llama?
- ¿Qué fecha es hoy?
- ¿Dónde estamos?
- ¿Quién soy yo?
- Compromiso cuantitativo de conciencia
- Lucidez: Estado de plena alerta.
- Somnolencia: Paciente impresiona durmiendo, pero al llamarlo por su nombre o
hablarle más fuerte responde.
- Obnubilación: Es necesario tocar o agitar al paciente para lograr respuestas. Se
encuentra algo confuso.
- Sopor: Para obtener respuestas es necesario aplicar estímulos dolorosos.
- Coma: No se obtiene respuesta alguna.
34. Examen Físico General
5- Constitución y estado nutritivo
- Mesomorfo
- Endomorfo
- Ectomorfo
IMC : Peso / Talla2
35. Examen Físico General
6- Piel y anexos
- Color. Humedad y untuosidad. Turgor y
elasticidad. Temperatura. Lesiones.
- Anexos: Pelos (Calvicie, alopecia, hirsutismo) y uñas
(Acropaquia, coiloniquia, cianosis, lechos ungueales pálidos).
7- Sistema linfático
- Cabeza: Preauriculares, retroauriculares, occipitales.
- Cuello: Submentonianos y submandibulares, regiones laterales
del cuello, espacios supraclaviculares
Signo de Troisier: Adenopatía en el espacio supraclavicular
izquierdo derivado de Cáncer gástrico.
- Axilas
- Regiones Inguinales
37. Examen Físico General
TIPO COMENTARIO SE OBSERVA EN
Pulso magnus o amplio Relacionado con un volumen de eyección aumentado del
ventrículo izquierdo, pero de morfología de onda normal
Estados hiperkinéticos, Bloqueo cardiaco
completo
Pulso de amplitud
aumentada
Aquí se pierde la morfología normal Insuficiencia aórtica, Ductus arterioso
persistente
Pulso celler o en martillo de
agua
Tiene ascenso y descenso rápidos, asociado a amplitud
aumentada.
Nota: La forma óptima de comprobarlo es levantando el brazo
del paciente por sobre el corazón y tomar así la muñeca y
el pulso. Si de esta forma todavía se siente hay Celler
Insuficiencia aórtica significativa
Pulso parvus o pequeño Relacionado con un volumen de eyección reducido, se conserva
morfología
Estenosis valvulares acentuadas, Infarto
agudo al miocardio, Enfermedad de
Addison, Insuficiencia cardiaca de
bajo débito, Hipertensión pulmonar
severa
Pulso tardus, en meseta o
anacrónico
Ascenso más lento, con cúspide aplanada y sostenida y
amplitud más baja
Estenosis aórtica acentuada
Pulso bisferiens Amplitud aumentada y con doble cúspide Enfermedad aórtica, Insuficiencia aórtica
pura acentuada
Pulso dicroto Doble expansión pero sin amplitud aumentada, la segunda es
más débil y retrazada
Fiebre tifoidea
Pulso alternante Una pulsación amplia y otra débil Insuficiencia ventricular izquierda
Pulso bigeminado Arritmia extrasistólica: Pulsación normal seguida de otra mas
débil y anticipada (extrasístole) y es seguida de una
pausa mas larga (pausa compensadora)
Intoxicación digitálica
Pulso de Kussmaul o
paradójico
Baja amplitud y eventual desaparición del pulso en la
inspiración. Lo paradójico es que cuando baja el pulso, la
presión venosa en la inspiración en vez de colapsarse
como es lo normal, aumenta
Taponamiento cardiaco, Pericarditis
contractiva
Pulso filiforme Escasa amplitud y rápido, apenas perceptible Bajo débito cardiaco, Shock
38. Examen Físico General
9- Respiración
- Frecuencia
- Relación Inspiración/Espiración = 5:6
- Características
Tipos
- Hiperpnea o hiperventilación
- Respiración de Kussmaul
- Respiración de Cheyne-Stokes
- Respiración de Biot.
39. Examen Físico General
10- Temperatura
Fiebre sobre 37º axilar, sobre 37,6º rectal, sobre 37,3º en boca.
Importante: El pulso sube 10-15 latidos por minuto por cada grado de
fiebre sobre 37°.
Tipos de fiebre
* En un día
* En varios días
40. Examen Físico General
11 - Presión Arterial
Tabla: Clasificación de la HTA por sus cifras
Categoría
PAS (mm Hg) PAD (mm Hg)
Óptima
<120 y <80
Normal
120-129 y/o 80-84
Normal-Alta
130-139 y/o 85-89
HTA Grado 1
140–159 y/o 90–99
HTA Grado 2
160–179 y/o 100-109
HTA Grado 3
≥180 y/o ≥110
HTA Sistólica aislada
≥140 y <90
42. Examen Físico Segmentario
Examen prolijo en cada sistema.
Consta de:
- Inspección
- Palpación
- Percusión
- Auscultación
A veces, sobre todo en urgencias, no hay
tiempo para realizarlo COMPLETO, por lo
cuál es importante la anamnesis para ir a
buscar dirigidamente signos clínicos
sugerentes de enfermedad.
46. Nariz, Boca, Oídos
Siempre OBSERVAR, buscar patrones de
anormalidad.
Son zonas de nutrida información
semiológica, requieren un examen minucioso.
47. Oído:
- Evaluar anatomía
- Evaluar audición
- Evaluar equilibrio
- Preguntar antecedentes
Nariz:
- Buscar vibrisas: Importante en quemados
- Evaluar anatomía, permeabilidad
- Evaluar nervio olfatorio
- Preguntar antecedentes
Boca:
- Piezas dentarias
- Lengua: Saburral, Papilada, Macroglosia.
- Mucosas, cara interna de las mejillas y encías.
- Paladar
- Amígdalas
- Glándulas salivales.
52. Inspección
Estado de la piel,
conformación del tórax,
deformaciones torácicas
localizadas.
53. Examen Pulmonar
Inspección
- Forma del tórax
- Expansión del tórax
- Uso de musculatura accesoria
- Frecuencia respiratoria
Palpación
- Vibraciones vocales
- Frémitos
- Crepitaciones de la pared
56. Examen pulmonar normal
Inspección: Tórax simétrico, Expansión
pulmonar normal.
Palpación: Vibraciones vocales se palpan
normales.
Percusión: Sonoridad normal (timpánico).
Auscultación: MP+ SRA (Murmullo pulmonar presente, sin ruidos
agregados)
57. Examen Cardiaco
Inspección
- Acordarse de ver las venas yugulares.
- Buscar latidos
Palpación
- Choque de la punta del Ventrículo Izquierdo, en 5°
espacio intercostal en línea media clavicular
- Ventrículo derecho, 4-5° espacio intercostal, línea
paraesternal izquierda.
- Frémitos, Frotes pericárdicos.
Percusión
- Sirve poco para delimitar el corazón, sobre todo por
que hay regiones en las que se interpone el pulmón, o
el esternón.
58. Auscultación cardiaca
Focos: Aórtico, Pulmonar, Mitral, Tricúspide
Evaluar:
- Primer y Segundo ruido.
- Otros ruidos: 3° y 4°
ruido.
- Chasquido de apertura
valvular
- Frote pericárdico
- SOPLOS
Sistólicos
Diastólicos
59. Examen Cardiaco normal
Inspección y Palpación: Choque de la punta
en el 5° espacio Intercostal izquierdo, a nivel
de la línea media clavicular.
Auscultación: RR 2TSS (Ritmo regular, 2 tiempos sin soplos)
64. Examen Físico Abdominal
Inspección
Auscultación
Percusión
Palpación: Superficial y Profunda
NO ME TOQUE
POR FAVOR!!!!
65. Examen Físico Abdominal
Auscultación
Buscar Ruidos hidroaéreos y posibles soplos Aórticos o de las
arterias renales.
Percusión
Ante un abdomen distendido, podremos diferencias si esta
distensión es producto de la acumulación de gas, líquido, o por un
aumento de volumen anormal (tumor, globo vesical, útero
miomatoso, etc).
66. Palpación
Puntos dolorosos
Masas
- Localización
- Tamaño
- Forma
- Consistencia
- Si es sensible a la palpación
- Si tiene latido
- Si se desplaza al parparla
- Si forma parte de una víscera
Palpación específica de todas las vísceras
- Hígado
- Bazo
- Riñones
- Vejiga
Hernias crurales e inguinales
67. Signos Abdominales Importantes
de Conocer
Signo de Blumberg:
Dolor después de presionar el abdomen y soltar bruscamente.
Duele más al retirar que al presionar.
Signo de Irritación Peritoneal
Signo de Murphy:
Dolor a la palpación del hipocondrio derecho en una
inspiración profunda.
Signo de Colecistitis.
Signo de Courvoisier-Terrier:
Palpación de una vesícula aumentada de tamaño, pero indolora.
Signo de Cáncer de Cabeza de Páncreas
68. Examen Abdominal Normal
Abdomen BDI (Blando, Depresible e Indoloro), No se palpan
masas, no se auscultan soplos.
Ruidos Hidroaéreos normales.
Hígado: Límite superior en el 5º espacio intercostal a
nivel de la línea medio clavicular; Borde inferior se
palpa a 2 cm bajo el reborde costal en inspiración, de
borde romo y consistencia normal. Proyección
hepática de 10 cm.
Bazo: No se encuentra aumentado de tamaño.
Riñones: No se logran palpar.
70. Examen Inguinal
Examen genital masculino
- El vello pubiano
- El pene
- El glande
- El meato uretral
- El escroto
- Los testículos
- Los epidídimos
- Los cordones espermáticos
Examen genital femenino
- Caracteres sexuales secundarios
- Desarrollo del clítoris
- Desembocadura de la uretra
- Aspecto de labios mayores y menores
- Coloración de las mucosas
- Si existe alguna lesión o abultamiento localizado anormal
Tacto rectal
74. Pie diabético
SIEMPRE buscar posibles lesiones en un diabético. Buscar en
puntos de apoyo y entre los ortejos.
Más de alguna vez nos encontraremos con estos “Hallazgos”.
75. Signos relevantes en Examen de
Extremidades
Signo de Homan TVP
Signo de empastamiento gemelar TVP
Signo de la fóvea Edema
Paciente normal
Examen de extremidades, pulsos presentes, simétricos. La piel de las
extremidades está ___________.
Extremidades simétricas, examen de articulaciones sin alteraciones.
Signo de Homan y de empastamiento gemelar negativos.
76. EN RESUMEN
Examen Físico General
Paciente lúcido, consiente témporoespacialmente, piel tibia, de
turgor y elasticidad conservada e hidratada, decúbito dorsal activo,
deambulación conservada, con mucosas rosadas y húmedas, pulso,
temperatura y presión normal, eupneico.
77. EN RESUMEN
Examen Físico Segmentario
Cabeza
Normocráneo, arrugas simétricas, implantación del cuero cabelludo normal.
Ojos: Pupilas isocóricas, esclera limpia, anictéricas, conjuntivas rosadas.
Boca: Dentadura completa, en buen estado, mucosas rosadas e hidratadas,
faringe de aspecto normal.
Nariz y oído: Permeables y vibrisas presentes.
Cuello
Simétrico, adenopatías negativas, tiroides no palpables, pulsos caarotídeos
simétricos sin soplos, sin ingurgitación yugular
78. EN RESUMEN
Examen Físico Segmentario
Tórax
Examen cardíaco: RR2TSS
Examen pulmonar: MP+ SRA
Abdomen
BDI, Simétrico, sin cicatrices. RHA normales en tono y frecuencia, sin soplos.
Sonoridad normal, sin visceromegalia o masas a la palpación. Hígado bajo el
reborde costal, bazo no palpable.
Extremidades
Examen de extremidades, pulsos presentes, simétricos. La piel de las
extremidades de elasticidad y turgencia normal. Sin lesiones.
Extremidades simétricas, examen de articulaciones sin alteraciones.
Signo de Homan y de empastamiento gemelar negativos.
79. Nunca Olvidar
Usen sus Oídos
Usen sus Ojos
Usen su Olfato
Usen su Tacto
Con esto, Hagan una detallada historia clínica
con lo que escucharon y preguntaron, y
describan minuciosamente lo que vieron,
olfatearon, y tocaron.