Este documento resume las guías para el diagnóstico y manejo de la neumonía adquirida en la comunidad. Define la neumonía comunitaria y clasifica su severidad y sitio de adquisición. Describe las escalas CURB-65 y Fine para determinar la gravedad y el lugar de tratamiento. Explica los criterios para la detección del agente causal, las complicaciones y la mortalidad asociada. Finalmente, proporciona recomendaciones para el tratamiento empírico en adultos, tanto en el manejo domiciliario como hospitalario.

1. Neumonía Adquirida en
la Comunidad
Dr. David Castelo
Infectólogo / MSL Antiinfectivos BdM

2. Referencias Principales
Próxima actualización:
Otoño 2015
• http://eguideline.guidelinecentral.com/i/222816#
• Infectious Diseases Society of America/American Thoracic Society
Consensus Guidelines on the Management of Community-Acquired
Pneumonia in Adults. Clinical Infectious Diseases 2007; 44:S27–72

3. Y en niños?
• Clinical Infectious diseases, 2011
• DOI: 10.1093/cid/cir531

4. Definición y Clasificación
• Infección aguda del
parénquima pulmonar que
cursa con respuesta clínica
respiratoria y sistémica
variable, concomitante
con infiltrado pulmonar en
estudios radiológicos.
An Med Interna 2002;19(12):609-11 y Clin Infect Dis 2007;44:S27-72

5. Clasificación
Diagnóstico clínico  Clasificación
• Sitio de adquisición
• Comunitaria, Institucionalizado, Nosocomial
• Severidad del cuadro
• Fine o CURB65
• Sitio de manejo
• Domicilio, Hospitalizado en piso general o UCI
Clin Infect Dis 2007;44:S27-72 y Am J Respir Crit Care Med 2005;171:388-416

6. Severidad
Escala Fine:
• 20 parámetros incluyendo paraclínicos
• Predice mortalidad y no severidad en 5 rangos
• I y II Manejo domiciliario (<70 puntos)
• III Breve vigilancia y valoración manejo domiciliario
• IV y V manejo hospitalario (91-≥130 puntos)
•Poco eficaz para clasificar la severidad
•Poco práctica y requiere diversos paraclínicos:
• Gasometría, BH, QS, etc.
N Engl J Med 1997;336(4):243-50

7. Escala CURB65
• 5 parámetros
• Eficaz para predecir severidad
• Confusión, nitrógeno Uréico ≥19/mg/dL, frecuencia
Respiratoria ≥30/min, Blood presure S<90 o D≤60 mm Hg,
edad ≥65 años.
• Práctica para recordar y solo un paraclínico
• ≤ 1 Punto  Manejo domiciliario
• 2 Puntos  Hospitalización en sala general
• ≥ 3 Puntos  Manejo en UCI
45% de los pacientes que llegan a UCI,
ingresaron inicialmente a piso general
Clin Infect Dis 2007;44:S27-72

8. Dificultad Respiratoria (Niños)
Clinical Infectious diseases, 2011, DOI: 10.1093/cid/cir531

9. Discrepancias
• ♂ 75 a Ca prostático
limitado sin otras
alteraciones.
• Fine IV = Hospital
30 cancer+75 edad=105
• CURB65= Domicilio
o Un punto
• ♂ 25 años TA 90/60 y
FR 30
• Fine II = Domicilio
20+20+25 edad= 65
• CURB65=Hospital
o Dos puntos

10. Criterios adicionales para
UCI
3 Criterios
Menores
o
1 Criterio
Mayor

11. 1 Criterio
Mayor
o
>2 Criterios
Menores
Criterios
Pediátricos
Pediatric
Early
Warning
Score

12. Otros criterios menores…
• Alcoholismo y/o delirium tremens
• ↓ Glucosa sérica
• Acidosis metabólica ±  lactato
• ↓ Na
Clin Infect Dis 2007;44:S27-72

13. Complicaciones
Clinical Infectious diseases, 2011, DOI: 10.1093/cid/cir531

14. Mortalidad
• Fine global en 2287 pacientes
o Grupo I  0.1% (P=0.22) Grupo IV  9.3% (P=0.69)
o Grupo II  0.6% (P=0.67) Grupo V  27 % (P=0.09)
o Grupo III  0.9% (P=0.12)
• CURB65 también se asocia a mortalidad
• Estudio de 3000 pacientes:
o CURB65 en 0 puntos  Mortalidad 1.2%
o CURB65 3 a 4 puntos  Mortalidad 31 %
N Engl J Med 1997;336(4):243-50 y Clin Infect Dis 2007;44:S27-72

15. Mortalidad y Morbilidad
• Estudio en 2287 pacientes con NAC
• Valoración 90 días a partir del inicio
• La causa de muerte asociada a NAC en solo 53% de
los casos; 47% comorbilidad
• La probabilidad de morir como causa directa de la
NAC es casi 8 veces mayor durante los primeros 30
días.
• La mortalidad tiene relación a Fine (P<0.01)
Arch Intern Med 2002;162:1059-64

16. Mortalidad y Morbilidad
• Causas más frecuentes de mortalidad
o Insuficiencia Respiratoria 38%
o Cardiopatía (ICC, disritmias, isquemia) 13%
o Sepsis/neumonía 11%
• Causas más frecuentes de morbilidad
o Neurológicas (AVC, Parkinson, ELA, etc) 29%
o Neoplasias 24%
o Cardiopatía 14%
Arch Intern Med 2002;162:1059-64

17. Neumonía Comunitaria
• Paraclínicos:  Todos Rx de tórax y BUN
o Opcionales en ambulatorios para etiología.
o Pacientes hospitalizados previo al uso de
antibióticos, cultivo de adecuada muestra de
expectoración (regla 25 PMN / 10 CE) con
tinción de Gram, hemocultivo, QS, BH y
gasometría arterial.
o En NAC severa además, detección urinaria
de antígenos para L. pneumophila y S.
pneumoniae y cultivo de secreción por
aspiración.
Clin Infect Dis 2007;44:S27-72

18. Etiología en NAC
Clin Infect Dis 2007;44:S27-72

19. Detección Agente Causal
• Solo está formalmente indicado en pacientes
hospitalizados.
• Los medios invasivos (aspiración por punción, LBA)
tienen mayor probabilidad de aislar al agente causal.
• Se dividen en:
o Cultivos (sangre y expectoración)
o Detección de antígenos urinarios
Clin Infect Dis 2007;44:S27-72

20. Detección Agente Causal
• Hemocultivos positivos 5-14%
o Aún después de iniciar antibióticos 15%
o Los falsos positivos afectan manejo y estancia
• Esputo en las primeras 24 horas de ser obtenido,
depende de la calidad de muestra
o 79% cultivos positivos S pneumoniae s/antibiótico
o 57% tinción de Gram s/antibiótico
o Líquido pleural si >5 cms en Rx lateral, ↓sens.
Clin Infect Dis 2007;44:S27-72 y Clin Infect Dis 2004;39:165-72

21. Detección Agente Causal
• Antígeno Urinario / S. pneumoniae
o Rápido  15 minutos y simple
o Sensibilidad 50-80% y especificidad >90%
o Costoso  $300.00 USD
o Falsos positivos en NAC < 3 meses
• Antígeno Urinario / L. pneumophila (tipo1)
o Sensibilidad 70-90% y especificidad 99%
Clin Infect Dis 2007;44:S27-72

22. Detección de Agente
Causal
• Antígeno Moco Nasal / Influenza
o Rápido  15-30 minutos
o Sensibilidad 50-70% y especificidad 100%
o Costo  $30 USD, (falsos positivos con adenovirus)
• Pruebas no del todo validadas
o Anticuerpos fluorescentes para Influenza
o Pruebas serológicas de fase aguda (b.atípicas)
o PCR para L. pneumophila
Clin Infect Dis 2007;44:S27-72

23. Tinción Gram
Mandell Infectious Diseases 6th ed 2010

24. Macroscópico / Quellung
Mandell Infectious Diseases 6th ed 2010

25. Novedades y
Controversias

26. Uso aprobado de esteroides en enfermedades infecciosas:
• Meningitis Bacteriana y por MTB
• Pericarditis por MTB
• Artritis Séptica
• Choque Séptico
• Neumonía x P. jirovecci
Anti-inflamatorios en estudio:
• Esteroides
• Estatinas
• Macrólidos

30. Estatinas:
• Simvastatina 40mg x 7 días
o NovackV, EisingerM,FrenkelAet al. The effects of statin therapy on inflammatory
cytokines inpatients with bacterial infections: a randomized double-blind
placebo controlled clinical trial. IntensiveCareMed2009; 35:1255–60.
o “Modificación de citoquinas proinflamatorias a las 72hrs”
• Uso cuestionable en neumonía por resultados en
estudios observacionales solamente y no hay un diseño
adecuado que permita llegar a una conclusión.

31. Macrólidos:
• Efectos inmunomoduladores conocidos
• Uso en enfermedades crónicas inflamatorias
pulmonares como Panbronquiolitis difusa, Fibrosis
quística y asma.
• No es claro el beneficio en infección pulmonar aguda
• No se pueden separar los efectos antimicrobianos e
inmunomoduladores.
• In vitro - In vivo:
o comprobada la respuesta independiente x 3 mecanismos
• Ningún estudio clínico aleatorizado disponible aún

32. Macrólidos:

34. Estudios en desarrollo

35. Conclusiones
• Esteroides en Neumonía x P. jirovecci
• “Mientras esperamos los resultados de los RCT se
puede recomendar el uso de esteroides en
Neumonía Severa”
• Metilprednisolona 40mg/d o equivalente x 5-7d con
esquema de disminución de dosis gradual hasta
21d.

36. Estudios en desarrollo

37. Otros temas

38. Proyecto CAPO
• http://www.caposite.com/
• International Pneumonia Study Group
• Formatos de Captura de Datos

39. International Pneumonia
Study Group
October 2013: Duration of antibiotic therapy in CAP-Stefano Aliberti
November 2013: Helmet CPAP vs Oxygen Therapy in Severe
Hypoxemic Respiratory Failure due to Pneumonia-Roberto Cosentini
December 2013: CAP presenting as sepsis-Rosario Menendez
January 2014: Preliminary results from the Rapid Empiric Treatment with
Oseltamivir Study -Julio Ramirez
February 2014: Gender differences in flu-Tim Wiemken
March 2014: Increasing Trends in Mortality for Hospitalized Patients with
Community-Acquired Pneumonia in the Intensive Care Unit: Results
from the Community Acquired Pneumonia Organization (CAPO)
International Cohort Study- Rodrigo Cavallazi
April 2014: CAPO-the new generation database-Robert Kelley
May 2014: Macrolide effect in critically ill patients with severe sepsis-
Marcos Restrepo
July 2014: Bacteremic Pneumococcal Pneumonia: Clinical Outcomes
and Inflammatory Response-Jose Bordon
August 2014: Severity scores as predictors of microbial etiology in
community acquired pneumonia-Aran Singanayagam

40. Manejo Empírico

41. Beneficios de cobertura atípica
• Disminución del tiempo para estabilidad clínica
• Disminución del tiempo de hospitalización
• Disminución de la mortalidad Total y asoc. a NAC

42. Discrepancia en Mortalidad

43. Conclusiones CAPO
• Neumococo sigue siendo el agente más frecuente
• Agentes atípicos:
o Hasta 40% de casos pue
o EUA y Canada tienen la mayor cobertura
• Mortalidad en todas las edades es mayor a la
estimada o esperada
• Leucocitosis o Trombocitopenia NO aumentan
mortalidad
• Principal complicación de NAC: Sepsis
• Tasa de Rehospitalización: 20% (Insuf. Cardiaca)

44. “Antibiótico Ideal”
• Actividad vs: S. pneumoniae, H. influenzae, M.
Catarrhalis, Mycoplasma, Chlamydia, Legionella.
• Perfil PK/PD adecuado
• Acción Rápida bactericida
• Opciones IV y VO sin modificación de Concentración
plasmática
• Permita “switch” o cambio de terápia pronta
• Buena tolerancia y perfil de seguridad

45. Tratamiento

46. “Switch IV a VO”
• En cuanto esté
“Clinicamente
Estable”. Criterios -->
• Egresar en cuanto
sea posible, si no hay
otros problemas
médicos activos y
tiene buen apoyo
domiciliario y tolera
la VO.

47. Factores de respuesta

48. Tratamiento Empírico Adultos
Manejo domiciliario

49. Tratamiento Empírico Adultos
Manejo domiciliario
Previamente sano / Sin uso de antimicrobianos en últimos 3 meses
Macrólido ( Azitromicina, Claritromicina o Eritromicina)
Alt: Doxiciclina
Comorbilidades: Enf. Cardiaca, plmonar hepática o renal crónica, DM2,
Alcoholismo, Malignidades, Asplenia, Uso de inmunosupresores y el uso
de antimicrobianos en los últimos 3 meses (motivo de cambio de clase)
Quinolona Respiratoria ( Moxifloxacino / Gemifloxacino / Levofloxacino)
Alt: Betalactámicos (Amoxicilina a dosis alta, Amoxicilina –Ac. Clavulánico
Alt: Ceftriaxona, Cefuroxima, Cefpodoxima MÁS un macrólido

50. Tratamiento Empírico Adultos
Manejo Hospitalario

51. Tratamiento Empírico Adultos
Manejo Hospitalario
HOSPITALIZADO, fuera de UCI
Fluoroquinolona respiratoria (Moxifloxacino / Gemi / Levofloxacino 750mg)
o
Betalactámico vs neumococo (Cefotaxima, Ceftriaxona o Ampicilina-sulbactam
ó Ertapenem MÁS un macrólido
HOSPITALIZADO, UCI
A) Betalactámico vs neumococo (Cefotaxima, Ceftriaxona o Ampicilina-sulbactam
MÁS Azitromicina.
B Betalactámico vs neumococo MÁS Fluoroquinolona respiratoria
C) Paciente alérgico a Penicilina: Fluoroquinolona MÁS Aztreonam

52. Tratamiento Empírico Adultos
Consideraciones especiales

53. Tratamiento Empírico Adultos
Consideraciones especiales
Riesgo de infección por Pseudomonas aeruginosa
A) Betalactámico vs Neumococo y Pseudomonas (Pip-Tazobactam, Cefepime
Imipenem o Meropenem MÁS Ciprofloxacino o Levofloxacino
B) Betalactámicos mencionados MÁS Aminoglucósido MÁS Azitromicina
C) Betalactámico MÁS Aminoglucósido MÁS Fluoroquinolona
Riesgo de infección por CA-MRSA
A) Agregue Vancomicina o Linezolid a los esquemas previos.

54. Tratamiento Empírico (5m-5a)
Típica bacteriana
Bradley JS. The management of community-acquired pneumonia in infants and children older than 3 months of age:
Clinical practice guidelines by the Pediatric Infectious Diseases Society and the Infectious Diseases Society of America.
Clin Infect Dis 2011; 53:e25.
American Academy of Pediatrics. Antibacterial drugs for pediatric patients beyond the newborn period. In: Red Book:
2012 Report of the Committee on Infectious Diseases, 29th ed. American Academy of Pediatrics, Elk Grove Village, IL 2012.
p.810

55. Tratamiento Empírico (5m-5a)
Típica bacteriana
A) Amoxicilina
B) Amoxicilina + Ac. Clavulánico
C) Hipersensibilidad no tipo 1 a Penicilina: Cefdinir
D) Hipersensibilidad tipo 1 a Penicilina:
• Levofloxacino / Clindamicina / Eritromicina / Azitromicina / Claritro
E) Comunidades con alta resistencia de Neumococo a Penicilina:
• Levofloxacino o Linezolid
Bradley JS. The management of community-acquired pneumonia in infants and children older than 3 months of age:
Clinical practice guidelines by the Pediatric Infectious Diseases Society and the Infectious Diseases Society of America.
Clin Infect Dis 2011; 53:e25.
American Academy of Pediatrics. Antibacterial drugs for pediatric patients beyond the newborn period. In: Red Book:
2012 Report of the Committee on Infectious Diseases, 29th ed. American Academy of Pediatrics, Elk Grove Village, IL 2012.
p.810

56. Tratamiento Empírico (>5a)
Mycoplasma/Chlamydophila pneumoniae
Bradley JS. The management of community-acquired pneumonia in infants and children older than 3 months of age:
Clinical practice guidelines by the Pediatric Infectious Diseases Society and the Infectious Diseases Society of America.
Clin Infect Dis 2011; 53:e25.

57. Tratamiento Empírico (>5a)
Mycoplasma/Chlamydophila pneumoniae
A. Eritromicina
B. Azitromicina
C. Claritromicina
D. Doxiciclina
Bradley JS. The management of community-acquired pneumonia in infants and children older than 3 months of age:
Clinical practice guidelines by the Pediatric Infectious Diseases Society and the Infectious Diseases Society of America.
Clin Infect Dis 2011; 53:e25.

58. Tratamiento Empírico (>5a)
Típica bacteriana
Bradley JS. The management of community-acquired pneumonia in infants and children older than 3 months of age:
Clinical practice guidelines by the Pediatric Infectious Diseases Society and the Infectious Diseases Society of America.
Clin Infect Dis 2011; 53:e25.

59. Tratamiento Empírico (>5a)
Neumonía x aspiración
Bradley JS. The management of community-acquired pneumonia in infants and children older than 3 months of age:
Clinical practice guidelines by the Pediatric Infectious Diseases Society and the Infectious Diseases Society of America.
Clin Infect Dis 2011; 53:e25.

60. Tratamiento específico (Niños)
Clinical Infectious Diseases, 2011, DOI: 10.1093/cid/cir531

61. Tratamiento específico (Niños)
Pref: Ampicilina o Penicilina
Alt: Ceftriaxona o Cefotaxima o
Clindamicina o Vancomicina
Pref: Amoxicilina
Alt: Cefalosporina Oral,
Levofloxacino, Linezolid
Pref: Ceftriaxona
Alt: Ampicilina, Levofloxacino,
Linezolid, Clindamicina,
Vancomicina
Pref: Levofloxacino VO
Alt: Clindamicina VO
Clinical Infectious Diseases, 2011, DOI: 10.1093/cid/cir531

62. Tratamiento específico (Niños)
Clinical Infectious Diseases, 2011, DOI: 10.1093/cid/cir531

63. Tratamiento específico (Niños)
Pref: Penicilina IV o Ampicilina
Alt: Ceftriaxona o Cefotaxima o
Clindamicina o Vancomicina
Pref: Cefazolina o Dicloxacilina
Alt: Clindamicina o Vancomicina
Pref: Amoxicilina o Peni VK
Alt: Clindamicina
Pref: Cefalexina VO
Alt: Clindamicina
Pref: Clindamicina VO
Alt: Linezolid VO
Pref: Linezolid VO
Alt: Ninguno
Pref: Vancomicina o Clindamicina
Alt: Linezolid IV
Pref: Vancomicina
Alt: Linezolid IV
Clinical Infectious Diseases, 2011, DOI: 10.1093/cid/cir531

64. Tratamiento específico (Niños)

65. Tratamiento específico (Niños)
Pref: Ampicilina o Ceftriaxona
Alt: Ciprofloxacino IV
Pref: Amoxicilina o Amoxi-clav
Alt: Cefalosporinas orales
Pref: Azitromicina IV
Alt: Eritromicina o Levoflox IV
Pref: Azitromicina VO
Alt: Eritromicina / Doxiciclina /
Levofloxacino o Moxifloxacino
Pref: Azitromicina IV
Alt: Eritromicina o Levoflox IV
Pref: Claritromicina VO
Alt: Eritromicina / Doxiciclina /
Levofloxacino o Moxifloxacino

66. Gracias por su atención
Dr. David Castelo
davidcastelo@hotmail.com
www.slideshare.net/drcastelo