Fisiologia Materna del Embarazo

FISIOLOGÍA
MATERNA
DEL EMBARAZO
ISRAEL TELLEZ
OBSTETRICIA
OBSTETRICIA; WILLIAMS; 23 EDICION; MCGRAW HILL EDITORIAL; CAPITULO 5; FISIOLOGIA MATERNA; PAG 107-131

 Adaptacion anatomica, fisiologica y
bioquimica
 Cambios notables despues de la
fecundacion, continuan durante la
gestacion
 En respuesta a estimulos fisiologicos del
feto y placenta

CAMBIOS FISIOLÓGICOS
NORMALES
 Cambios
cardiovasculares:
aumentos
sustanciales del
volumen sanguíneo y
el gasto cardiaco, lo
cual podría simular a
la tirotoxicosis.

ÚTERO
 No embarazo: estructura casi solida que
pesa alrededor de 70g y tiene una
cavidad de 10 ml o <.
 Embarazo: órgano muscular de paredes
delgadas con un volumen promedio al
termino de la gestación de 5 a 20Lt o >.
Para el termino pesa cerca de 1100 g.

CRECIMIENTO UTERINO
 Se produce por elongación e hipertrofia de
las células musculares.
 Para el termino tiene de 1 a 2cm de grosor y
es un saco muscular con paredes delgadas,
blandas y fáciles de deprimir, a través de las
cuales se palpa el feto con facilidad.
 La porción del útero que rodea al sitio
placentario crece con mas rapidez.

CÉLULAS MUSCULARES
 La musculatura uterina durante el
embarazo esta dispuesta en 3 estratos:
 Una capa externa, parecida a un
capuchón.
 Una capa media, formada por fibras
musculares.
 Es la porción principal.
 Una capa interna, con fibras semejantes
a esfínteres.

TAMAÑO, FORMA Y POSICIÓN
 12 Semanas: el cuerpo y el fondo del útero
adoptan una forma globosa, casi esférica.
Después adopta una forma ovoidea.
 Final de las 12 semanas: rebasa la pelvis,
hace contacto con la pared abdominal
anterior, desplaza a los intestinos para llegar
al final al hígado.
 Dextrorotación; el útero casi siempre gira a la
derecha, esto se debe a que el colon
sigmoide esta al lado izquierdo de la pelvis.

CONTRACTILIDAD
 Contracciones de Braxton Hicks: al comienzo
del embarazo, el útero experimenta
contracciones irregulares, indoloras y no
rítmicas que aparecen en forma esporádica.
 Intensidad: 5 – 25 mmHg.
 Al final del embarazo: pueden adquirir ritmo y
presentarse de cada 10 a 20 min pueden
causar molestias y representan el “Falso
trabajo de parto”.

FLUJO SANGUÍNEO ÚTERO-
PLACENTARIO
 La perfusión placentaria depende del
flujo sanguíneo uterino total, proveniente
de las arterias uterina y ovárica. Aumenta
progresivamente durante el embarazo de
450 – 650 mL/min.

REGULACIÓN DEL FLUJO
SANGUÍNEO U-P
 El aumento progresivo del flujo sanguineo
materno-placentario durante la
gestación ocurre mediante
vasodilatación.
 El flujo feto-placentario aumenta por
crecimiento continuo de los vasos
placentarios.

MEDIADORES QUE MODIFICAN LA
RESISTENCIA VASCULAR
 Estradiol
 Progesterona
 Nicotina
 Catecolaminas
 Existe una mayor sensibilidad del lecho
vascular Uteroplacentario a la adrenalina
y noradrenalina.

CUELLO UTERINO
 1mes después de la concepción:
presenta ablandamiento y cianosis,
por aumento en la vascularidad y
edema de todo el cuello, con
hipertrofia e hiperplasia de la
glándulas cervicales.
 El reacomodo del tejido conjuntivo
del cuello uterino es necesario para
permitir funciones como:
1. Mantenimiento de un embarazo.
2. La dilatación para favorecer el
parto.
3. La reparación después del parto.

CÉLULAS MUCOSAS
ENDOCERVICALES
 Producen grandes cantidades
de moco pegajoso que obstruye
el conducto cervical poco
después de la concepción.
 Este moco es rico
inmunoglobulinas y citocinas y
actúa como barrera inmunitaria
para proteger el contenido
uterino de infecciones vaginales.
 Al principio del parto se expulsa
este tapón mucoso.

OVARIOS
 La ovulación cesa durante el embarazo y
se suspende la maduración de folículos
nuevos.
 Existe un solo cuerpo amarillo en las
embarazadas, la extirpación de este
antes de las 7 semanas induce la caída
rápida de la progesterona sérica materna
y aborto espontaneo, después de este
periodo no produce aborto.

RELAXINA
 Hormona proteínica secretada por el cuerpo
amarillo, la decidua y la placenta.
 Se expresa en tejidos no reproductores como:
el cerebro, el corazón y los riñones.
 Acciones biológicas importantes:
1. Remodelación del tejido conjuntivo del
aparato reproductor para adaptarse al
parto.
2. Factor importante en la iniciación de la
hemodinámica renal aumentada y el
descenso de la osmolalidad.

LUTEOMA DEL EMBARAZO
 Tumor ovárico solido, compuesto por células
acidofilas luteinizadas que representan una
reacción de luteinizacion exagerada del
ovario normal.
 Tamaño: microscópicos hasta 20cm de
diámetro.
 Puede causar virilizacion materna. No afecta
al feto femenino.

QUISTES DE LA TECA LUTEINICA
 Lesiones ováricas benignas, producidas por
estimulación fisiológica exagerada del
folículo, denominada Hiperreacción
Luteinica. Niveles muy altos de hCG Serica.
 Están relacionados con:
 Enfermedad trofoblástica gestacional,
Placenta grande, Diabetes, Inmunización D,
Fetos múltiples, Insuficiencia renal cronica,
Hipertiroidismo.
 Existe virilizacion materna, calvicie temporal,
hirsutismo y clitoromegalia.

TROMPAS DE FALOPIO
 La musculatura experimenta
poca hipertrofia
 El epitelio y la mucosa tubaria
se aplanan un poco
 Es posible que se desarrollen
celulas deciduales en el
estroma

VAGINA Y PERINEO
 Aumenta la vascularidad
y hay hiperemia en la piel
y en los músculos del
perineo y la vulva, con
ablandamiento del tejido
conjuntivo.
 El aumento de la
vascularidad afecta a la
vagina y causa el color
violeta característico del
Signo de Chadwick.

CAMBIOS EN LAS PAREDES
VAGINALES
 Sufren cambios marcados en preparación a la
distención que acompaña al trabajo de parto y al
parto:
1. Aumento del grosor de la mucosa.
2. Laxitud del tejido conjuntivo.
3. Hipertrofia de las células del musculo liso.
4. Hipertrofia de las papilas del epitelio vaginal.
5. pH acido de 3.5 a 6 debido al aumento de
acido láctico a partir del glucógeno en el
epitelio vaginal por la acción de Lactobacillus
acidodophilus.

PIEL
 Flujo sanguineo de la piel incrementa
 Esto sirve apra disparar el exceso de calor
generado por el aumento metabolico

PARED ABDOMINAL
 A partir de la etapa
intermedia del
embarazo se desarollan
estrias rojizas
 A veces tambien en las
mamas y en los muslos
 LLAMADAS ESTRIAS DEL
EMBARAZO O
GRAVIDICAS

 En ocasiones los musculos de la piel no
soportan la tension
 En consecuencia
se separan de la linea media y se crea una
DIASTASIS DE RECTOS
 Enveces esto llega a ser tan grave que
ocurren hernias y tiene que corregirse con Cx
preparto

HIPERPEGMENTACION
 90% de las mujeres lo presentan
 Es mas acentuada en mujeres de piel
obscura
 Se pigmenta de manera
especial la linea alba
o linea media
 Adopta un color
negrusco que entonces
se denomina linea morena

 A veces aparecen
parches pardos
irregulares de
tamaño variable en
cara y cuello
 CLOASMA O
MELASMA DEL
EMBARAZO

 Se intensifica la pigmentacion de la
areolas y piel genital
 Estos cambios desaparecen despues del
embarazo
 Los anticonceptivos orales pueden
causar pigmentacion similar

 La hormona estimulante de melanocitos
se incrementa desde el final del segundo
mes hasta el termino del embarazo.

VASCULAR
 Angiomas tambien
llamados arañas
vasculares
 Se desarrollan en 2
tercios de las
mujeres caucasicas
y 10% en las de raza
negra

Eritema palmar se
encuentra en casi dos
tercios de las mujeres
caucasicas
Desaparece despues del
parto
Consecuencia de la
hiperesrtrogenemia

MAMAS
 Presentan paresteisas y sensinbilidad
mamaria durante las primeras semanas
del embarazo
 Despues del segundo mes aumentan de
tamaño
 Los pezones se vuelven mas grandes
pigmentados y erectiles

 A partir del primer mes ya
se puede exprimir el
calostro, colo amarillento.
 Las areolas se vuelven mas
anchas y pigmentadas
 Glandulas de montgomery

 Si el tamaño mamario
aumenta de manera
considerable, pueden
crearse estrias como las del
abdomen.
 Gigantomastia

METABOLICOS
 En demanda alas necesidads del feto y la
placenta.

AUMENTO DE PESO
 La Mayor parte del aumento de
peso atribuye al utero y su
contenido, las mamas y volumen
sanguineo.
 Una fraccion mas pequeña se
debe al aumento de agua y
deposito de grasa y proteina
nuevas, llamadas RESERVAS
MATERNAS

METABOLISMO DEL AGUA
 El incremento en la retencion de agua es
normal en el embarazo
 Mediado por un descenso de la
osmolalidad plasmatica cercano a
10mism/kg
 Inducido por el reajuste de los umbrales
osmoticos para la sed y la secresion de
vasopresina

 Al termino el contenido de agua del feto,
placenta y el liquido amniotico se
aproxima a 3,5L
 Se acomulan 3 litros mas por el
incremento del volumen sanguineo de la
madre el tamaño del utero y las mamas

 En promedio la cantidad
minima de agua que
acomula la mujer en el
embarazo es de 6.5L

 La mayoria de
embarazadas
presenta edema
blando demostrable
en
 Tobillos y piernas
 Sobre todo hacia el
final del dia

 Esta acomulacion de liquido puede
ascender hasta 1L
se debe al aumento de la presion venosa
por debajo del nivel del utero como
consecuencia de la oclusion parcial de la
vena cava

METABOLISMO PROTEINICO
 Al termino del embarazo el feto y la
placenta juntos pesan cerca de 4kg y
contienen alrededor de 500g de proteina
 Los 500g restantes se agregan al tero
como proteina contractil a las mamas
sobretodo a las glandulas y a la sangre
materna en forma de hemoglobina y
proteinas plasmaticas.

 Las concentraciones de aminoacidos son
mas altas en el comportamiento fetal que en
el materno.
 Este incremento es regulado por la placenta,
y no solo concentra aminoacidos en al
circulacion fetal, sino tambien participa en la
sintesis de proteinas oxidacion, y
transaminacion de algunos aminoacidos.

METABOLISMO DE CARBOHIDRATOS
 El embarazo normal se caracteriza por
hipoglucemia leve en ayunas,
hiperglucemia posprandial, e
hipersinsulinemia.

 Este aumento del nivel basal de insulina
plasmatica en embarazadas normales se
relaciona con varias respuestas unicas al
consumo de glucosa.
 Por ejemplo, despues de la ingestion de
glucosa, la embarazada presenta tanto
hiperglucemia como hipersinsulinemia asi
como una mayor supresion del glucagon

 Esta respuesta indica un estado de
resistencia periferica a la insulina inducida
por el embarazo
 Cuya finalidad prbable es asegurar un
suinistro posprandial de glucosa al feto.

METABOLISMO DE LIPIDOS
 Las concentraciones plasmaticas de
lipidos, lipoproteinas, y apolipoproteinas
aumentan en forma considerable
durante el embarazo.

 La grasa se deposita sobre todo en sitios
centrales mas que perifericos
 Queda disponible para la transferencia
placentaria durante el ultimo trimestre,
cuando el ritomo de crecimiento fetal es
maximo.

 La hiperlipidemia es una de los cambios
mas consistentes y sorprendentes en el
metabolismo de lipidos durante las
etapas finaes del embarazo.
 Los niveles de triglicerol y colesterol en la
VLDL,y la LDL y HDL, aumentan durante el
tercer trimestre.

LEPTINA
 En las personas normales esta hormona
peptidica se secreta de manera principal
en el tejido adiposo.
 Desempeña la funcion esencial de
regulacion de grasa corporal y gasto
energetico.

 Los niveles de leptina en el suero materno
aumentan, alcanzan su cifra maxiam en
el segundo trimestre y se mantienen hasta
el termino en concentraciones dos a
cuatro veces mas altas que als de
mujeres no embarazadas.

 Este aumento solo se debe en parte al
aumento de peso del embarazo, ya que
la placenta tambien proiduce
cantidades significativas de leptina.

GRELINA
 Esta es otra hormona secretada por el
tejido adiposo
 Tambien se expresa en el tejido
placentario
 Esta hormona regula la secresion dela
hormona del crecimiento

 Los niveles sericos maternos de grelina
aumentan y alcanzan su nivel maximo a
mitad del embarazo, luego disminuye a
su termino.

METABOLISMO DE
ELECTROLITOS Y MINERALES
 Durante el embarazo normal se retienen casi
1000 meq de sodio y 300 meq de potasio
 La filtrtacion glomerular de sodio y potasio
aumenta
 La excresion de estos electrolitos no cambia
 Por que hay un aumento de la resorcion
tubular

 Los niveles sericos de calcio disminuyen
durante el embarazo
 La reduccion relfeja la baja
concentracion plasmatica de albumina
yy a su vez el desenso consiguiente de la
cantidad unida con proteinas.

 Los niveles sericos de magnesio tambien
disminuyen durante el embarazo.

CAMBIOS HEMATOLOGICOS
 La hipervolemia inducida por el
embarazo cumple funciones importantes:
1. Cubrir la demanda metabolica del utero
crecido con un sistema vascular muy
hipertrofico
2. Aportar una abunancia de nutrientes y
elementos para que la placenta y el
feto crescan con rapidez

3. Proteger a la madre y al feto contra
efectos nocivos de la disminucion del
retorno venoso en las posiciones supina y
erecta
4.Salvaguardar a la madre contra efectos
adversos de la perdida sanguinea
relacionada con el parto

 El volumen sanguineo materno empieza a
aumentar durante el primer trismestre
 La expansion del volumen sanguineo se
debe al aumento del plasma y los
eritrocitos

CONCENTRACION DE
HEMOGLOBINA Y
HEMATOCRITO
 Por el gran aumento del plasma, la
concentracion de hemoglobina y el
hematocrito disminuyen un poco durante el
embarazo
 La concentracion promedio de hemoglobina
al termino es 12,5g/100 ml y cerca del 5% de
las mujeres es mejor de 11.0 g/dl

METABOLISMO DEL HIERRO
 El contenido total de hierro de las mujeres
adultas normales varia de 2,0 a 2,5g

 De los casi 1000mg de hierro
insispensables para el embarazo normal,
cerca de 300mg se transfiere de manera
activa al feto y la placenta, otros 200 se
pierden por diversas vias de excresion
 Sobretodo tubo digestivo

 El aumento promedio del volumen de
eritrocitos circulantes, unos 450ml
 Requiere otros 500mg porque 1ml de
eritrocitos contiene 1.1mg de hierro

PUERPERIO
 Por lo general no todo el hierro materno
en forma de hemoglobina se pierde en el
parto normal.

 La mayoria de las mujeres solo pierden la
mitad de los eritrocitos agregados al
momento del parto vaginal y durante los
pocos dias siguientes.
 Esta perdida viene de la episotomia,
laceraciones, loquios o impantacion
placentaria.

 En promedio se pierden eritrocitos
maternos correspondientes a 500-600 ml
de sangre entera durante el parto
vaginal
 La perdida sanguinea total en un parto
de gemelos es cercana a 1000ml.

FUNCIONES INMUNITARIAS
 Hay una supresion de cellas T helper y las
T citotoxicas
lo cual disminuye la supresion de
interleucina-2, interferon y y factor de
necrosis tumoral B

 Tambien hay datos que una respuesta de T h
suprimida es un requisito para la continuacion del
embarazo.
 Asimismo podria explicar la remision de algunos
transtornos autoinmunitarios durante el embarazo
 Esclerosis multiple
 Artritis reumatoide
 Tiroiditis autoinmunitaria
 Med x Th

 La falta de Th podria relacionarse con la
aparicion de preeclamsia.

 Durante el embarazo, los niveles maximos
de IgA e IgG en el moco cervical son
mucho mas altos.
 Igual la Int-B en el moco cervical es 10
veces mas alto.

 Los cambios en el moco cervical pueden
deberse a los nivees de estrogeno y
progesterona
 No se conoce improtancia clinica

LEUCOCITOS
 Algunas funciones de quimiotaxis y de
adherencia de los leucos
polimorfonucleares se deprimen a partir
del segundo trimestre

 Es posible que las funciones deprimidas
de los leucocitos en las embarazadas
tambien expliquen en aprte la mejoria de
algunas patologias autoinmunes.
 Y el posible aumento a la suceptibilidad a
ciertas infecciones.

 El rencuentro de leucocitos casi siempre
esta entre 5 000 y 12 000
 Durante el trabajo de parto y puerperio
puede aumentarse hasta 25 000
 El promedio durante estas etapas es de
14 000 a 16 000

 Durante el ultimo trimestre los porcentajes
de granulocitos y linfocitos T CD8
aumentan mucho mas
 Al mismo tiempo se reduce el porcentaje
de linfocitos T CD4 y monocitos

MARCADORES INFLAMATORIOS
 Muchas de las pruebas diseñadas para
diagnosticar inflamacion durante el
embarazo no pueden usarse de manera
confiable.
 Por ejemplo las concentraciones de fosfatasa
alcalina leucocitica se usan para valorar
transtornos mieloproliferativos y se
incrementan durante el embarazo

 La concentracion de proteina c reactiva, de
eleva con rapidez hasta 1000 veces como
respuesta al traumatismo o inflamacion de
tejidos.
 Otro marcador de inflamacion la velocidad
de eritrosedimentacion, en el embarazo
normal aumenta por el incremento de
globulinas y fibrinogeno en plasma.

COAGULACION Y FIRINOLISIS
 Durante el embarazo normal tanto la
coagulacion y fibrinolisis auemntan,pero
permanecen balanceadas para
mantener la hemostasia.

 Se aumentan todos los factores de
coagulacion, excepto XI y XIII
 Asi como elevacion del nivel de los
complejos del fibrinogeno de alto peso
molecular.

 El promedio del fibrinogeno plastatico en
las ujeres normales sin embarazo es de
300 mg/dl y varia de 200 a 400 mg/dl
 Durante la gestacion normal la
concentracion del fibrinogeno aumenta
derca del 50%
 Hacia el final del embarazo promedia
450mg/dl con lmites de 300 a 600 mg/dl

 El producto final de la cascada de
coagulacio es la fibrina.
 Y la principal funcion del sistema
fibrinolitico es eliminar el exceso de
fibrina.

 El activador histico del plasminogeno
convierte el plasminogeno en plasmina lo
que incude la fibfinolisis y la creacion de
productos de degradacion de la fibrina.

PLAQUETAS
 El reencuentro promedio de plaquetas
disminuye un poco durante lña gestacion
 213 000/ul
 En comparacion con
 250 000/ul en las mujeres no
embarazadas

 El descenso de las concentraciones
plaquetarias se debe a los efectos de
hemodilucion

PROTEINAS REGULADORAS
 Hay varios inhibidores naturales de la
coagulacion
 Como las proteinas C S Z asi como la
antitrombina

 Las deficiencias hereditarias o adquiridas
de estas y otras proteinas reguladoras
naturales conocidas como
 Trombofilias,
 Causan muchos de los episodios
tromboembolicos durante el embarazo

 La proteina C activada junto con los
cofactores proteina S y factore V
funciona como anticoagulante por que
neutraliza los prooagualntes factor Va y
VIIIa

 Al mismo tiempo la resistencia a la
proteina C activada aumenta en forma
progresiva; se acompaña del descenso
de la proteina S libre y el aumento del
factor VIII

 Entre el primero y tercer trimestre los
niveles de proteina C activada
disminuyen cerca de 2.4 a 1.9 U/ml
 La proteina S desciende de 0.4 a 0.16
U/ml

 Los anticonceptivos orales tambien
disminuyen las concentraciones de
proteina K que inhibe la activacion del
factor X

BAZO
 Para el final del embarazo normal, el area
esplenica crece hasta en 50% en
comparacion del primer trimestre

APARATO CARDIOVASCULAR
 Durante el embarazo y puerperio, el
corazon y la circulacion sufren
adaptaciones fisiologicas notables
 Los cambios en la funcion cardiaca se
vuelven evidentes durante las primeras
ocho semanas de gestacion

 El gasto cardiaco aumenta desde la
quinta semana
 Se refleja un descenso de la resistencia
vascular
 Y aumento de la frecuencia cardiaca

 La frecuencia del pulso en reposo
aumenta unos 10Lxm
 Entre las 10 y 20 semanas comienza la
expansion del volumen plasmatico y la
precarga incrementa.

CORAZON
Conforme el diafragma se eleva en forma
progresiva, el corazon se desplaza hacia la
izquierda y arriba, ademas gira un poco
sobre su eje longitudinal

 En consecuencia, la punta se desplaza
en sentido lateral con respecto a su
posicion habitual y esto prodice una
silueta cardiaca mas grande en la RX
toracica.

 Las embarazadas normales tienen cierto
grado de derrame pericardico benigno,
lo cual aumenta la silueta cardiaca.
 La variabilidad de estos factores, dificulta
la identificacion precisa de
cardiomegalia moderada en estudios Rxs
simples.

 Muchos de los sonidos cardciacos
normales se alteran durante la gestacion.
 1)Separacion exagerada del primer ruido
cardiaco con aumento de la intensidad
de ambos componentes

 2) No cambios en aorta y pulmonar
 3)tercer ruido cardcaico intenso y facil de
escuchar
 90% embarazadas presentan un soplo
sistolico unas en inspiracion otras en
espiracion
 Cede despues del parto

 20% Soplo diastolico por la vasculatura
mamaria

GASTO CARDIACO
 La presion arterial media y resistencia
vascular diminuyen, en tanto el volumen
sanguineo y la tasa metabolica basal
aumentan.
 Como resultado el gasto cardiaco en
reposo, medio en decubito lateral,
aumenta desde el comienzo del
embarazo.

 Durante el embarazo avanzado, con la
mujer en posicion supina, el utero
gestante grande comprime casi
constante el retorno venoso de la
parteinferior del cuerpo.
 Tambien puede comprimir la aorta.

 Los resultados de esto son que el llenado
cardiaco podria reducirse, con descenso
del gasto cardiaco.

 En particular el gasto cardiaco al termino
aumenta 1.2 L/min, casi 20%, cuando la
muejr pasa de estar acostada a
colocarse sobre su lado izquierdo

 Comparado con los embarazos de un
solo feto, en los multiples, el gasto
cardiaco aumenta casi en 20% mas por el
volumen sanguineo y frecuencia
cardiaca

 Durante la primera etapa del trabajo de
parto el gasto cardiaco tiene un aumento
moderado.
 Durante la segunda etapa, con los esfuerzos
vigorosos para la expulsion es mucho mayor
 El incremento inducido por el embarazo se
pierde despues del parto, aveces en funcion
de la perdida sanguinea.

FUNCION HEMODINAMICA EN
EL EMBARAZO AVANZADO
 El embarazo avanzado se acompaña de
los aumentos esperados en la frecuencia
cardiaca, volumen por latido, y gasto
cardiaco.
 La resistencia vascular y pulmonar
disminuyen en forma significativa
 Al igual que la presion coloidosmotica

 La presion capilar pulmonar en cuña y la
presion venosa central no tuvieron
cambios apreciables entre el embarazo y
el puerperio.

CIRCULACION Y PRESION
ARTERIAL
 Los cambios en la postura afectan la
presion sanguinea arterial.
 La presion arterial braquial con la
paciente sentada es menor a cuando se
encuentra supina lateral
 La presion diastolica disminuye mas que
la sistolica.

 La presion venosa antecubital
permanece sin cambio durante el
embarazo
 Sin embargo, en posicion supina la
presion venosa femoral se incrementa en
forma constante cerca de 8mmHg a
principios del embarazo, excepto en la
posicion decubito lateral.

 La presion venosa alta se normaliza
cuando la pacinete se acuesta de lado y
justo despues del parto
 Estas alteraciones ontribuyen al edema
por declive tan frecuente y a la aparicion
de varices en piernas y vulva, asi como
hemorroides.

HIPOTENSION SUPINA
 En 10% de las mujeres, la comprension de
los grandes vasos en posicion supina,
casusa hipotension arterial significativa
 SINDROME HIPOTENSO SUPINO

 Tambien en posicion supina la presion
arterial en elutero y en el flujo sanguineo
es mucho menor que la arteria braquial.

RENINA, ANGIOTENSINA II Y
VOLUMEN PLASMATICO
 El eje renina angiotensina aldosterona
tiene una participacion basica en el
control renal de la presion arterial
mediante el equilibrio de sodio y agua.

 Todos los componentes de este sistema
aumentan durante el embarazo.
 La renina se produce tanto en los riñones
como enla placenta, y el higado
materno como el fetal producen mayores
cantidades del sustrano de la renina
(angiotensinogeno).

 Este aumento de angiotensinogeno se
debe a la sintesis elevada del estrogeno
en el embarazo.
 El aumento de este sistema es importante
para el mantenimiento de la presion
arterial en el primer trimestre.

PEPTIDO NATRIURETICO
CARDIACO
 Los miocitos cardiacos secretan al menos
dos tipos de estas sustancias en respuesta
al estriamiento parietal de las camaras
cardiacas
 PEPTIDO NATRIURETICO AURICULAR
 PEPTIDO NATRIURETICO TIPO B

 Estos peptidos regulan el volumen
sanguineo mediante la induccion de
natriuresis, diuresis y relajación del
musculo liso vascular.

 Durante el embarazo normal, los niveles
plasmaticos de ANP se mantienen en el
intervalo previo a la gestacion, a pesar
del aumento del volumen plasmatico
 Los niveles de BNP es menor de 20 pg/ml
y permanece estable todo el embarazo
normal

 Esta concentracion auemnta en la
preeclamsia grave.

 EL PEPTIDO NATRIURETICO TIPO C
se encuentra sobre todo en tejidos no
carciacos.
 Entre sus funciones biologicas diversas
parece que regula el crecimiento del
hueso fetal.

PROSTAGLANDINAS
 Se cree que el aumento en la produccion
de prostaglandinas durante el embarazo
tiene una funcion central en el control del
tono vascular, la presion arterial y el
equilibrio del sodio.

 La sintesis de prostaglandina E2 en al
medula renal aumenta mucho durante
etapas avanzadas del embarazo y se
supone que tiene accion natriuretica.

 La prostaciclina, la principal prostaglandina
del endotelio, tambien aumenta durante el
embarazo avanzado
 Regula la presion arterial, asi como la funcion
plaquetaria
 La proporcion entre PG1 y tromboxano en la
orina y sangre maternas, se considera
importante en la patogenia de la
preeclamspsia.

ENDOTELINA
 Durante el embarazo se generan varias
endotelinas
 La endotelina 1
 Es un vaso constrictor potente que se
produce en las celular endoteliales y del
musculo liso vascular, regula el tono
vasomotor local

 La angiotensina II, arginina vasopresina y
trombina inducen su produccion.
 A su vez las endotelinasestimulan la
secrecion de ANP, aldosterona y
catecolaminas.

 Hay receptores para endotelinas en el
miometrio gestante y no gestante.
 Tambien se han identificado endotelinas
en el amnios, liquido amniotico, decidua
y tejido placentario.

OXIDO NITRICO
 Este potente vasodilatador se libera de
las celulas endoteliales y es probable que
tenga repercusiones importantes en la
modificacion de la resistencia vascular

 La sintesis anormal de oxido nitrico se ah
asociado al desarrollo de preeclampsia

APARATO RESPIRATORIO
 El diafragma se eleva cerca de 4cm
durante el embarazo
 El angulo subcostal se amplia en forma
apreciable a medida que el diametro
transversal de la caja toracica aumenta
alrededor de 2 cm.

 La circumferencia total aumenta unos
6cm, pero no lo suficiente para impedir la
disminucion del volumen pulmonar
residual creado por la elevacion de este.

FUNCION PULMONAR
 La frecuencia respiratoria no cambia,
pero el vlumen de ventilacion pulmonar y
la ventilacion por minuto en roposo
auemnta en forma considerable a
medida que avanza el embarazo.

 Hay un aumento importante en el
volumen de ventilacion pulmonar medio
 0,66 a 0,8 L/min
 Y en la ventilacion por minuto
 10,7 a 14,1 L/min
 Con respecto a mujkeres no
embarazadas

 El aumento en la ventilacion por minuto
se debe a varios factores por que incluen
la intensificacion del impulso respiratorio,
sobretodo por los efectos estimulantes de
la progesterona
 Volumen de reselva espiratoria bajo
 Alcalosis respiratoria compensada

 La capacidad funcional residual y el
volumen residual disminuyen como
consecuencia de la elevacion del
diafragma

 La velocidad maxima del flujo espiratorio
disminuye en forma progresiva a medida
que avanza la gestacion.
 La distensibilidad pulmonar no cambia
por el embarazo, pero la conductancia
de las vias, aumenta y la resistencia
pulmonar total disminuye, talvez por
efecto de la progesterona.

 La capacidad respiratoria maxima y la
capacidad vital forzada o cronometrada
no tienen cambios apreciables.

 El aumento de las necesidades de
oxigeno y tal vez el aumento del volumen
de cierre critico que induce el embarazo
tienden a hacer que las enfermedades
respiratorias sean mas graves durante el
embarazo.

APORTE DE OXIGENO
 La cantidad de oxigeno que llega a los
pulmones con el aumento del volumen
de ventilacion pulmonar excede las
necesidades del volumen impuestas por
la gestacion.

 Ademas la cantidad total de
hemoglobina y a su vez la capacidad
total transportadora de oxigeno,
aumentan en forma apreciable durante
el embarazo normal.
 En consecuencia la diferencia
arteriovenosa materna de oxigeno
disminuye.

EQUILIBRIO ACIDOBASICO
 A menudo se percibe una mayor
conciencia del deseo de respirar, incluso
desde el comienzo del embarazo
 Podria interpretarse como disnea
 Indicativa de anomalias pulmonares
cuando no existe ninguna

 Se cree que la disnea fisioogica se debe
al aumento del volumen de ventilacion
pulmonar que reduce un poco la Pco2
sanguinea que paradojicamente causa
disnea.

 Lo mas probable es que el aumento del
esfuerzo respiratorio y a su vez el desenso
den la Pco2 durante la gestacion se
deban en gran parte a la progesterona y
en menor medida al estrogeno.

 Para compensar la alcalosis respiratoria
resultante, los niveles plasmaticos de
bicarbonato disminuyen de 26 a cerca
de 22 mmil/L
 El pH solo tiene un aumento minimo
desplaza la curva de disociasion a la
izquierda.

 Este cambio aumenta la afinidad de la
hemoglobina materna por el oxigeno, el
fecto BORHR
 Lo que redice la capacidad liberadora
de oxigeno en la sangre materna

 Esto se contraresta por que el ligero aumento
del pH tambien estimula el aumento de 2,3-
difosfatoglicerol en los eritrocitos maternos.
 Por lo tanto la Pco2 reducida por la
hiperventilacion materna ayuda a la
transferencia de dioxido de carbono del feto
a la madre, y facilita la liberacion de oxigeno
al feto.

APARATO URINARIO
 El tamaño renal aumenta un poco
 Con base en radiografias, los riñones eran
1.5 cm mas grandes durante el comienzo
del puerperio que sies meses despues.

 El indice de filtracion glomerular y el lfujo
plasmatico renal aumentan desde el
principio del embarazo.
 El GFR se incrementa hasta 25% para la
segunda semana despues de la
concepcion y 50% para el principio del
segundo trimestre.

 El aumento de la filtracion glomerular
persiste hasta el termino
 Aunque el flujo plasmatico renal
disminuye durante la parte avanzada del
embarazo.

PERDIDA DE NUTRIENTES
 En al excrecion renal hay aumento
notable en la cantidad de varios
nutrientes que se pierden.
 Pierde aminoacidos y vitaminas
hidrosolubles en cantidades mucho
mayores

PRUEBA DE FUNCION RENAL
 Los niveles de creatinina serica
disminuyen en la gestacion normal
 De una media de 0,7 a 0,5 mg/dl
 Los valores de 0,9 mg/dl sugieren
nefropatia subyaciente y obligan a
valoracion complementaria

 La depuracion de creatinina promedio
en la embarazada es 30% mas alta que
los 110 a 115 ml/min normales en
ausencia de embarazo.

 La depuracion de creatitina es util para
calcular la funcion renal.

 Durante el dia las embarazadas tienden
a acumular agua en forma de edema en
zonas declivez
 Por la noche cuando estan acostadas
movilizan este liquido mediante diuresis

 Esta reversion del patron diurno habitual
del flujo urinario causa nicturia en la mujer
gravida y la orina mas diluida que en
ausencia del embarazo.

 La incapacidad de na embarazada de
excretar orina concentrada despues de
privarla de liquidos durante cerca de 18h
no siempre indica daño renal.

 De echo en esta circunstancia los riñones
funcionan de manera perfecta y nromal,
mediante la excreciond el liquido
extracelular movilizado con una
osmolalidad relativamente baja.

ANALISIS DE ORINA
 La glucosuria en el embarazo no es
normal
 La mayor parte de glucosuria se explica
por el aumento apreciable en la filtracion
glomerular, junto con el deterioro de la
capacidad de reabsorcion tubular para
la glucosa filtrada.

 No debe ignorarse la posibilidadde DM

 En condiciones normales no hay
proteinuria drante el embarazo.
 La hematuria es resultado de
contaminacion duranbte la recoleccion
 De lo contrario sugiere enfermedad de
vias urinarias.

URETEROS
 Despues de que el utero sale por
completo de la pelvis, descansa sobre lso
ureteros, los desplaza a los lados y
comprime el borde pelvico.

 Esto incrementa el tono intrauretral por
arriba de este nivel.
 La dilatacion uretral es impresionante, se
obserca que es mayo del lado derecho
en 86% de las muejres,

 Es posible que la dilatacion desigual sea
resultado del acojinamiento que brinda el
colon sigmoide al uretero izquiero, y
talvez por la comprension del uretero
derecho por la dextrorotacion del utero.

 Es posible que la progesterona tenga
algun efecto.
 Pero principalmente la dilatacion en la
parte media del embarazo se debe a la
compresion uretral.

VEJIGA
Hay pocos cambios anatomicos
significativos en la vejiga antes de las 12
semanas.

 Sin embargo a partir de ese momento el
tamaño uterino creciente, la hiperemia
que afecta a todos los organos pelvicos,
y la hiperplasia del musculo conjuntivo
vesicales, eleva el trigono de la vejiga y
produce engrosamiento de su margen
posterior o intrauretral.

 No hay cambios mucosos, ni cambios en
vasos sanguineos
 Al menos la mitad de las mujeres
experimenta cierto grado de
incontinencia urinaria en el tercer
trimestre

 De echo esto siempre se considera en el
diagnostico diferencial de la rotura de
membranas.

APARATO DIGESTIVO
 Comforme avanza el embarazo, el
estomago e intestino se desplazan por el
utero en crecimiento.
 Por ejemplo el apendice casi siempre se
desplaza hacai arriba y un poco hacia al
lado a la medida que crece el utero. A
veces puede llegar al flanco derecho.

 El tiempo de vaciamiento gastrico, estudiado
con tecnica de absorcion de paracetamol,
no cambia entre los trimestres.
 Sin embargo durante el trabajo de parto, y
sobretodo durante la administracion de
analgesicos, el tiempo de vaciamiento
gastrico pede prolongarse de manera
considerable.

 Como resultado un
peligro importante de la
anestecia general para
parto, es la rejurgitacion
y aspiracion del
contenido gastrico con
alimento o muy acido.

 La pirosis es frecuente durante
el embarazo y la causa mas
probable es el reflujo de
secresiones acidas a la parte
inferior del esofago.

 Es probable que el cambio de posicion
del estomago contribuya a su aparicion
frecuente, el tono del esfinter esofagico
inferior tambien disminuye.

 En las embarazadas la presion
intraesofagica es mas baja, y la
intragastricason mas altas.
 Al tiempo la peristalsis esofagica tiene
ondas de menor velocidad y mayor
amplitud.

 Las encias se vuelven hiperemicas y blandas
 Es posible que sangren con traumatismos
leves, como con el cepillo dental
 En ocasiones se desarrolla una inflamacion
focal muy vascularizada en las encias
 Epulis del embarazo

HIGADO
 No aumenta de tamaño
durante el embarazo
 Sin embargo el flujo
hepatico se incrementa
al igual que el diametro
de la vena porta

 La actividad total de fosatasa alcalina
casi se duplica.
 Las concentraciones dericas de
aspartato transaminasa,
glutamiltransferasa y bilirrubina son mas
bajas en comparacion al no embarazo.

 La concentracion de albumina serica
disminuye.
 Para finales puede estar cerca de 3,0
g/dl en comparacion con cerca de
 4.3g/100ml en no gravidas

 Tambien existe un ligero incremento de
los niveles sericos de globulina.
 La leucina aminopeptidasa es una
enzima hepatica cullos niveles aumentan
en caso de hepatopatias.
 Su actividad se eleva mucho en las
embarazadas.

 La aminopeptidasa inducida por el
embarazo tiene actividad de oxitocinasa
y vasopresinasa que aveces produce
diabetes insipida transitoria.

VESICULA BILIAR
 Durante el embarazo la contractilidad de la
vesicula biliar se reduce, lo que aumenta su
volumen residual.
 Esto puede deberse a que la progesterona
afecta la contraccion vesicular por inhibicion
del estimulo al musculo liso mediaco por la
colecistocinina, el cual es el principal
regulador de la contraccion vesicular.

 El vaciamiento anormal
genera estasis, que
asociada a un incremento
de la saturacion biliar con
colesterol durante el
embarazo, contribuye a la
prevalencia de calculos
biliares en multiparas.

 La colestasis intrahepatica se ha
vinculado con niveles circulante altos de
estrogeno, el cual inhibe el transporte
intraductal de acidos biliares.

SISTEMA ENDOCRINO
 GLANDULA HIPOFISIS
 Durante el embarazo normal, la hipofisis
crece casi un 135%

 Se cree que el aumento se pueda deber
para comprimir el quiasma optico y
reducir los campos visuales
 La alteracion visual por crecimiento
fdisiologico de la hipofisis durante el
embarazo normal es infrecuente.

 La incidencia de
prolactinomas
hipofisiarios no
aumenta durante
la gestacion.

 La hipofisis materna no es esencial para el
mantenimiento de la gestacion.

HORMONA DEL CRECIMIENTO
 Durante el primer trimestre la hormona del
crecimiento se secreta sobre todo en la
hipofisis materna

 Las concentraciones en suero y liquido
amniotico estan dentro de los limites de
mujeres no gestantes
 0,5 a 7,5 ng/ml

 Desde las ocho semanas se detecta la
hormona del crecimiento producida por
la placenta
 Alrededor de las 17 semanas, la placenta
es la principal fuente de hormona del
crecimiento

 Los valores sericos maternos aumentan
despacio
 Desde cerca de
 3,5 ng/ml a las diez semanas hasta una
meseta de alrededor
 14ng/ml despues de las 28 semanas

 La hormona del crecimiento en el liquido
amniotico alcanza sunivel maximo a las
14 a 15 semanas y luego disminuye
despacio
 Hasta alcanzar los valores basales
despues de 36 semanas.

PROLACTINA
 Las concentraciones plasmaticas
aumentan mucho durante el embarazo
normal
 Casi siempre son 10 veces mayores al
termino
 Cerca de 150 ng/ml

 Disminuye despues del
parto
 Incluso en lactantes
 La estimulacion estrogenica
aumenta el numero de
lactotrofos en la hipofisis
anteriory estimula la
produccion de prolactina

 La principal funcion de la
prolactina es asegurar la lactancia
 Al principio del embarazo actua
para iniciar la sintesis de DNA y la
mitosis de las celulas epiteliales
glandulares y de las cellas
alveolares presectoras de la
mama

 Tambien aumenta el numero de
receptores para estrogeno y prolactina
en estas celulas
 Facilita la sintesis de RNA en las celulas
alveolares mamarias
 Asi como la galactopoyesis y produccion
de caseina

 Se encuentra en altas concentraciones
en el liquido amniotico
 Se observan niveles de hasta 10 000
ng/ml entre las 26 semanas
 Luego los niveles disminuyen y alcanzan
el nadir despues de las 34 semanas.

GLANDULA TIROIDES
 Los cambios fisiologicos del embarazo
hacen que la glandula tiroides aumente
la produccion de hormonas tiroideas en
40 a 100%

 La tiroides experimenta
crecimiento moderado
durante el embarazo por
hiperplasia glandular y
aumento de la
vascularidad.

 El volumen medio de la tiroides aumenta
de 12 ml en el primer trismestre a 15 ml al
momento del parto.
 Desde el primer trimestre aumenta el nivel
de la principal proteina portadora, la
globulina de union con tiroxina, hatsa las
20 semanas se estabiliza.

 La tiroxina total aumenta en forma subita
entre las seis y nueve semanas y alcanza
una meseta hacia las 18 semanas.
 El incremento de triyodina total es mas
pronunciado hasta las 18 semanas,
despues se estabiliza.

GLANDULAS PARATIROIDEAS
 La regulacion de la concentracion de
calcio, esta muy relacionada con la
fisiologia del magnesio
 Fosfato
 Hormona paratiroidea
 Vitamina D
 Y calcitoninca

 Cualquier alteracion de alguno de estos
factores, altera el otro.
 Todos los marcadores de recambio oseo
aumentan durante el embarazo normal y
no alcanzan el nivel basal a los 12 meses
despues del parto

 El calcio necesario para
el crecimiento fetal y la
lactancia puede
obtenerse en parte del
esqueleto materno.

HORMONA PARATIROIDEA Y
CALCIO
 Los desensos agudos o cronicos de calcio
plasmatico
 O de magnesio
 Estimulan la liberacion de la hormona
paratiroidea
 Mientras que el incremento la suprime

 La accion de esta hormona es la
resorcion osea, la absorcion intestinal y la
reabsorcion renal es aumentar el calcio y
disminuir el fosfato en el liquido
extracelular.

 Las concentraciones plasmaticas
disminuyen durante el primer trimestre y
luego aumenta en forma progresiva
durante el resto del embarazo.

 Parece que los estrogenos bloquean la
accion de la hormona paratiroidea en la
resorcion osea, lo que resulta en otro
mecanismo para aumentar la hormona
paratiroidea durante el embarazo.

CALCITONINA Y CALCIO
 El origen embriologico de las celulas C
secretoras de calcitonina es la cresta
neural y se localiza sobre todo en las
areas perifoliculares de la tiroides.

 El calcio y el magnesio aumentan la
biosintesis y la secresion de calcitonina
 Varias hormonas gastricas tambien la
aumentan.
 Gastrina
 Tentagrastrina
 Glucagon
 pancreozima

 Su accion conocida es proteger la
calcificacion esqueletica durante
periodos de estrés para el calcio
 El embarazo y lactancia causan un
marcado estrés de calcio

VITAMINA D Y CALCIO
 Despues de su ingestion por
la piel, la vitamina D se
convierte en el higado en
25-hidroxivitamina D3
 En el riñon la decidua y la
placenta
 Se incrementan en
embarazo normal

 Estimula la resorcion
de calcio del hueso
y la absorcion
intestinal del mismo.

CORTISOL
 La concentracion serica del cortisol
circulante se eleva
pero gran parte de esta se encuentra
unida con la transcortina.

 La administracion de estrogenos incluida
los anticonseptivos orales induce cambios
en el nivel serico del cortisol y

 A medida que avanza el embarazo, las
concentraciones de ACTH y cortizol libre
se inc.rementan

ALDOSTERONA
 Desde las 15 semanas, las glandulas
suprarrenales maternas secretan
cantidades much mas grandes de
aldosterona.

 Para el tercer trimestre se produce cerca
de 1mg al dia
 Si se restringe el consumo de sodio la
aldosterona se incrementa aun mas

 Se ha sugerido que el aumento en la
secresion de aldosterona durante el
embarazo normal brinda proteccion
contra el efecto natriuretico de la
progesterona y el peptido auricular
natriuretico.

DESOXICORTICOSTERONA
 Los niveles plasmaticos de este potente
mineralcorticoide aumentan de forma
progresiva durante el embarazo

 Incremente de 1500 pg/ml
 Para el termino un aumento de mas de 15
veces
 Este incremento marcado no proviene de
la secrecion suprerenal sino que
representa un incremento de la
produccion renaldebido a la estimulacion
estrogenica.

SULFATO DE
DEHIDROEPIANDROSTERONA
 Las concentraciones sericas y urinarias
maternas, disminuyen en la gestacion
normal
 Esto a consecuencia del aumento de la
eliminacion emtabolica a travez de la
16ª-hidroxilacion hepatica materna
extensa y la conversion placentaria a
estrogeno.

ANDROSTENEDIONA Y
TESTOSTERONA
 Los niveles de ambos androgenos
aumentan durante el embarazo
 Estas se convierten en estradiol en la
placenta, lo cual aumenta sus indices de
depuracion

 La testosterona del plasma materno no
entra o entra poco en la circulacion fetal
en forma de testosterona
 Incluso cuando hay cantidadesmasivas
de testosterona en la circulacion de
embarazadas, la testosterona de la
sangre del cordon umbilical puede ser
indetectable.

MUSCULOESQUELETICO
 La lordosis progresiva
es una caracteristica
del embarazo
normal.
 Esto para compensar
la posicion anterior
del utero en
crecimiento

 Las articulaciones sacroiliacas
sacrococcigea y pubica tienen mayor
movilidad durante el embarazo

 Es posible que la
movilidad articular
contribuya a la
alteracion de la postura
materna y a s vez cause
incomodidad en la
regon lumbar.

 La lordosis marcada puede llevar a
 Dolor
 Entumecimiento
 Debilidad en las extremidades inferior
 Podria deberse a la lordoosis con flexion
del cuello y caida del cinturon escapular
lo que a su vez ejerce traccion sobre
nervios cubital y mediano

 Los huesos y ligamentos de la pelvis
experimentan una adaptacion notable
 Relajacion de las articulacioes pelvicas
 Sobretodo a sinfisis del pubis

 Ocurre mas en la primera mitas del
embarazo
 La resonancia magnetica no muestra
diferencia significativa

OJOS
 La presion intraocular disminuye durante
el embarazo
 Atribuye al aumento del drenaje de
humor vitreo

 La sensibilidad corneal
disminuye
 Grosor corneal
aumenta, se debe a
edema

 Opacidades del color pardo rojizo en la
superficie posterior de la cornea
 HUSOS DE KRUKENBERG

SISTEMA NERVIOSO CENTRAL
 A menudo refieren problemas de
atencion
 Concentracion
 Al comienzo del embarazo y puerperio

 La atencion y la memoria mejora en
mujeres con preeclampsia
 Si reciben sulfato de magnesio coparada
con las muejres normales

 El flujo sanguineo medio en las arterias
cerebrales media y posterior disminuye en
forma prgresiva
 De 147 y 56 ml/min sin embarazo
 A
 118 y 44 ml/min a dinales del 3er trimestre

SUEÑO
 Desde las 12 semanas de gestacion hasta
los primeros dos meses despues del parto
 Tienen dificultad para dormir
 De despiertan con frecuencia
 Tienen menos horas de sueño nocturno

 La eficiencia del sueño se reduce
 La frecuencia y duracion de lso episodios
de apnea del sueño disminuyen de
manera significativa durante el embarazo
en comparacion al puerperio

 En posicion supina la Pao2 promedio es
mas baja
 La mayor perturbacion del sueño tiene
lugar despues del parto
 Puede contribuir a la depresion puerperal
o a la depresion franca.

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