Sepsis puerperal REVISIÓN ACTUALIZADA 2014

SEPSIS PUERPERAL
CIE-10: (O85)
MARZO 2014
Dr. Jésser Martín Herrera Salgado
Médico Residente
Ginecología y Obstetricia
HOSPITAL ALEMAN NICARAGÜENSE

Objetivos
 Dar a conocer el contexto histórico de la
sepsis puerperal como problema de salud.
 Reafirmar los conocimientos sobre el
diagnostico y tratamiento de la sepsis
puerperal localizada según normativa N-109.
 Presentar los estándares de calidad de la
atención de las formar clínicas de sepsis
puerperal localizadas según normativa N-109.

Sumario
 Introducción
 Definición
 Factores de riesgo
 Etiología
 Formas de sepsis y su diagnóstico
 Tratamiento
 Estándares de calidad de la atención

Ignaz F Semmelweis
“EL DOCTOR DE LAS
MADRES”
1818-1865
Budapest, Hugría.
Diaz, Polihedro del tiempo, 2010.

Estatua del Dr. Semmelweis en
Heidelberg,Alemania

Estatua del Dr. Semmelweis en El
HospitalGeneral deViena,
Austria.

De la etiología, el
concepto y la
profilaxis de la
fiebre puerperal.
(DieÄtiologie, der
Begriff und die
Prophylaxis des
Kindbettfiebers.
Escrita en
1860, publicada en
1861

Introducción
Es una de las primeras
causas de muerte
materna en Nicaragua
egresando un promedio
de 427 casos anuales
entre el año 2007 al
2012, según datos
estadísticos del MINSA
Central.
MINSA, N-109, Protocolo para la atención de las complicaciones obstétricas, p236, 2013

Introducción
 La magnitud y gravedad
de la sepsis está en
relación directa al estado
físico e inmunológico de
la mujer, la virulencia de
los microorganismos
causales y la sensibilidad
de los gérmenes a los
antibióticos usados.
MINSA, N-109, Protocolo para la atención de las complicaciones obstétricas, p236, 2013

Definición
 La OMS la define como una infección del
tracto genital, que ocurre desde el período
transcurrido entre la rotura de membranas o
el nacimiento y los 42 días postparto, y la
presencia de uno o más de los siguientes
datos clínicos
 Dolor pélvico
 Flujo vaginal anormal
 Flujo transvaginal fétido
 Subinvolución uterina
IMSS,CENETEC, Guía No 27-210, Diagnóstico y tratamiento de la sepsis
puerperal, P 12, México D.F., 2011

Criterios de Gibbs
 Fiebre materna > 37.8°C (100%)
 Leucocitosis > 15,000 (70-90%)
 Taquicardia materna >120 (80%)
 Taquicardia fetal (70%)
 Sensibilidad uterina (25%)
 Pérdida de líquido purulento a
traves del OCE (22%)
Gibbs RS. Diagnosis of intra-amniotic infection. Perinatol.TexasTech University Health
SciencesCenter 1977 Jan ; 1 (1) : 71-7

Diagnóstico de SRIS
 TEMPERATURA > DE 38 C ó < DE 36 C
 FRECUENCIA CARDÍACA > DE 90 /Min
 FRECUENCIA RESPIRATORIA > DE 20
RESPIRACIONES POR MINUTO
 PaCO2 MENOR DE 32 mm DE Hg
 CUENTA DE LEUCOCITOS MAYOR DE
12,000 CEL/MLÓ MENOR DE 4000 CÉLULAS
POR ML Ó BHC NORMALCON MAS DE 10 % FORMAS EN BANDA
International Guidelines for Management of Severe Sepsis and Septic Shock: Surviving
SepsisCampaign February 2013 third edition issues of Critical Care Medicine and Intensive
Care Medicine.

Merritt et al, Implement the Sepsis Management, March, 2012, NEJM No 10307

Factores de riesgo
Factores que afectan el estado general de la mujer:
Nivel socioeconómico bajo, higiene deficiente, falta de
cuidados prenatales y relaciones sexuales durante el
puerperio.
Todas aquellas afecciones que disminuyen las defensas
orgánicas:
 Anemia, diabetes, desnutrición, obesidad, otras.
 Enfermedades coincidentes con la gestación.
 Vaginosis bacteriana durante el embarazo (el riesgo de
endometritis puerperal se multiplica por tres).
 Infección de vías urinarias.
MINSA, N-109, Protocolo para atención de las complicaciones obstétricas, p238, 2013

Factores de riesgo
Factores en relación con el manejo y
la enfermedad del parto:
 Falta de medidas de asepsia y
antisepsia.
 Tactos vaginales repetidos.
 Ruptura prematura de
membranas.
 Hemorragias durante el parto.
 Parto prolongado.
 Desgarros del canal del parto.
 Hemorragias del alumbramiento.
 Retención de restos placentarios.

Factores de riesgo
Factores en relación con
operaciones obstétricas:
 La cesárea
 Fórceps
 Mala técnica de episiotomía –
episiorrafia.

“La cesárea, de emergencia, es
el factor de riesgo mas
importante para la
endometritis post parto“
•Malvino, Revista de Obstetricia crítica, Infecciones graves en el puerperio, BA, Argentina, 2007.
•IMSS,CENETEC,Guía No 27-210, Diagnóstico y tratamiento de la sepsis puerperal, P 12, México D.F., 2011
•Doles C, NIH, Consensus ScientificStatements, 2012.

Etiología
Producida por un gran número de gérmenes
patógenos potenciales y saprófitos que
existen normalmente en la flora
vaginal, suelen actuar en forma
aislada, aunque por lo general lo hacen
asociándose con otros gérmenes. Las
infecciones generalmente son
polimicrobianas.

Etiología
Los gérmenes más
frecuentes son:
• Bacterias genitales
aeróbicas
- Streptococus Alfay
Beta-hemolítico.
- Streptococus viridans.
- Staphylococus
coagulasa negativo.
- Escherichia coli.
Wilson, M J Schurr, A review of the mechanisms of bacterial pathogenicity and Immunity,
University Health Sciences Center, USA, Sept 2012
Mecanismo de daño
Hialuronidasa
Coaugulasa
Estreptoquinasa
Estafiloquinasa
Leucocidinas
Colagenasa

Etiología
• Bacterias de transmisión sexual
- Neisseria gonorrheae.
- Chlamydia trachomatis.
- Mycoplasma genitalis (hominis).
- Gardnerella vaginalis.

Etiología
•Bacterias genitales
anaeróbicas
- Peptostreptococus.
- Clostridium (C
.perfringes).
- Actinomyces
(asociadoaDIU).
- Peptococcus.
- Bacteróides fragilis
(Anaerobio
produtor deB-
lactamasa).
- Prevotella
(Anaerobio
productor de B
lactamasa).
•Mecanismo
de daño
Hemolisina
HlyC
HlyA

DIAGNOSTICO
SÍNTOMAS:
 Dolor pélvico o abdominal que
puede ser leve, vago o
severo, en dependencia del
grado de afectación de la
paciente, fiebre que aparece
en el segundo o tercer día
después del parto, flujo
vaginal mal oliente, toma del
estado general, vómitos con
escalofríos, anorexia, dolor
abdominal severo.

DIAGNOSTICO
 SIGNOS CLÍNICOS
 Taquicardia, no causada por
anemia, Ictericia, sensibilidad,
irritabilidad y distensión
abdominal, signo de rebote, en
casos mas severos, sub
involución uterina y movilización
dolorosa del cuello del útero,
loquios malolientes, o que no
corresponden con los días del
puerperio, subinvolución uterina
con aumento de la sensibilidad,
blando y doloroso a la palpación,
también pueden presentarse
taquipnea, hipotensión,
alteración del estado mental,
según la severidad del cuadro
clínico.

DIAGNOSTICO
SIGNOS CLÍNICOS
Masa dolorosa e irregular
separada del útero (en
caso de absceso pélvico).
Engrosamiento de ambos
lados del útero que puede
subir hasta el fondo
uterino en caso de
afectación a nivel anexial o
para anexial.
Fondos de saco pueden estar
libres o encontrarse líquido
libre de reacción peritoneal
en el fondo de saco de
Douglas, o encontrarse
abombados.

DIAGNOSTICO
SIGNOS CLÍNICOS
Existen dos signos que nos inclinan
a pensar en una colección de
pus:
a. Fiebre persistente en
agujas, muy típica y que refleja
el paso en oleadas de gérmenes
a la circulación.
b. La enfermedad no remite a
pesar de tratamiento adecuado.
En la Ecografía se observa una
colección dentro de la
pelvis, habitualmente en fondo
de saco de Douglas.

DIAGNOSTICO
 Alteraciones en las pruebas de laboratorio:
 BHC:
 Glóbulos blancos > 20,000/mm3, con desviación
marcada a la izquierda 85% (1)
 Leucopenia (Glóbulos blancos < 4000/mm3
 Recuento de glóbulos blancos normales
pero con formas inmaduras mayores a
10%, (2)
1. Servei de medicina maternofetal – ICGON, España, 2010
2. Surviving sepsis campaign, Critical Care Medicine and Intensive Care Medicine, 2013

DIAGNOSTICO
PROCALCITONINA:
• Valor normal en un
individuo < 0.5 ng/ml.
• 0.5 - 2 ng/ml.
Infecciones víricas e
infecciones bacterianas
localizadas. Sepsis poco
probable.
• 2-10 ng/ml. Infección
bacteriana sistémica.
Sepsis probable
• Mayor de 10 ng/ml.
Shock séptico. Riesgo de
fallo multiorgánico.

Valores normales de la procalcitonina
durante el embarazo y puerperio
Pascolat, J Perinatol Med. Procalcitonin levels during pregnancy, delivery and
postpartum. PMID: 21834611 [PubMed - indexed for MEDLINE]. 2011

DIAGNOSTICO
PROTEINA C-REACTIVA
Mayor a 2 veces su valor normal (1).
Valor Normal en el embarazo 1-4 mg/L (2).
1. Surviving sepsis campaign, Critical Care Medicine and Intensive Care Medicine, 2013
2. Clyne, Brian; Jonathan S. Olshaker (1999). Journal of Emergency Medicine 17 (6): pp. 1019–1025

DIAGNOSTICO
 Alteraciones en las pruebas de laboratorio:
 Tiempos de coagulación:
La evidencia de coagulopatía por disfunción entre la vía
inflamatoria y de la coagulación se manifiesta cuando hay
TPT mayor de 60 segundos (Levy MM et al, 2003).
 Bilirrubina:
Bilirrubina total mayor de 4 mg/dL, como evidencia de falla
hepática (NCG, 2008; Levy MM et al, 2003)
 Creatinina:
Disfunción renal, cuando los niveles de creatinina sérica se
elevan 0.5 mg/dL, sobre cifras basales (Wan L et al, 2008)
 Hemocultivo:
Se recomienda tomarlo con intervalo de 30 minutos dos
muestras distintas en venas periféricas diferentes.(Servei de
medicina maternofetal – ICGON, España, 2010)

DIAGNOSTICO
 Estudios por imagen:
 Radiografía de abdomen y de tórax de pie: en busca de
neumonía, colección intra abdominal, etc.(1)
 Ultrasonido abdominal y pélvico: Para descartar
colecciones o formación de abscesos (1).
 Hallazgos ultrasonográficos que sugieren retención de
restos son; endometrio heterogéno
engrosado, evidencia de vascularización persistente
del endometrio en el estudio Doppler (2).
1. MINSA, N-109, Protocolo para atención de las complicaciones obstétricas, p241, 2013
2. Servei de medicina maternofetal – ICGON, España, 2010

Infección pélvica leve
 Vulvitis,Vaginitis, Cervic
itis puerperales.
El tratamiento debe ser
limpieza local y el uso de
antibióticos locales en
crema a base de sulfas o
clindamicina, el retiro de
cuerpo extraño, si lo
hubiese y cuando hay
laceraciones o desgarros
de los tejidos, debe
dejarse cicatrizar por
segunda intención.

 Infección de la Episiorrafia
 Limpieza con agua y jabón 3 ó 4
veces al día.
 Calor local.
 Retirar los puntos de sutura,
drenaje de colecciones si
existiesen y desbridamiento con
limpieza de la región.
 Antibióticos de amplio espectro
cuando haya infección del tejido
celular subcutáneo (celulitis).
 Antiinflamatorios no esteroideos.
 Resutura cuando a los 12-15 días
no se ha producido su curación
por segunda intención y haya
tejido de granulación sin exudado.

 Endometritis
 Clindamicina 900 mg IV
cada 8horas más
Gentamicina 160mg IV
cada 24horas (3 - 5
mg/Kg día). Ó
 Ceftriaxona 1g IV cada
12h más Metronidazol
500 mg IV cada 12h.
 Luego de 48 horas
afebril se utilizará:
Clindamicina 300 mgV.O
cada 8h por 7 a 10 dias.

 Si en 48-72 horas la fiebre no cede y no se
alivian el resto de síntomas, modificar el
régimen antibiótico ante la sospecha de
resistencia y agregar:
- Ampicilina 1g IV cada 6h. Ó
- Vancomicina 1 g IV cada 12 horas si es alérgica a
Betalactámicos.

Endometritis tardía sin respuesta clínica al antibiótico, considerar la
eventualidad de infección por chlamydia y agregar DOXICICLINA
100 mgV.O cada12 h x 14 días.
Oxitocina 20 uds en 500cc de solución salina al 0.9% IV c/6h por 24
horas.
Bajar fiebre por medio físico.
Acetaminofén 1gV.O c/8h si temperatura ≥38°C.
Se realizaráAMEU tras un mínimo de 6-12 horas de antibiótico
endovenoso.
Enviar el material obtenido para estudio anatomopatológico y
microbiológico.
No está indicado el uso de fármacos para dilatación cervical
(misoprostol) ni ergóticos.
Si a las 72 horas de iniciada la antibioticoterapia, no cede el cuadro o se
agrava, maneje como Endomiometritis.

Infección pélvica severa
 Endomiometritis
Nada por vía oral.
Mantener vías aéreas permeables y
administrar oxígeno a 6 litros por
minuto por máscara o cánula nasal.
Control de signos vitales cada 30 minutos
en búsqueda de cambios que alerten
hacia la aparición de shock séptico.
Estabilizar hemodinámicamente:
Canalizar con bránula Nº16; 1 ó 2 vías
de acuerdo a la gravedad del
paciente.
Hidratar con cristaloides 1000 a 2000ml
de solución salina normal al 0.9% o
solución Ringer.

 Poner sonda foley N° 16 y vigilar diuresis
horaria; mantener volumen urinario mayor
a 0.5 cc / kg / hora.
 Ultrasonido abdominal y pélvico.
 Antibioticoterapia.
 Eliminar foco séptico (histerectomía).
 Preparar y administrar hemoderivados en
caso de necesidad.

 Antibioticoterapia: Iniciar con
antibioticoterapia empírica igual que la
endometritis y posteriormente de acuerdo
a resultado de cultivos.

 Parametritis, Salpingitis, Ooforitis, Salpingooforitis
(anexitis)
 Absceso pélvico, peritonitis pélvica, peritonitis
generalizada, absceso intra-abdominal con
septicemia asociada.
 EL MANEJO PARA ESTAS ENTIDADES ES
QUIRÚRGICO IGUAL QUE LA ENDOMIOMETRITIS.
TRATANDO DE ELIMINAR LA MAYOR CANTIDAD
DETEJIDO SEPTICO.
 CIERRE DE ESTRUCTURASTODO CON PÚNTOS
SEPARADOSY CÚPULA PERMEABLE.
 REALIZAR LAVADO PERITONEAL.

Tromboflebitis pélvica
séptica:
 En casos de tromboflebitis
profundas (flebotrombosis):
Heparina de bajo peso
molecular subcutánea 2500
UI/24h x 7-10 días;
Enoxiparina 1mg/kg c/12h;
Heparina convencional no
fraccionada 80 uds/kg de
peso como bolo inicial y
seguir con perfusión de 18
uds/kg/h, después pasar a
anticoagulantes orales
(Warfarina 10mg/24h).
Manejo multidisciplinario.

Otras infecciones puerperales
Infección de Pared Abdominal:
 Drenaje, irrigación y
desbridamiento con extirpación
de todo el tejido necrótico.
 Cierre por segunda intención.
 Antibióticos de amplio
espectro:
 Cefotaxima 1g IV ó IM cada 12-24
h
 Cefuroxima 750 mg IV cada 8h ó
500 mgV.O cada 12 h durante 6-10
días.

 Mastitis puerperal:
Antibiótico ambulatorio:
Dicloxacilina (500 mgVO
cada 6 h, 7-10 días). O
Amoxicilina + Acido
Clavulánico (500 mgVO
Eritromicina (500 mgVO
Clindamicina (300 mgVO
cada 6 h, 7-10 días).

 Debridamiento quirúrgico.
 Aproximadamente el 10 % de los cuadros de
mastitis desarrollan un absceso. NO interrumpir la
lactancia materna. Cuando el debridamiento es
extenso es necesario interconsultar con otras
disciplinas (cirugía plástica).
 Inhibición de la lactancia.
 Tratamiento local.
 Sostén apretado o vendaje compresivo mamario.
 Hielo local.

Tratamiento sistémico:
 Cabergolina (supresor de la lactancia).
Lactancia no establecida: 1 mg en dosis única.
Lactancia establecida: 0.25 mg cada 12 horas
durante 2 días.
Analgésicos.

Estándares de calidad
MINSA, N-109, Protocolo para atención de las complicaciones obstétricas, p253-255, 2013

MINSA, N-109, Protocolo para atención de las complicaciones obstétricas, p253-255, 2013

GRACIAS…
"El deber más alto de la medicina es salvar la
vida humana amenazada, y es en la rama de la
obstetricia donde este deber es más obvio.”
I.F. Semmelweis, 1818-1865

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