www.drmandingo.uni.me

1. GUÍA DE PRACTICA CLINICA gpc
Actualización 2012
Diagnóstico y Tratamiento de la
Diabetes Mellitus tipo 2
Evidencias y Recomendaciones
Catálogo maestro de guías de práctica clínica: IMSS-XXX-XX
1

2. Diagnóstico y Tratamiento de la Diabetes Mellitus tipo 2
DIRECTOR GENERAL
MTRO. DANIEL KARAM TOUMEH
DIRECTOR DE PRESTACIONES MÉDICAS
DR. SANTIAGO ECHEVARRÍA ZUNO
TITULAR DE LA UNIDAD DE ATENCION MÉDICA
DR. FERNANDO JOSÉ SANDOVAL CASTELLANOS
COORDINADOR DE UNIDADES MÉDICAS DE ALTA ESPECIALIDAD
DR. JOSÉ DE JESÚS GONZÁLEZ IZQUIERDO
COORDINADORA DE ÁREAS MÉDICAS
DRA. LETICIA AGUILAR SÁNCHEZ
COORDINADOR DE PLANEACIÓN DE INFRAESTRUCTURA MÉDICA
DR. SERGIO ALEJANDRO MORALES ROJAS
TITULAR DE LA UNIDAD DE EDUCACIÓN, INVESTIGACIÓN Y POLÍTICAS EN SALUD
DR. ALBERTO LIFSHITZ GUINZBERG
COORDINADOR DE POLÍTICAS DE SALUD
DR LEOPOLDO CANDELAS MONDRAGÓN
COORDINADORA DE EDUCACIÓN
DR. SALVADOR CASARES QUERALT
COORDINADOR DE INVESTIGACIÓN EN SALUD
DR. FABIO ABDEL SALAMANCA GÓMEZ
COORDINADOR DE PLANEACIÓN EN SALUD
LIC. MIGUEL ÁNGEL RODRÍGUEZ DÍAZ PONCE
TITULAR DE LA UNIDAD DE SALUD PÚBLICA
DR. ÁLVARO JULIÁN MAR OBESO
COORDINADORA DE PROGRAMAS INTEGRADOS DE SALUD
DRA. IRMA HORTENSIA FERNÁNDEZ GÁRATE
COORDINADOR DE VIGILANCIA EPIDEMIOLÓGICA Y APOYO EN CONTINGENCIAS
DR. VICTOR HUGO BORJA ABURTO
COORDINADOR DE SALUD EN EL TRABAJO
DR. RAFAEL RODRIGUEZ CABRERA
COORDINADOR DE CONTROL TÉCNICO DE INSUMOS
DR. RODOLFO A. DE MUCHA MACÍAS
2

3. Diagnóstico y Tratamiento de la Diabetes Mellitus tipo 2
Durango 289- 1A Colonia Roma
Delegación Cuauhtémoc, 06700 México, DF.
Página Web: www.imss.gob.mx
Publicado por IMSS
© Copyright IMSS
Editor General
División de Excelencia Clínica
Coordinación de Unidades Médicas de Alta Especialidad
Esta guía de práctica clínica fue elaborada con la participación de las instituciones que conforman el Sistema Nacional de Salud, bajo la
coordinación del Centro Nacional de Excelencia Tecnológica en Salud. Los autores han hecho un esfuerzo por asegurarse de que la
información aquí contenida sea completa y actual; por lo que asumen la responsabilidad editorial por el contenido de esta guía, que
incluye evidencias y recomendaciones y declaran que no tienen conflicto de intereses.
Las recomendaciones son de carácter general, por lo que no definen un curso único de conducta en un procedimiento o tratamiento.
Las recomendaciones aquí establecidas, al ser aplicadas en la práctica, podrían tener variaciones justificadas con fundamento en el
juicio clínico de quien las emplea como referencia, así como en las necesidades específicas y preferencias de cada paciente en
particular, los recursos disponibles al momento de la atnención y la normatividad establecida por cada Institución o área de práctica.
Este documento puede reproducirse libremente sin autorización escrita, con fines de enseñanza y actividades no lucrativas, dentro del
Sistema Nacional de Salud.
Deberá ser citado como: Diagnóstico y Tratamiento de la Diabetes Mellitus tipo 2. México: Instituto Mexicano del Seguro Social,
2009
Actualización Mayo 2012.
Esta guía puede ser descargada de Internet en: http://www.imss.gob.mx/profesionales/guiasclinicas/gpc.htm
ISBN: 978-607-7790-59-4
3

4. Diagnóstico y Tratamiento de la Diabetes Mellitus tipo 2
CIE-10: E11X. Diabetes mellitus no insulino dependiente
GPC: Diagnóstico y Tratamiento de la Diabetes Mellitus tipo 2
Autores y Colaboradores
Coordinador, Autores, Validadores, Versión 2009
Coordinadores:
IMSS/Dirección de Prestaciones Médicas. Médico Familiar adscrito a la División de Excelencia Clínica
Dra. Laura del Pilar Torres Arreola Médico Familiar Unidad de Atención Médica. Coordinación
de UMAES. División de Excelencia Clínica
Autores :
IMSS/ Dirección de Prestaciones
Médicas. Unidad de Atención Médica.
Dra. Luisa Estela Gil Velázquez Médico Familiar Médico Familiar adscrito a la División de Medicina Familiar
Coordinación de Áreas Médicas. División
Medicina Familiar.
IMSS/ Dirección de Prestaciones
Médicas. Unidad de Atención Médica.
Dra. Maria Juana Sil Acosta Médico internista Médico No Familiar adscrito a la División de Hospitales
Coordinación de Áreas Médicas. División
Hospitales
IMSS/ Unidad de Medicina Familiar 21 Médico Familiar adscrito a la Consulta de Medicina
Dr. Juan Ismael Parrilla Ortiz Médico Familiar
Deleación Sur DF Familiar
IMSS/Unidad de Medicina Familiar 41
Dra. Sonia Patricia de Santillana Delegación Norte D:F Médico Familiar adscrito a la Consulta de Medicina
Médico Familiar
Hernández Familiar
IMSS/Dirección de Prestaciones Médicas.
Dra. Laura del Pilar Torres Arreola Médico Familiar Unidad de Atención Médica. Coordinación Médico Familiar adscrito a la División de Excelencia Clínica
de UMAES. División de Excelencia Clínica
Coordinador, Autores, Validadores, Versión 2012
Coordinadores:
IMSS/Dirección de Prestaciones Médicas. Médico Familiar adscrito a la División de Excelencia Clínica
Dra. Laura del Pilar Torres Arreola Médico Familiar Unidad de Atención Médica. Coordinación
de UMAES. División de Excelencia Clínica
Autores :
IMSS/Dirección de Prestaciones Médicas.
Dra. Laura del Pilar Torres Arreola Médico Familiar Unidad de Atención Médica. Coordinación Médico Familiar adscrito a la División de Excelencia Clínica
de UMAES. División de Excelencia Clínica
IMSS/Dirección de Prestaciones Médicas.
Unidad de Atención Médica. Coordinación
Dra. Luisa Estela Gil Velázquez Médico Familiar Médico Familiar adscrito a la División de Medicina Familiar
de Áreas Médicas. División Medicina
Familiar.
IMSS/Dirección de Prestaciones Médicas.
Dra. Maria Juana Sil Acosta Médico Internista Unidad de Atención Médica. Coordinación Médico No Familiar adscrito a la División de Hospitales
de Áreas Médicas. División Hospitales
IMSS/Dirección de Prestaciones Médicas.
Unidad de Atención Médica. Coordinación Licenciada en nutrición adscrito a la División de Medicina
Lic. Elia R. Domínguez Sánchez Nutricionista-Dietista
de Áreas Médicas. División de Medicina Familiar
Familiar
Validación Interna:
IMSS/Dirección de Prestaciones Médicas. Médico Geriatra adscrito a la División de Excelencia Clínica
Dr. Juan Humberto Medina
Geriatría Unidad de Atención Médica. Coordinación
Chávez
de UMAES. División de Excelencia Clínica
4

5. Diagnóstico y Tratamiento de la Diabetes Mellitus tipo 2
Índice
Autores y Colaboradores ................................................................................................................................4
1. Clasificación. ..................................................................................................................................................7
2. Preguntas a responder por esta guía .......................................................................................................9
3. Aspectos generales .................................................................................................................................... 11
3.1 Antecedentes .................................................................................................................................... 11
3.2 Justificación ...................................................................................................................................... 12
3.3 Propósito ........................................................................................................................................... 13
3.4 Objetivo de esta guía....................................................................................................................... 13
3.5 Definición........................................................................................................................................... 14
4. Evidencias y Recomendaciones ................................................................................................................. 15
4.1 Prevención Primaria........................................................................................................................ 16
4.1.1 Educación grupal e individual ................................................................................................... 16
4.2 Pruebas de detección y diagnóstico específicas (Algoritmo 1)............................................. 19
4.3 Diagnóstico ....................................................................................................................................... 23
4.4 Tratamiento No Farmacológico ................................................................................................... 24
4.4.1 Cambio en el estilo de vida ......................................................................................................... 24
4.4.2 Tratamiento médico nutricional (Cuadro 4, 5) .................................................................... 27
4.4.3 Actividad Física (Ejercicio) (Cuadro 6, 7, 8, 9, 10, 11) ....................................................... 29
4.5 Tratamiento Farmacológico ......................................................................................................... 33
4.5.1 Hipoglucemiantes orales (Algoritmo 2, 3) (Cuadro 12, 13, 14)...................................... 33
4.5.2 Uso de Insulina (Esquema 1,2,3 Cuadro 15, 16) (Algoritmo 3) ....................................... 39
4.6 Comorbilidad .................................................................................................................................... 43
4.6.1 Riesgo cardiovascular................................................................................................................. 43
4.6.2 Hipertensión arterial en el paciente diabético (Cuadro 18, 19,20) (Algoritmo 4) .... 46
4.6.3 Dislipidemia en el paciente diabético (Cuadro 22) (Algoritmo 5) ................................... 49
4.6.4 Enfermedad Estomatologica en el paciente diabético (Algoritmo 6) ............................. 51
4.7 Complicaciones Crónicas ................................................................................................................ 52
4.7.1 Retinopatía Diabética (Cuadro 23,) (Algoritmo 7, 8) ......................................................... 52
4.7.2 Polineuropatía Diabética Distal (Cuadro 24, 26)(Algoritmo 9) ..................................... 55
4.7.3 Pie diabético evaluación, prevención y tratamiento (Cuadro 24,25, 27, 28, 29 30)
(Algoritmo 10) ....................................................................................................................................... 57
4.7.4 Ulcera de Pie diabético (Cuadro 31) ....................................................................................... 60
4.7.5 Enfermedad arterial periférica (Cuadro 28)0..................................................................... 61
4.7.6 Disfunción eréctil ........................................................................................................................ 64
4.7.7 Nefropatía diabética (Cuadro 32, 33, 34, 35, 36) (Algoritmo 11, 12, 13) .................... 65
4.8 Complicaciones Agudas................................................................................................................... 71
4.8.1 Estado hiperosmolar, hiperglucémico (Cuadro 37) (Algoritmo 14) .............................. 71
4.8.2 Hipoglucemia (Cuadro 38, 39) (Algoritmo 15) .................................................................... 73
4.9 Diabetes y embarazo ........................................................................................................................ 75
4.9.1 Detección y diagnóstico de Diabetes Gestacional (Cuadro 40) ........................................ 75
4.9.2 Cuidado Prenatal ......................................................................................................................... 77
4.9.3 Vigilancia posparto...................................................................................................................... 79
4.10 Esquema de inmunizaciones ......................................................................................................... 80
5

6. Diagnóstico y Tratamiento de la Diabetes Mellitus tipo 2
4.10 Criterios de Referencia a segundo nivel de atención ........................................................... 81
4.11 Tiempo estimado de recuperación, días incapacidad .............................................................. 85
4.12 Metas de Control glucémico y metabólico (Cuadro 42, 43) .............................................. 87
5. Anexos ........................................................................................................................................................... 89
5.1. Protocolo de búsqueda ................................................................................................................. 89
5.2 Sistemas de clasificación de la evidencia y fuerza de la recomendación ........................... 90
5.3 Clasificación o escalas de la enfermedad ................................................................................ 111
Interpretación de los resultados del (ITB) ................................................................................... 136
5.4 Algoritmos ...................................................................................................................................... 145
6. Glosario. ..................................................................................................................................................... 162
7. Bibliografía. ............................................................................................................................................... 167
8. Agradecimientos. ...................................................................................................................................... 173
9. Comité académico. .................................................................................................................................... 174
6

7. Diagnóstico y Tratamiento de la Diabetes Mellitus tipo 2
1. Clasificación.
Catálogo maestro: <código de catálogo>
Profesionales de la
Médico familiar, médico internista, medico endocrinólogo, estomatólogo, enfermera general, nutricionista, dietista, trabajador social
salud.
Clasificación de la
E11X DIABETES MELLITUS NO INSULINO DEPENDIENTE
enfermedad.
Educación para la salud
Detección
Categoría de GPC. Diagnóstico
Tratamiento
Vigilancia y seguimiento Primer nivel de Atención
Médico Familiar
Estomatólogo
Enfermera general
Usuarios potenciales.
Nutricionista dietista
Trabajadora social
Médico residente
Instituto Mexicano del Seguro Social
Unidad de atención medica
Tipo de organización
Coordinación de áreas médicas, división de medicina familiar y división de hospitales
desarrolladora.
Coordinación de UMAES división de excelencia clínica
Delegación DF Sur UMF 21
Población blanco. Mujeres y hombres mayores de 16 años con factores de riesgo para diabetes Mellitus y con diabetes Mellitus tipo 2
Fuente de
financiamiento / Instituto Mexicano del Seguro Social
patrocinador.
Programa educativo de participación colaborativa del paciente, conocimiento de la enfermedad, nutrición, actividad física (ejercicio) y autocuidado
Medidas antropométricas: Índice de masa corporal, circunferencia de cintura
Presión arterial
Glucosa capilar
Glucosa plasmática en ayuno
Glucosa posprandial
Curva de tolerancia a glucosa
Hemoglobina glucosilada (Hb1Ac).
Tira reactiva para micro albuminuria
Examen general de orina
Micro y macro albuminuria
Creatinina sérica, estimación de tasa de filtrado glomerular (TFG)
Intervenciones y
Perfil de lípidos: Colesterol total, LDL colesterol, HDL colesterol y triglicéridos
actividades
Revisión de fondo de ojo
consideradas.
Prueba de diapasón y monofilamento
Evaluación vascular de pie
Evaluación neurológica de pie
Evaluación mecánica del pie
Evaluación de riesgo cardiovascular
Cambio de estilo de vida
Tratamiento farmacológico.
Esquema de inmunizaciones
Criterios técnico médicos para la referencia y contrarreferencia
Manejo de complicaciones agudas y crónicas
Criterios de valoración de incapacidad
Metas de control glucémico y metabólico
Detección oportuna de los pacientes con riesgo para desarrollo de diabetes
Retardar la presencia de diabetes
Alcanzar metas de control individualizadas
Identificación temprana y manejo oportuno de las complicaciones
Impacto esperado en
Disminuir el número de hospitalizaciones de las complicaciones crónicas
salud.
Disminuir el número de atenciones en urgencias y terapia intensiva
Evitar las complicaciones agudas y crónicas
Disminuir el número de incapacidades por complicaciones
Disminuir la discapacidad secundaria a complicaciones de la diabetes
Definir el enfoque de la GPC
Elaboración de preguntas clínicas
Métodos empleados para colectar y seleccionar evidencia
Protocolo sistematizado de búsqueda
Revisión sistemática de la literatura
Búsquedas de bases de datos electrónicas
Búsqueda de guías en centros elaboradores o compiladores
Búsqueda manual de la literatura
Metodología1.
Número de Fuentes documentales revisadas: 96
Guías seleccionadas: 32 del período 2002-2011 ó actualizaciones realizadas en este período
Revisiones sistemáticas: 10
Ensayos controlados aleatorizado: 10
Estudios de cohorte, casos y controles: 5
Estudios transversales: 1
Descriptivos:15
Recomendaciones y consenso: 9
7

8. Diagnóstico y Tratamiento de la Diabetes Mellitus tipo 2
Libros de texto: 4
Validación del protocolo de búsqueda por la División de Excelencia Clínica de la Coordinación de Unidades Médicas de Alta Especialidad del Instituto Mexicano del Seguro Social
Adopción de guías de práctica clínica Internacionales:
Selección de las guías que responden a las preguntas clínicas formuladas con información sustentada en evidencia
Construcción de la guía para su validación
Responder a preguntas clínicas por adopción de guías
Análisis de evidencias y recomendaciones de las guías adoptadas en el contexto nacional
Responder a preguntas clínicas por revisión sistemática de la literatura y gradación de evidencia y recomendaciones
Emisión de evidencias y recomendaciones *
Ver Anexo 1utilizada.>
Validación del protocolo de búsqueda
Método de Validación de la GPC: Validación por pares clínicos
Método de validación y
Validación Interna: Instituto Mexicano del Seguro Social/Delegación o UMAE/Unidad Médica
adecuación.
Prueba de Campo: Instituto Mexicano del Seguro Social/Delegación o UMAE/Unidad Médica
Revisión externa : Academia: <número de otras fuentes seleccionadas
Validación del protocolo de búsqueda: <institución que validó el protocolo de búsqueda>.
Método de validación de la GPC: validación por pares clínicos.
Validación interna: <institución que validó por pares>
Método de validación
Revisión institucional: <Institución que realizó la revisión>
Validación externa: <institución que realizó la validación externa>
Verificación final: <institución que realizó la verificación>
Conflicto de interés Todos los miembros del grupo de trabajo han declarado la ausencia de conflictos de interés.
Registro y
Catálogo maestro: 2009, actualización Mayo 2012
actualización
Para mayor información sobre los aspectos metodológicos empleados en la construcción de esta Guía, puede dirigir su correspondencia a
la División de Excelencia Clínica, con domicilio en Durango No. 289 Piso 2ª, Col. Roma, México, D.F., C.P. 06700, teléfono 52 86 29 95.
8

9. Diagnóstico y Tratamiento de la Diabetes Mellitus tipo 2
2. Preguntas a responder por esta guía
Preguntas Excluidas de la versión 2008
1. ¿Cuál es la utilidad de realizar cambios en los estilos de vida?
2. ¿Cuáles son las estrategias de educación grupal e individual para lograr cambios en el estilo
de vida?
3. ¿Cuáles son los factores de riesgo para el desarrollo de la diabetes mellitus tipo2?
4. ¿Cuál es la prueba de escrutinio para la detección de la diabetes mellitus tipo2?
5. ¿Quiénes son candidatos a pruebas de detección de diabetes?
6. ¿Con que frecuencia se deben realizar pruebas para la detección de diabetes?
7. ¿Cuál es el cuadro clínico de sospecha para establecer el diagnóstico de diabetes mellitus?
8. ¿Cuáles son las pruebas de laboratorio para confirmar el diagnóstico de diabetes mellitus?
9. ¿En qué consiste el cambio del estilo de vida en la diabetes mellitus tipo 2?
10. ¿Cuáles son las recomendaciones del plan de alimentación?
11. ¿Cuáles son las estrategias de educación para el auto cuidado del paciente con diabetes
mellitus? Individual, familiar y de reforzamiento grupal.
12. ¿En qué consiste el tratamiento farmacológico de diabetes mellitus?
13. ¿Cuáles son los hipoglucemiantes orales disponibles actualmente para el tratamiento de
diabetes y cómo usarlos?
14. ¿Cuándo iniciar tratamiento con insulina?
15. ¿Cuáles son los tipos de insulina disponibles, y sus indicaciones?
16. ¿En qué casos aplicar prevención primaria o secundaria cardiovascular con antitrombóticos?
17. ¿Cuál es la comorbilidad asociada a diabetes mellitus?
18. ¿Cuáles son los fármacos recomendados en el paciente con diabetes, hipertensión arterial y
enfermedad renal crónica?
19. ¿Cuáles son los hipolipemiantes recomendados en el paciente con diabetes y dislipidemia?
20. ¿Cuál es la utilidad del ajuste terapéutico dinámico en el retardo de las complicaciones en el
paciente con diabetes mellitus?
21. ¿Cómo identificar la retinopatía diabética y su referencia oportuna?
22. ¿Cómo identificar y tratar la neuropatía y el pié diabético y su referencia pertinente?
23. ¿Cuáles son las metas de control glucémico y metabólico del paciente diabético?
24. ¿Cómo identificar la enfermedad renal crónica y su referencia oportuna?
25. ¿Cuáles son las medidas utilizadas para iniciar nefroprotección en los pacientes con
enfermedad renal crónica?
26. ¿Cómo prevenir, identificar y tratar, la enfermedad bucodental en el paciente diabético?
27. ¿Cómo prevenir, identificar y manejo inicial de las complicaciones agudas de la diabetes
estado hiperosmolar, cetoacidosis e hipoglucemia?
28. ¿Cómo prevenir, identificar la diabetes gestacional?
29. ¿Cuál es el esquema de inmunizaciones que deben de recibir los pacientes con diagnóstico
de diabetes mellitus?
30. ¿Cuáles son los criterios de referencia al segundo nivel de atención?
31. ¿Cuáles son los tiempos probables de incapacidad?
9

10. Diagnóstico y Tratamiento de la Diabetes Mellitus tipo 2
Preguntas Incluidas de la actualización 2011
1. ¿Cuál es la utilidad de realizar cambios en los estilos de vida?
2. ¿Cuáles son las estrategias de promoción de la salud para lograr cambios en el estilo de vida?
3. ¿Cuáles son los factores de riesgo para el desarrollo de la diabetes mellitus tipo2?
4. ¿Cuál es la prueba de escrutinio para la detección de la diabetes mellitus tipo2?
5. ¿Quiénes son candidatos a pruebas de escrutinio de diabetes?
6. ¿Cuál es la frecuencia con la que se debe de realizar pruebas de escrutinio de diabetes?
7. ¿Cuál es la utilidad clínica de la prueba de escrutinio para la detección de diabetes?
8. ¿Cuál es el cuadro clínico de sospecha para establecer el diagnóstico de diabetes mellitus?
9. ¿Cuales son las pruebas de laboratorio para el diagnostico de diabetes mellitus?
10. ¿Cuáles son las metas terapéuticas para el control del paciente diabético?
11. ¿En qué consiste el tratamiento no farmacológico de diabetes mellitus?
12. ¿Cuáles son las recomendaciones del plan de alimentación?
13. ¿Cuáles son las estrategias de educación para el auto cuidado del paciente con diabetes
mellitus?
14. ¿En qué consiste el tratamiento farmacológico de diabetes mellitus?
15. ¿Cuáles son los agentes orales disponibles actualmente para el tratamiento de diabetes y
cómo usarlos?
16. ¿Cuáles son los tipos de insulina disponibles, y sus indicaciones?
17. ¿En qué casos aplicar prevención primaria o secundaria cardiovascular con antitrombóticos?
18. ¿Cuales es la comorbilidad asociada a diabetes mellitus?
10

11. Diagnóstico y Tratamiento de la Diabetes Mellitus tipo 2
3. Aspectos generales
3.1 Antecedentes
La diabetes mellitus (DM) es un grupo heterogéneo de trastornos que se caracterizan por
concentraciones elevadas de glucosa en sangre. Los factores de riesgo (FR) más importantes son el
sobrepeso y obesidad, que se asocian con inactividad física y alimentación inadecuada (Hu FB et al,
2001)
Su evolución es silenciosa, progresiva e irreversible que requiere de un manejo con perspectiva
dinámica, estructurada, integral, del equipo multidisciplinario, enfocado en el paciente; para su
prevención, control, limitación del daño y rehabilitación (Renders C et al, 2001)
Se considera un problema de salud pública a nivel mundial, el aumento de las personas afectadas por
diabetes mellitus tipo 2 (DM2) se debe a varios factores:
 El crecimiento de la población.
 El envejecimiento de la población, la diabetes es más común en personas mayores; sin
embargo debido a diferencias demográficas, en países ricos la diabetes predomina arriba de
los 60 años y en los países en vías de desarrollo la edad está entre los 40 y 60 años.
 La urbanización, asociada a cambios alimentarios y de un estilo de vida más sedentario
 La epidemia de obesidad, derivada de mayor prosperidad y reducción de la actividad física.
Se estima que existen, en el mundo, 170 millones de personas afectadas por diabetes mellitus el
cual se duplicaría para el año 2030.(Wild S, 2004)
América Latina no es la excepción, estimándose que de 13,3 millones de pacientes con diabetes en
el año 2000 esta cifra aumentara a unos 33 millones para el año 2030 lo que representa un
incremento de 148%. En el caso de México, se estima que de 6,8 millones de afectados aumentará
a 11,9 millones con un incremento del 175%.(OPS;2007)
El número de casos nuevos de diabetes en niños y adolescentes mexicanos entre 1990 y 2007 se
triplico, particularmente entre los mayores de 25 años; el grupo más afectado fue el de 15 a 19 años
a partir del año 2000 y el número de casos en 2007 se multiplico casi por cinco ya que pasó de 411
a 1770 casos.(Perdigón V, 2009)
La Organización Mundial de la Salud reporta en enero del 2011 que:
 Más del 80% de las muertes por diabetes se registran en países de ingresos bajos y medios.
 Casi la mitad de esas muertes corresponden a personas de menos de 70 años, y un 55% a
mujeres.
 La OMS prevé que las muertes por diabetes se multipliquen por dos entre 2005 y 2030.
 La alimentación saludable, la actividad física regular, el mantenimiento de un peso corporal
normal y evitar el consumo de tabaco pueden prevenir la diabetes de tipo 2 o retrasar su
aparición.(OMSS, 2011)
11

12. Diagnóstico y Tratamiento de la Diabetes Mellitus tipo 2
La diabetes mellitus es la primera causa de muerte a nivel nacional y se estima que la tasa de
mortalidad crece 3% cada año (Gutiérrez T et al, 2006), En el IMSS durante el período 2004-2009
la DM ha sido la primera causa de muerte con 21,096 defunciones en el año 2011 (Sistema
Institucional de Mortalidad SISMOR) 2004-2011.
La DM consume entre 4.7% y 6.5% del presupuesto para la atención de la salud (Arredondo A et al,
2004). El IMSS estimó el gasto médico por componente de atención médica en el año 2009 el cual
corresponde a los 3 primeros lugares a la hipertensión arterial, la diabetes mellitus y la insuficiencia
renal, en un porcentaje de 40, 36 y 13 respectivamente.( Informe. Riesgos del IMS, 2009-2010)
3.2 Justificación
En México, en 2006, la Encuesta Nacional de Salud y Nutrición (ENSANUT).informó una
prevalencia de obesidad abdominal, de acuerdo a la circunferencia de cintura, de 70% en hombres y
74% en mujeres. La prevalencia de sobrepeso y obesidad en los adolescentes en México es de
31.9%. Alrededor de 7 de cada 10 adultos padecen sobrepeso u obesidad. La obesidad mórbida, sin
embargo, aumentó 45% en mujeres y 22% en hombres en los últimos 6 años.
Los casos de diabetes por diagnóstico anterior fueron de 15.4% en los hombres y 19.6% en las
mujeres. De estas cifras solo una cuarta parte de los hombres y la quinta parte de las mujeres tenían
diabetes bien controlada, de acuerdo con el porcentaje de hemoglobina glucosilada (Hba1c). (
Mortalidad, 2002)
La diabetes constituye un reto creciente y trascendente para el IMSS porque:
 Durante el 2010, la prevalencia de diabetes mellitus fue de 10.5% en la población
derechohabiente.
 Ocupa el segundo lugar de demanda de consulta en medicina familiar, el quinto lugar en la
consulta de especialidades.
 Ocupa el octavo lugar en la consulta de urgencias y como motivo egreso hospitalario.
 5 de cada 10 pacientes en los programas de diálisis son diabéticos tipo 2.
 Es primera causa de los dictámenes de invalidez que corresponde el 14.3% del total, con
una relación hombre mujer de 8 a 1. (83 y 17% respectivamente)
 La diabetes mellitus es un factor de riesgo cardiovascular, se estima que entre 7 y 8 de cada
10 personas con diabetes mueren por este motivo.( División de información en salud,
2010, Mendéz D, 2010)
Derivado de la trascendencia y el impacto de esta enfermedad crónica, se requiere unificar el
proceso de atención que se otorga en las unidades médicas, por lo que la presente guía de práctica
clínica se realizó utilizando la metodología de la medicina basada en evidencia para la buena práctica
clínica a través de:
 Escrutinio, diagnóstico, prevención de la Diabetes Mellitus (tratamiento de la pre-diabetes)
 Tratamiento de la hiperglucemia no farmacológico y farmacológico
12

13. Diagnóstico y Tratamiento de la Diabetes Mellitus tipo 2
 Identificación temprana y oportuna de las complicaciones agudas y crónicas de la diabetes
mellitus y su tratamiento.
3.3 Propósito
Debido al incremento en la prevalencia de las diabetes mellitus tipo 2 y aunado al giro poblacional
con presencia de la enfermedad en grupos de edad menor a 40 años de edad se requiere que el
personal de salud en el primer nivel de atención identifique a los pacientes con prediabetes y evitar
el paso a la enfermedad así como la prevención de las complicaciones tardías.
Por lo que esta guía describe las estrategias farmacológicas (terapia oral combinada, insulinización
temprana, diferentes esquemas de insulina (basal, intensiva y uso de pre mezclas), y no
farmacológicas (programa educativo colaborativo centrado en la participación activa del paciente y
su red de apoyo) para modificar el estilo de vida y favorecer el autocuidado, como herramientas que
le permitan al equipo multidisciplinario de salud (médico familiar, estomatólogo, enfermera,
nutricionista-dietista y trabajador social) tomar la mejor decisión clínica para alcanzar las metas de
control glucémico y metabólico reflejándose en una atención médica sistematizada.
3.4 Objetivo de esta guía
La guía de práctica clínica: Diagnóstico y tratamiento de la Diabetes Mellitus tipo 2, forma parte
de las guías que integrarán el catálogo maestro de guías de práctica clínica, el cual se instrumentará
a través del Programa de Acción Desarrollo de Guías de Práctica Clínica, de acuerdo con las
estrategias y líneas de acción que considera el Programa Nacional de Salud 2007-2012.
La finalidad de este catálogo, es establecer un referente nacional para orientar la toma de decisiones
clínicas basadas en recomendaciones sustentadas en la mejor evidencia disponible.
Esta guía pone a disposición del personal del primer nivel de atención, las recomendaciones basadas
en la mejor evidencia disponible con la intención de estandarizar las acciones nacionales sobre:
1. Establecer criterios estandarizados para el escrutinio, diagnóstico, prevención, tratamiento
de la enfermedad y la detección oportuna y manejo de las complicaciones.
2. Estandarizar los procesos de organización de la atención del paciente diabético.
Lo anterior favorecerá mejor efectividad, seguridad y calidad de la atención médica, contribuyendo
de esta manera al bienestar de las personas y de las comunidades, que constituye el objetivo central
y la razón de ser de los servicios de salud.
13

14. Diagnóstico y Tratamiento de la Diabetes Mellitus tipo 2
3.5 Definición
Diabetes Mellitus tipo 2: Trastorno que se caracteriza por concentraciones elevadas de glucosa en
sangre, debido a la deficiencia parcial en la producción o acción de la insulina.
Prediabetes: Se considera a la glucosa anormal de ayuno y la intolerancia a la glucosa, ya sea de
manera aislada o combinados.
Glucosa anormal de ayuno: Se refiere al hallazgo de concentración de glucosa en ayuno, por arriba
del valor normal (≥ 100mg/dL); pero, por debajo del valor necesario para diagnosticar la diabetes
(<126 mg/dL).
Glucosa posprandial: Presencia de la concentración de glucosa capilar 2 horas después de la ingesta
de alimento, inicia desde el momento de la ingerir el primer bocado (≤ 140 mg/dL).
Intolerancia a la glucosa: Hallazgo de concentración elevada de glucosa plasmática, 2 horas
después de tomar una carga de 75 g de glucosa en agua, por arriba del valor normal (≥ 140
mg/dL); pero por debajo del valor necesario para diagnosticar diabetes (<200 mg/dL).
14

15. Diagnóstico y Tratamiento de la Diabetes Mellitus tipo 2
4. Evidencias y Recomendaciones
La presentación de la evidencia y recomendaciones en la presente guía corresponde a la información
obtenida de GPC internacionales, las cuales fueron usadas como punto de referencia. La evidencia y
las recomendaciones expresadas en las guías seleccionadas, corresponde a la información disponible
organizada según criterios relacionados con las características cuantitativas, cualitativas, de diseño y
tipo de resultados de los estudios que las originaron. Las evidencias en cualquier escala son
clasificadas de forma numérica o alfanumérica y las recomendaciones con letras, ambas, en orden
decreciente de acuerdo a su fortaleza.
Las evidencias y recomendaciones provenientes de las GPC utilizadas como documento base se
gradaron de acuerdo a la escala original utilizada por cada una de las GPC. En la columna
correspondiente al nivel de evidencia y recomendación el número y/o letra representan la calidad y
fuerza de la recomendación, las siglas que identifican la GPC o el nombre del primer autor y el año
de publicación se refieren a la cita bibliográfica de donde se obtuvo la información como en el
ejemplo siguiente:
Evidencia / Recomendación Nivel / Grado
E. La valoración del riesgo para el desarrollo de
UPP, a través de la escala de Braden tiene una 2++
capacidad predictiva superior al juicio clínico (GIB, 2007)
del personal de salud
En el caso de no contar con GPC como documento de referencia, las evidencias y recomendaciones
fueron elaboradas a través del análisis de la información obtenida de revisiones sistemáticas, meta-
análisis, ensayos clínicos y estudios observacionales. La escala utilizada para la gradación de la
evidencia y recomendaciones de estos estudios fue la escala Shekelle modificada.
Cuando la evidencia y recomendación fueron gradadas por el grupo elaborador, se colocó en
corchetes la escala utilizada después del número o letra del nivel de evidencia y recomendación, y
posteriormente el nombre del primer autor y el año como a continuación:
Evidencia / Recomendación Nivel / Grado
E. El zanamivir disminuyó la incidencia de las
Ia
complicaciones en 30% y el uso general de
[E: Shekelle]
antibióticos en 20% en niños con influenza
Matheson, 2007
confirmada
Los sistemas para clasificar la calidad de la evidencia y la fuerza de las recomendaciones se describen
en el Anexo 5.2.
15

16. Diagnóstico y Tratamiento de la Diabetes Mellitus tipo 2
Tabla de referencia de símbolos empleados en esta Guía:
E Evidencia
R Recomendación
/R Punto de buena práctica
4.1 Prevención Primaria
4.1.1 Educación grupal e individual
Evidencia / Recomendación Nivel / Grado
B
La educación es esencial en el manejo del paciente Guidelines
diabético ya que se mejoran los niveles de for the Prevention and
E hemoglobina glucosilada y glucosa en ayuno, lo que Management
disminuye los requerimientos de fármacos. of Diabetes
Canada, 2008
La efectividad de la educación llevada a cabo por
1b
E programas estructurados mejoran el control de
E:[Shekelle]
peso, disminuyen el hábito tabáquico y mejora la
Davies MJ et al 2009
aceptación de la enfermedad.
Estudios que utilizan una intervención educativa
han reportado una disminución en la HbA1c
1+/1++
E (0.81%) y disminución de presión arterial de 5
Chodosh J, et al 2005
mmHg.
16

17. Diagnóstico y Tratamiento de la Diabetes Mellitus tipo 2
La educación en diabetes que fomenta el auto- 1+
E cuidado mejora el control glucémico (HbA1c), las Guía de práctica clínica
cifras de presión arterial, así como el control de peso sobre diabetes tipo 2
y la calidad de vida. España, 2008
Las intervenciones estructuradas de fomento de la 1++
actividad física (AF) y alimentación adecuada en las Guía de práctica clínica
E personas con prediabetes disminuyen el riesgo de sobre diabetes tipo 2
desarrollar diabetes [RR 0, 51 (IC 95%: 0, 44-0, España, 2008.
60); NNT 6, 4].
1A
El Programa de Prevención de la Diabetes encontró Guidelines for the
que las personas en riesgo de desarrollar diabetes Prevention and
tipo 2 fueron capaces de reducir su riesgo en un Management of Diabetes
E 58% con AF moderada (30 minutos al día) y in Canada, 2008
pérdida de peso (5 a 7% del peso corporal). Para las 1A
personas > 60 años de edad, el riesgo se redujo en AACE Diabetes
casi un 71%. Care Plan Guidelines,
2011
La actividad física moderada (intensidad 5,5 MET, 2+
E Metabolic Equivalent T, y de duración mayor a 40 Guía de práctica clínica
minutos/semana) reduce la incidencia de nuevos sobre diabetes tipo 2
casos de DM 2. España, 2008.
1++
Modificar el estilo de vida con dieta hipocalórica, Guía de práctica clínica
baja en grasas, ejercicio físico (al menos 150 sobre diabetes tipo 2
E minutos a la semana) y un programa de sesiones España, 2008.
educativas es más efectivo que metformina en la
prevención de diabetes.
1A
El estado pre-diabético supone un incremento en el E:[Shekelle]
riesgo cardiovascular, no hace diferencias entre la Earl S, et al 2010
E glucosa alterada en ayunas o la intolerancia a la
glucosa; estas alteraciones pueden desembocar en
un elevado número de pacientes con eventos
cardiovasculares.
17

18. Diagnóstico y Tratamiento de la Diabetes Mellitus tipo 2
1++
Los antidiabéticos aumentan en forma significativa Guía de práctica clínica
E el riesgo de efectos secundarios (gastrointestinales, sobre diabetes tipo 2
hipoglucemias) en pacientes con prediabetes. España, 2008
Las personas con prediabetes deben integrarse a un
programa de prevención primaria para modificar su 1A
estilo de vida, incluyendo : AACE Diabetes
 Dieta baja en calorías, grasas saturadas y alta en Care Plan
fibra Guidelines, 2011
R  Técnicas de modificación de conducta y A
mantenimiento del cambio (terapia conductual) Guidelines for the
 Apoyo emocional Prevention and
 Actividad física durante 30 minutos de Management of Diabetes
intensidad moderada, por lo menos 5 días a la in Canada, 2008
semana. A
 Reducción moderada de peso (5% a 10% de su ADA, 2011
peso actual).
El tratamiento con metformina para la prevención
de la diabetes tipo 2 se recomienda en las personas
con uno o más riesgo de desarrollar diabetes:
 Edad menor de 40 años.
 Historia familiar de DM de primer grado.
 Falta de respuesta a pesar de seguir las
recomendaciones de dieta y ejercicio, no se
R modifica el nivel de glucemia en ayuno y/o B
posprandial 2 horas. ADA 2011
 Factores de riesgo cardiovascular (obesidad,
HTA, dislipidemia, o síndrome de ovario
poliquístico).
 Progresión de la hiperglucemia (Hb1Ac >6%).
En los pacientes con intolerancia a metformina
podrá utilizarse acarbosa en dosis progresivas, hasta
alcanzar 100 mg, 3 veces al día.
18

19. Diagnóstico y Tratamiento de la Diabetes Mellitus tipo 2
En todo paciente que se identifique prediabetes,
deberán investigarse, otros componente del
Síndrome metabólico y de riesgo cardiovascular C
como: AACE Diabetes
R  Obesidad Care Plan
 Hipertensión arterial Guidelines,
 Dislipidemia 2011
 Tabaquismo
Deberá recibir el tratamiento apropiado para cada
una de estas condiciones.
4.2 Pruebas de detección y diagnóstico específicas
(Algoritmo 1)
Evidencia / Recomendación Nivel / Grado
La incidencia de diabetes en personas con glucosa II b
alterada en ayuno o intolerancia a la glucosa ADA, 2011
E (Prediabetes) varía de 5 a 10%. Si el paciente tiene 1A
ambas anormalidades, el riesgo de desarrollar E:[Shekelle]
diabetes es de 4-20%. Gerstein H, 2007
Estudios de cohorte mostraron que el factor de 2+
E riesgo para DM2 era el Índice Masa Corporal (IMC) Guía de práctica clínica
elevado >23 en mujeres y >25 en los hombres. sobre diabetes tipo 2
España, 2008
2+
La obesidad abdominal (índice cintura-cadera
Guía de práctica clínica
E >0,95) aumenta 42.2 veces más el riesgo de
sobre diabetes tipo 2
diabetes en varones.
España, 2008
La medición de la circunferencia cintura (CC) es un
predictor importante para diabetes, coronariopatía y IV
E tasa de mortalidad independiente de otros E:[Shekelle]
parámetros clínicos como glucemia, presión arterial Samuel Klein, et al, 2007
y lipoproteínas.
19

20. Diagnóstico y Tratamiento de la Diabetes Mellitus tipo 2
Un estudio de cohorte de 20 años de duración
2+
concluye que hay riesgo relativo (RR) 3,5 de DM en
E Guía de práctica clínica
descendientes de primer grado de personas con
sobre diabetes tipo 2
diabetes; y es mucho mayor el RR, 6.1 cuando lo
España, 2008
son ambos progenitores.
Otros factores de riesgo relacionados con
prediabetes y diabetes son:
 Antecedentes de enfermedad cardiovascular. 1
AACE Diabetes
E  Dislipidemia.
Care Plan
 Síndrome de ovario poliquístico. Guidelines,
 Mujeres con productos con peso > a 4 Kg. 2011
 Pacientes en tratamiento de esquizofrenia
(olanzapina y clozapina).
Las pruebas bioquímicas de detección incluyen la
medición de:
a. Glucosa capilar con tiras reactivas, con una
E IV
sensibilidad y especificidad del 50 60%
E:[Shekelle]
respectivamente.
Zurro M 2003
b. Glucosa plasmática en ayuno con sensibilidad
B
de 56-59% especificidad 96-98%
ADA, 2011
c. Prueba de tolerancia a la glucosa con
sensibilidad y especificidad del 100%.
Criterios bioquímicos de laboratorio para
confirmación del diagnóstico de diabetes:
 A1C ≥ a 6.5% (en laboratorio con método
estandarizado) IV
 Glucosa en ayunas mayor o igual a 126 mg/dL E:[Shekelle]
(Ayuno de por lo menos 8 horas) Zurro M 200322
E  Glucosa en plasma a las 2 horas mayor o igual a B
200 mg/dL después de una prueba de ADA, 201120
tolerancia oral a la glucosa (Según la técnica
descrita por la OMS, por medio de una carga de
glucosa anhidra de 75 gr. disuelta en agua).
 En un paciente con síntomas de hiperglucemia o
glucemia mayor o igual a 200 mg/dL.
20

21. Diagnóstico y Tratamiento de la Diabetes Mellitus tipo 2
Identificar factores de riesgo en pacientes mayores
de 16 años:
 Antecedentes familiares de diabetes mellitus
Antecedentes de enfermedad cardiovascular
 IMC > 24.99
 Índice de cintura/cadera >0.95
 Circunferencia de cintura: mujeres >80cm,
Hombres >90cm.
NE
 Estilo de vida sedentario
Consenso
 Tolerancia a la glucosa identificada AACE Diabetes
R previamente, glucosa en ayunas, y/ o síndrome Care Plan
metabólico Guidelines,
 Hipertensión arterial 2011
 Niveles elevados de triglicéridos, Bajas
concentraciones de HDL colesterol o ambos
 Antecedentes de diabetes gestacional y/o
productos de más de 4 kg
 Síndrome de ovario poliquístico
Fármacos: antipsicóticos, betabloqueadores,
glucocorticosteroides, anticonceptivos orales,
tiazidas, inhibidores de proteasa en VIH,
ciclosporina, ácido nicotínico
Grado D, Consenso
Se debe realizar glucosa en ayuno y postprandial en ISPAD Guidelines
R adolescentes a partir de los 16 años con sobrepeso Compendium Type 2
u obesidad con 2 o más factores de riesgo diabetes in children and
(Algoritmo 1) adolescents,
2009
D
Guía de práctica clínica
Se debe realizar detección sistemática de diabetes sobre diabetes tipo 2
R tipo 2 en individuos asintomáticos a partir de 45 España 2008
años de edad y en menores de 45 años con C
sobrepeso u obesidad y otros factores de riesgo. Guía clínica Diabetes
Mellitus Tipo 2. Santiago:
Chile, 2010.
21

22. Diagnóstico y Tratamiento de la Diabetes Mellitus tipo 2
Se recomienda realizar pruebas para el diagnóstico
de diabetes Mellitus en niños y adolescentes
asintomáticos
Desde los 10 años de edad o antes si inicia la
pubertad y presencia de sobrepeso u obesidad:
 IMC por arriba de la percentil 85 para edad y sexo
o el peso para la talla por arriba de la percentil 85
o con un peso > de 120% del ideal para la talla E
ISPAD Guidelines
Que presenten dos o más de los siguientes factores Compendium Type 2
R de riesgo: diabetes in children and
 Antecedentes familiares de DM2 adolescents,
en primer o segundo grado. 2009
 Raza / etnia de riesgo (Indio americano, afro-
americano, hispano, o Asiático / Islas del
Pacífico)
 Signos o condiciones asociadas a resistencia a la
insulina (acantosis nigricans, hipertensión,
dislipidemia, síndrome de ovario poliquístico).
 Antecedente materno de diabetes o de diabetes
gestacional
Se recomienda el escrutinio anual de diabetes
mellitus con glucemia en ayuno en población con D
factores de riesgo: prediabetes, sobrepeso u Guía de práctica clínica
R obesidad, hipertensión, dislipidemia, antecedente de sobre diabetes tipo 2
diabetes gestacional y/o macrosomia a cualquier España, 2008
edad; y cada 3 años en pacientes de 45 años como
parte de un programa de prevención cardiovascular.
C
La prueba por glucómetro con sangre capilar. No se Guía de práctica clínica
R recomienda como prueba diagnóstica en las sobre diabetes tipo 2
poblaciones de riesgo. España, 2008
22

23. Diagnóstico y Tratamiento de la Diabetes Mellitus tipo 2
El resultado de glucosa plasmática en ayuno ≥126
mg/dL se recomienda verificar con otra medición
en un día distinto.
A
AACE Diabetes
R En pacientes con valores entre 101 mg/dL y 125
Care Plan
mg/dL deberán verificarse con una prueba de
Guidelines,
tolerancia a la glucosa, con la administración de 75g
2011
de glucosa en agua por vía bucal y mediciones de
glucosa plasmática basal y a 2 horas después del
reto.
Si el resultado de la curva de tolerancia a la glucosa
A
R a las 2 hrs es ≥ 200mg/dL se realiza el diagnóstico
ADA, 2011
de diabetes mellitus.
Si la glucosa venosa (plasmática) en ayuno es de
R A
100- 125mg/dL se considera glucosa anormal en
ADA, 2011
ayuno.
Si la concentración de glucosa a las 2 hrs. está entre
R 140 a 199 mg/dL se considera intolerancia a la
A
ADA, 2011
glucosa.
4.3 Diagnóstico
Evidencia / Recomendación Nivel / Grado
A
El diagnóstico se debe establecer cuando ocurran
ADA, 2011
síntomas de diabetes como son: Polidipsia, poliuria,
1A
E polifagia y baja de peso, acompañado del resultado
AACE Diabetes
de una glicemia en cualquier momento del día ≥
Care Plan
200 mg/dL, sin relación con el tiempo transcurrido
Guidelines,
desde la última comida.
2011
23

24. Diagnóstico y Tratamiento de la Diabetes Mellitus tipo 2
Los síntomas de la diabetes en los adultos mayores
son inespecíficos y de aparición tardía, entre los
cuales se han documentado:
 Fatiga
3
 Letargia
Guidelines for improvitng
 Somnolencia the care of the older person
E  Pérdida de peso with diabetes mellitus
 Incontinencia urinaria JAGS, 2003
 Perdidas del plano de sustentación
 Síntomas genitourinarios y alteraciones del
estado conciencia.
Una vez hecho el diagnóstico, se recomienda
R realizar un diagnóstico diferencial de acuerdo a la A
clasificación de la diabetes mellitus (Cuadro 1) ADA, 2011
4.4 Tratamiento No Farmacológico
4.4.1 Cambio en el estilo de vida
Evidencia / Recomendación Nivel / Grado
IA
La atención integral donde se involucra el equipo de
E:[Shekelle]
E salud, el paciente y su red de apoyo, se relaciona a la
Davies MJ et al 2009
mejoría del nivel de la hemoglobina glucosilada
1b
(HbA1c), pérdida de peso, y disminución del hábito
E:[Shekelle]
tabáquico.
Kattah W, et al. 2007
En la educación para el autocuidado se emplean A
técnicas de activación, entrevista motivacional, Guía de práctica clínica
E cognitivo-conductuales y de modificaciones de la sobre diabetes tipo 2
conducta alimentaria. España 2008
1+
Las intervenciones que consideran un papel activo
Guía de práctica clínica
E de los pacientes para tomar decisiones informadas
sobre diabetes tipo 2
mejoran el auto cuidado y el control glucémico
España, 2008
(HbA1c).
24

25. Diagnóstico y Tratamiento de la Diabetes Mellitus tipo 2
El entrenamiento grupal para el auto cuidado en
personas con DM2 es más eficaz que la educación
1+
individual para mejorar el control glucémico, el
E conocimiento sobre diabetes, habilidades para el
Guía de práctica clínica
sobre diabetes tipo 2
autocuidado, disminución de la presión arterial, peso
España, 2008
corporal, y uso de medicamentos a mediano y largo
plazo.
A
La participación activa del paciente logra mejores AACE Diabetes
R resultados en el control glucémico. El proceso Care Plan
educativo debe ser permanente. Guidelines,
2011
A las personas con diabetes se les debe ofrecer A
R educación continua, ordenada y sistematizada con Guía de práctica clínica
objetivos claros al momento del diagnóstico y sobre diabetes tipo 2
durante su evolución. España 2008
D
Se recomienda utilizar técnicas de aprendizaje
R Guía de práctica clínica
variadas, adaptadas a las características de cada
sobre diabetes tipo 2
grupo, activo participativas. (Cuadro 2)
España 2008
2
En la educación para el autocuidado, se Guidelines
recomiendan técnicas de activación, entrevista Prevention
R cognitivo-conductuales y de modificación de Management
conducta (Cuadro 3) Diabetes
Canada, 2008
El aspecto psicosocial en el paciente diabético debe E
ser parte del manejo. Debe investigarse depresión, ADA 2011
R ansiedad, desordenes de alimentación y trastornos
cognitivos y considerar valoración especializada.
25

26. Diagnóstico y Tratamiento de la Diabetes Mellitus tipo 2
Combinar la cita típica para el control del paciente
con diabetes, con una sesión de educación grupal.
Se recomienda que sea el mismo día la consulta
médica, la enseñanza y el apoyo psicosocial con la A
misma frecuencia, como un proceso continuo y AACE Diabetes
sistemático. Care Plan
La atención médica grupal mejora procesos Guidelines,
R relacionados con el control y detección temprana de 2011
complicaciones, en el paciente los resultados son: A
Guía de práctica clínica
 Disminución del nivel de HbA1c sobre diabetes tipo 2
 Incremento el conocimiento sobre la España 2008
enfermedad A
 Modifica estilos de vida ADA, 2011
 Mejora la percepción de calidad de vida.
 Incorpora técnicas de auto cuidado y
automonitoreo.

A
La frecuencia de la medición de la glucemia capilar Recomendaciones de la
por el paciente (automonitoreo) debe ser en medición de glucemia
R función de las características específicas de cada capilar en personas con
persona, metas de tratamiento, valoración del diabetes
control metabólico, ajustes de tratamiento y tipo de SED 2010
insulina, por el equipo de salud.
El automonitoreo en pacientes con DM2 es útil
como una guía para:
 Informar sobre el conocimiento y manejo de la
hipoglucemia. D
R  Control glucémico después de cambiar
Guía de práctica clínica
sobre diabetes tipo 2
medicamentos o estilo de vida. España, 2008
 Monitoreo de cambios durante enfermedades
intercurrentes y/o práctica de ejercicio.
E
El aspecto psicosocial en el paciente diabético deber ADA 2011
ser parte del manejo, por lo que será necesario B
R investigar depresión, ansiedad, desórdenes de Guidelines
alimentación y trastornos cognitivos, así como Prevention Management
solicitar valoración especializada. Diabetes
Canada, 2008
26

27. Diagnóstico y Tratamiento de la Diabetes Mellitus tipo 2
La educación debe dar elementos necesarios para la
resolución de los problemas de los pacientes en base
al autocuidado
Se recomienda verificar que estos cambios se están
dando en la vida cotidiana del paciente a través de:
 Muestra gastronómica
/R  Demostraciones de actividad física Punto de buena práctica.
(concurso de baile, caminatas por la salud)
 Autocuidado de los pies, piel, boca.
 Automonitoreo de glucosa en casa con
toma de decisiones en base a resultados
(adecuación de alimentación o dosis de
insulina)
4.4.2 Tratamiento médico nutricional (Cuadro 4, 5)
Evidencia / Recomendación Nivel / Grado
Las modificaciones en la alimentación, ejercicio y las 1+
terapias conductuales son eficaces en la disminución Guía de práctica clínica
E del peso y control glucémico de la DM2, su sobre diabetes tipo 2
combinación aumenta la eficacia. España, 2008
2
Una pérdida del 5 al 10% en el peso corporal mejora Guidelines
E la sensibilidad a la insulina, control glucémico, Prevention
presión arterial, dislipidemia y el riesgo Management of Diabetes
cardiovascular. Canada, 2008
1+
Las dietas basadas en alimentos con bajo índice Guía de práctica clínica
E glucémico muestran una tendencia favorable en el sobre diabetes tipo 2
control de la glucosa. España,2008
2
Las grasas deben constituir no más del 30% del Guidelines
consumo energético. Prevention
E Las grasas monosaturadas deben representar del 12 Management of Diabetes
a 15% del consumo calórico diario. Sus fuentes Canada, 2008
primarias son los alimentos de origen animal. 1A
Anderson J W, et al 2004
27

28. Diagnóstico y Tratamiento de la Diabetes Mellitus tipo 2
Una proporción más alta de uso de grasas 1a
E poliinsaturadas/saturadas se ha relacionado con (Shekelle)
aumento del riesgo de mortalidad por cardiopatía Soinio M et al, ADA 2003
isquémica.
Las recomendaciones para la población diabética
2+
son las mismas que para la población general:
E Guía de práctica clínica
disminuir la ingesta de grasa saturada <10% de la
sobre diabetes tipo 2
energía total, ingesta de colesterol <300 mg/día o
España, 2008
<200 mg/día si el colesterol LDL es superior a 100
mg/dL.
Se ha establecido la ingesta del consumo de
alimentos con contenido de fibra como son
verduras, frutas y cereales en: Ia
E  Alto: >20g/1000 kcal. E:[Shekelle]
 Medio: 10 a 19.9 g/1000 kcal. Anderson J W, et al 2004
 Bajo: <10g/1000 Kcal.
La cirugía bariátrica puede ser considerada en
I
pacientes con IMC
E GPC Diagnóstico,
40 kg/m2 o IMC 35 kg/m2 con diabetes,
Tratamiento y Prevención
hipertensión arterial dislipidemia Existen 3
de Sobrepeso y
métodos: restrictivos, malabsorción y una
Obesidad en el Adulto.
combinación de ambos
Se recomienda distribuir la ingesta de hidratos de D
R carbono a lo largo del día con el objetivo de facilitar Guía de práctica clínica
el control glucémico, ajustándola al tratamiento sobre diabetes tipo 2
famacológico. España, 2008
A
Podría plantearse el uso de ácidos grasos omega 3 Guía de práctica clínica
R en diabéticos con hipertrigliceridemia grave que no sobre diabetes tipo 2
responden a otras medidas (dieta y fármacos). España, 2008
Se recomiendan programas educativos
estructurados que combinen ejercicio físico con A
asesoramiento dietético, reducción de la ingesta de Guía de práctica clínica
R grasa (<30% de energía diaria), contenidos de sobre diabetes tipo 2
hidratos de carbono entre 55% 60% de la energía España, 2008
diaria y consumo de fibra de 20-30 g. En pacientes
con un IMC ≥25 kg/m2 la dieta debe ser
hipocalórica.
28

29. Diagnóstico y Tratamiento de la Diabetes Mellitus tipo 2
A
La distribución de hidratos de carbono, proteínas y AACE Diabetes
R grasas depende de las características individuales. Care Plan
Guidelines,
2011
La cirugía bariátrica es una alternativa terapéutica
para pacientes obesos mórbidos con diabetes tipo 2 B
Guía clínica Diabetes
y un IMC ≥ 35 kg/m2, siempre y cuando cumplan Mellitus Tipo 2. Santiago:
R con los criterios como: edad 15 – 60 años, diabetes Chile, 2010
de menos de 10 años de evolución, mala respuesta B
al tratamiento médico de la obesidad y de la ADA 2011
diabetes, paciente informado, psicológicamente
estable y comprometido con el tratamiento.
4.4.3 Actividad Física (Ejercicio) (Cuadro 6, 7, 8, 9, 10, 11)
Evidencia / Recomendación Nivel / Grado
2
Antes de iniciar un programa de actividad física es
Guidelines for the
importante evaluar la condición física del paciente
E Prevention and
que pudiera contraindicar cierto tipo de ejercicio por
Management
el riesgo de enfermedad cardiovascular.
of Diabetes Canada, 2008
La realización de ejercicio físico de forma regular
2+
reduce el riesgo de enfermedad coronaria y vascular
Guía de práctica clínica
E cerebral. Una mejor condición física asociada a una
sobre diabetes tipo 2
mayor intensidad del ejercicio disminuye el riesgo de
España, 2008
muerte, independientemente del grado de obesidad.
Los programas de ejercicio físico de intensidad 1+
aeróbica y anaeróbica son eficaces para el mejor Guía de práctica clínica
E control glucémico (reducción de HbA1c de 6%), sobre diabetes tipo 2
mejoran la resistencia a la insulina y los niveles de España 2008
triglicéridos.
29

30. Diagnóstico y Tratamiento de la Diabetes Mellitus tipo 2
Ventajas fisiológicas inmediatas de la actividad física
(AF):
 Aumento en la captación muscular de glucosa
balanceada con producción hepática de glucosa.
 A mayor intensidad de AF, mayor utilización de A
carbohidratos. ACSM/ADA 2010
C
 Aumento la captación de glucosa por el
ACSM/ADA 2010
E músculo.
C
 La AF de resistencia disminuye la glucosa en las ACSM/ADA 2010
primeras 24 hrs. A
 La combinación de ejercicio aeróbico y ACSM/ADA 2010
resistencia es más efectivo en mejorar el control
glucémico que por separado.
 Mejora la acción sistémica de la insulina de 2 a
72 hrs.
Ventajas fisiológicas largo plazo de la AF:
 Mantenimiento de la acción de la insulina,
control de la glucosa, oxidación de las grasas y
almacenamiento en el músculo B
ACSM/ADA 2010
 El ejercicio de resistencia incrementa la masa A
músculo esquelética ACSM/ADA 2010
 La respuesta de los lípidos séricos a la AF, C
resulta en una pequeña disminución del LDL ACSM/ADA 2010
colesterol, sin cambios en HDL colesterol o C
triglicéridos. Si la actividad física se acompaña ACSM/ADA 2010
E de pérdida de peso, es más efectiva en mejorar C
la Dislipidemia ACSM/ADA 2010
B
 Mejora la presión sistólica más que la diastólica
ACSM/ADA 2010
 A mayor actividad física, menor riesgo de B
mortalidad por cualquier causa, incluyendo ACSM/ADA 2010
cardiovascular
 Para mejores resultados de pérdida de peso,
realizar más de 60 minutos al día de AF
 Mejores resultados con el ejercicio monitorizado
por otra persona
 La AF mejora la depresión
30

31. Diagnóstico y Tratamiento de la Diabetes Mellitus tipo 2
Ejercicio en pacientes descontrolados:
 Los pacientes con glucosa >300 mg/dL, sin C/E
cetosis, pueden realizar AF siempre y cuando ACSM/ADA 2010
estén asintomáticos y bien hidratados C
E  Los pacientes que no usan insulina o ACSM/ADA
secretagogos, rara vez presentan hipoglucemia 2010
relacionada a la AF. C
 Los pacientes que utilizan insulina o ACSM/ADA
secretagogos, se deben consumir una ración de 2010
carbohidratos, durante y después del ejercicio
para prevenir la hipoglucemia.
Hay efectos de algunos medicamentos en respuesta
C
E a la AF (insulina, secretagogos, beta bloqueadores,
ACSM/ADA
algunos diuréticos y estatinas.
2010
C
 La enfermedad cardiovascular no es ACSM/ADA 2010
contraindicación absoluta para realizar AF. C
 Pacientes con angina de moderado riesgo, ACSM/ADA
integrarlos a un programa de rehabilitación 2010
cardiaca. B
 Los pacientes con neuropatía periférica, sin ACSM/ADA
ulceración aguda, deben realizar AF. 2010
B
 Los pacientes con DM2, deben de revisar
ACSM/ADA
E diariamente sus pies y avisar cualquier cambio.
2010
 Los pacientes con neuropatía autonómica C
cardiaca utilizar la medición de la frecuencia ACSM/ADA
cardiaca máxima para prescribir la intensidad del 2010
ejercicio. D/E
 Pacientes con retinopatía proliferativa no ACSM/ADA
controlada, deben de evitar actividades que 2010
incrementen la presión intraocular y el riesgo de C
hemorragia ACSM/ADA
 Los pacientes con enfermedad renal crónica 2010
(ERC Etapa 1 a 5), la AF, mejora la calidad de
vida, y la presencia de microalbuminuria, no
contraindica su realización.
31

32. Diagnóstico y Tratamiento de la Diabetes Mellitus tipo 2
Mantenimiento del ejercicio: B
 Debe de enfocarse en desarrollar el autocuidado ACSM/ADA
E y el apoyo de la familia y las redes sociales, 2010
aconsejar la realización de AF de leve a modera
es más favorable para aceptarla y mantenerla en
forma regular.
D
Todos los pacientes a corto plazo deben cambiar el Guía de Asociación
R hábito sedentario, mediante caminatas diarias al Latinoamericana de
ritmo del mismo paciente. Diabetes, 2006
El ejercicio intenso o el deporte competitivo
requiere de medidas preventivas:
 Evaluar el estado cardiovascular en mayores
de 30 años o con diabetes de > 10 años de
evolución con retinopatía proliferativa, 1B
neuropatía autonómica E[Shekelle]
Sigal RJ et al 2007
R  Paciente con insulinoterapia deben
D
consumir una colación rica en carbohidratos
Guía de Asociación
complejos antes de iniciar el ejercicio y siempre
Latinoamericana de
llevar una bebida azucarada
Diabetes, 2006
 Revisión de los pies
 Está contraindicada la actividad física en
pacientes descompensados, ya que el ejercicio
empeora el estado metabólico (precaución).
D
Una prueba de esfuerzo debe considerarse para los Guidelines
pacientes sedentarios con diabetes en alto Prevention and
R de riesgo de ECV que desean realizar el ejercicio más Management
intenso que caminar a paso ligero. Diabetes
Canada, 2008
En pacientes con retinopatía diabética proliferativa
R activa deben evitar los ejercicios anaeróbicos y D
actividad física que involucre tensión extrema, ADA 2011
cargar o maniobras tipo Válsala.
32

33. Diagnóstico y Tratamiento de la Diabetes Mellitus tipo 2
No hay evidencia de que la reducción de peso o el
ejercicio afecta a la progresión de la enfermedad
SIGN 2008
R renal crónica (ERC)
En pacientes con enfermedad renal crónica se
recomienda actividad física moderada.
R Se recomienda clasificar el píe diabético antes de D
indicar ejercicios de carga de peso. ADA 2011
4.5 Tratamiento Farmacológico
4.5.1 Hipoglucemiantes orales (Algoritmo 2, 3) (Cuadro 12, 13,
14)
Evidencia / Recomendación Nivel / Grado
1++
Las intervenciones con metformina y acarbosa con Guía de práctica clínica
glucosa alterada en ayunas o intolerancia a la sobre diabetes tipo 2
E glucosa disminuyen el riesgo de desarrollar diabetes España, 2008
[RR 0,70 (IC 95%: 0,62-0,79); NNT 11 (8 a 15)].
A
E El estricto control de la glucemia, se asocia con ADA 2011
reducción en la incidencia de complicaciones micro
y macrovasculares.
A
Se recomienda control más estricto (Hb1Ac < Guidelines
E 6.5%) a pacientes con riesgo cardiovascular for the Prevention and
elevado, microalbuminuria, con mayor expectativa Management
de vida, adolescentes, diabetes y embarazo. of Diabetes
Canada, 2008
33

34. Diagnóstico y Tratamiento de la Diabetes Mellitus tipo 2
En pacientes con DM 2 obesos o no, el tratamiento 1
con metformina reduce 1-2% la hemoglobina AACE Diabetes
E glucosilada. Care Plan
Guidelines,
En pacientes obesos está asociada con pérdida de 2011
peso, menor hipoglucemia comparada con terapia
con sulfonilurea.
El tratamiento con metformina produce pérdida de 1+
peso (~1-5 kg) sin aumentar el riesgo de Guía de práctica clínica
E hipoglucemia. sobre diabetes tipo 2
La dosis máxima efectiva de metformina es 2000 España, 2008
mg/día.
1+
Las sulfonilureas disminuyen la HbA1c entre 1-2% Guía de práctica clínica
E con un mayor riesgo para hipoglucemia. sobre diabetes tipo 2
España, 2008
1a
E El riesgo de hipoglucemia en pacientes adultos Tratamiento de Diabetes
mayores es más frecuente con el uso de tipo 2 Costa Rica, 2005
sulfonilureas.
1
AACE Diabetes
E Los pacientes en tratamiento con tiazolidinedionas Care Plan
reducen la hemoglobina glucosilada entre 0.9-1.5%. Guidelines,
2011
1+
Guía de práctica clínica
En una revisión sistemática se demuestra que el uso sobre diabetes tipo 2
tiazolidinedionas presenta un aumento significativo España, 2008
E para insuficiencia cardiaca, Riesgo Relativo (RR) 1
2.9, fractura en mujeres, anemias, infarto al AACE Diabetes
miocardio. Care Plan
Guidelines,
2011
34

35. Diagnóstico y Tratamiento de la Diabetes Mellitus tipo 2
1+
En caso de hiperglucemia posprandial está indicado Guía de práctica clínica
las glinidas y / o inhibidores de la alfa-glucosidasa, o sobre diabetes tipo 2
insulina de corta o rápida duración. España 2008
E 1
La acarbosa reducen la hemoglobina glucosilada AACE Diabetes
entre 0.5% - 1.0%, sus efectos adversos Care Plan
gastrointestinales son motivo de abandonar el Guidelines,
tratamiento. 2011
La repaglinida es casi tan eficaz como la metformina 1
o la sulfonilurea, en disminuir 1.5% los niveles de AACE Diabetes
hemoglobina glucosilada (A1C). La nateglinida es Care Plan
E menos eficaz en la reducción de A1C que Guidelines,
repaglinida cuando se utiliza como monoterapia o 2011
en terapia combinada. El riesgo de aumento de peso 1
es similar al de las sulfonilureas, pero la NICE, 2008
hipoglucemia puede ser menos frecuente, con
nateglinida, que con algunas sulfonilureas.
1+
Los esquemas de hipoglucemiantes dobles o triples, Guía de práctica clínica
E tienen un efecto mayor y reducen la HbA1c más que sobre diabetes tipo 2
la monoterapia (reducción absoluta del 1%). España, 2008
1+
En pacientes no controlados con sulfonilureas, Guía de práctica clínica
E agregar metformina es más efectivo para el control sobre diabetes tipo 2
glucémico que continuar con dosis máximas de España, 2008
sulfonilureas.
La combinación de metformina con sulfonilureas o
glitazonas se ha asociado a menos efectos adversos
gastrointestinales que metformina en monoterapia; 1+
2%-63% Guía de práctica
E • Metformina + SU 1%-35% clínica sobre diabetes tipo 2
• Metformina + glitazonas 17%. España, 2008
Siempre que se administre a dosis inferiores a las
que se utilizan en monoterapia.
35

36. Diagnóstico y Tratamiento de la Diabetes Mellitus tipo 2
1+
Las glitazonas y las sulfonilureas provocan aumento Guía de práctica clínica
E de peso similar (3 kg) cuando se utilizan en sobre diabetes tipo 2
monoterapia o en combinación con otros España, 2008
antidiabéticos orales.
La triple terapia oral con una sulfonilurea,
metformina y una glitazona consigue mayor 1+
E disminución de HbA1c que la doble terapia oral con Guía de práctica clínica
sulfonilureas y metformina o con metformina y una sobre diabetes tipo 2
glitazona, sin embargo vigilar presencia de España, 2008
hipoglucemia y aumento de peso.
1+
La triple terapia oral con una sulfonilurea, Guía de práctica clínica
E metformina y una glitazona provoca una mayor sobre diabetes tipo 2
incidencia de edema que la asociación de España, 2008
metformina y una sulfonilurea.
El esquema de tratamiento farmacológico elegido
debe ser individualizado teniendo en cuenta: D
 El grado de hiperglucemia. Guía de práctica clínica
 Las propiedades de los hipoglucemiantes orales sobre diabetes tipo 2
(eficacia en disminuir la glucosa). España 2008
R  Efectos secundarios, contraindicaciones. D
Guidelines Prevention and
 Riesgos de hipoglucemia. Management
 Presencia de complicaciones de la diabetes. Diabetes
 Comorbilidad. Canada, 2008
 Preferencias del paciente.
Iniciar tratamiento farmacológico con metformina D
(a no ser que esté contraindicada), junto con ADA 2011
R cambios en el estilo de vida en todo paciente 4
diabético, al momento del diagnóstico. SED 2010
Si en 3 meses no se alcanza la meta con HbA1c D
R además de intensificar el cambio de estilo de vida se ADA 2011
debe ajustar el tratamiento farmacológico hasta 4
alcanzar la meta de control SED 2010
36

37. Diagnóstico y Tratamiento de la Diabetes Mellitus tipo 2
Si después de 3 meses de tratamiento inicial con D
dosis terapéuticas de metformina, no se logra una ADA 2011
R HbA1c<7%, asociar una sulfonilurea o insulina. 4
SED 2010
La meta del tratamiento debe individualizarse, las
R personas en los extremos de edad (muy jóvenes o B
ancianos) suelen ser más vulnerables a los efectos JAGS, 2003
de la hipoglucemia).
B
Antes del inicio de la terapia con hipoglucemiantes JAGS, 2003
R orales, se debe evaluar la función renal y la D
comorbilidad. CSN,2008
La Norma Oficial Mexicana (NOM) recomienda el
NOM 015 de diabetes
R uso de metformina y sulfonilureas dependiendo del
mellitus 2005
índice de masa corporal.
Las sulfonilureas deben considerarse una alternativa A
R de tratamiento de primera línea cuando metformina Guía de práctica clínica
no se tolera o está contraindicada. sobre diabetes tipo 2
España, 2008
A
La dosis inicial de metformina es 500 mg/día dos AACE Diabetes
R veces al día o 850 mg en la mañana. Care Plan
Guidelines,
2011
B
CSN 2008
C
Se recomienda evitar el uso de metformina en [E: Shekelle]
R estadios 4-5 de ERC o en estadio 3 ante la evidencia Haneda M et al, 2009
de inestabilidad de la función renal A
[E: Shekelle]
Lipska KJ, 2011
Acarbosa puede considerarse una terapia alternativa
cuando existe intolerancia o contraindicación al B
R resto de hipoglucemiantes no es recomendable Guía de práctica clínica
como fármaco de primera línea por sus efectos sobre diabetes tipo 2
secundarios, su alto costo y su pobre repercusión en España, 2008
el control de la glucemia.
37