Recomendaciones actualizadas sobre la medicina preventiva clínica en pacientes asintomáticos, también llamado, chequeo médico de rutina, el cuál debe ir enfocado a la identificación de factores de riesgo.
"La auto-regulación como concepto esencial para la seguridad de la praxis clí...
Consulta Médica del Paciente Asintomático
1. LA CONSULTA POR
CHEQUEO MÉDICO
EN EL ADULTO
Dr. Hiram O. Martín De Mera, M.Sc.
Especialista en Medicina Familiar
Docencia General - C.H.M.Dr.A.A.M.C.S.S.
Febrero 2017
2. Control del Paciente Sano - Dr.H.Martín 2
¡Buenas Doctor!
Vengo para un chequeo
general.
“Mándeme de todo que
quiero saber cómo ando…”
Buen día Sr.
Pérez, ¿En qué
lo puedo
ayudar hoy?
¡Claro, No se diga más!
Enviaremos BHC, PFR,
PFH´s, Tiempos de
Coagulación,
Electrolitos, Heces
General y Aglutinación
Febril en Heces,
Antígenos por
Helicobacter pylori, PSA
Total y Fraccionada,
Rayos X Tórax y EKG; y
RMN Total… ¿Le parece?
¡Listo!, Mientras más
se pueda, mejor, para
estar tranquilo
Un día como
cualquiera en la
consulta…
4. COMPETENCIAS
• Conoce el concepto de Medicina Preventiva
Clínica y Niveles de Prevención
• Aplica la Medicina Preventiva Clínica en su
atención médica diaria
• Promueve la consulta médica de control de
salud como estrategia primordial en el
cuidado y mantenimiento de la salud
Control del Paciente Sano - Dr.H.Martín 4
7. Control del Paciente Sano - Dr.H.Martín 7
• Asintomático en Riesgo
• Consejería/Asesoría
• Estilos de Vida Saludable
Holísticos
• Detección Temprana
• Tamizaje
• Curación o Control
• Manejo y Control
• Reducción del
Impacto
• Rehabilitación de la Enfermedad
• Cuidados Paliativos
8. Son 5 Niveles de Prevención…
PREVENCIÓN
PRIMARIA
Población Sana en
General
Evitar la Aparición
de la Enfermedad
PREVENCIÓN
SECUNDARIA
Grupos
Poblacionales de
Riesgo
Dificultar el Avance
de la Enfermedad
PREVENCIÓN
TERCIARIA
Grupos en donde
se Detectó el
Problema
Evitar
Complicaciones de
la Enfermedad
PREVENCIÓN
CUATERNARIA
Población Sana o
con Problemas de
Salud
Disminuir la
Iatrogenia por
Sobre DX y TX
PREVENCIÓN
QUINARIA
Población Sana o
con Problemas de
Salud
Disminuir la
Iatrogenia por
Fallas en el Sistema
Control del Paciente Sano - Dr.H.Martín 8
9. PREVENCIÓN CUATERNARIA
“Es el conjunto de actividades
que intentan evitar, reducir y
paliar el daño provocado por
la intervención médica.”
24/6/17 Prevención Cuaternaria - Dr.H.Martín 9
Surge como una reacción a la
medicalización y los excesos de
la asistencia sanitaria
OBJETIVO: Minimizar los riesgos
de la intervención sanitaria, lo
que compete a todos los niveles
de atención y complejidad
11. FUERZAS DE TRABAJO DE SERVICIOS
PREVENTIVOS DE LOS E.E.U.U. (USPSTF)
• Organización Gubernamental
• Equipo de expertos
• Evalúan Estudios Preventivos Clínicos
• Recomendaciones poblaciones en base al impacto
de la intervención
• NO TODAS SON APLICABLES A NUESTRO PAÍS
Control del Paciente Sano - Dr.H.Martín 11
12. La Jerarquía de la Evidencia Científica
depende del Tipo de Diseño del Estudio
Nivel de
Evidencia
Tipo de Estudio
I
Al menos un ensayo clínico controlado y aleatorizado diseñado en
forma apropiada
II-1 Ensayos clínicos controlados bien diseñados, pero no aleatorizados
II-2
Estudios de cohorte o caso control bien diseñados, preferentemente
multicéntricos
II-3
Múltiples series comparadas en el tiempo con o sin intervención y
resultados sorprendentes en experiencias no controladas
III
Opiniones basadas en experticias clínicas, estudios descriptivos,
observaciones clínicas o informes de comités de expertos
Control del Paciente Sano - Dr.H.Martín 12
13. La Fuerza de Recomendación
depende del Nivel de Evidencia
Fuerza de
Recomendación
Nivel de Evidencia
I II-1
II-2 II-3
III
I II-1
Control del Paciente Sano - Dr.H.Martín 13
15. ANATOMÍA DE UNA ENTREVISTA CLÍNICA
INICIO DESARROLLO CIERRE
S O A P ESaludo
Motivo
Consulta
¿Agenda?
Resumen
Conclusiones
Despedida
M.C.: Subjetiva Objetivo Análisis Plan Educación Cierre
Control de salud Asintomático
Identificar
Factores de
Riesgo
Ex. físico Dirigido
por FR y
Recomendacione
s
Posibles
diagnósticos y
problemas a
descartar
Laboratorios y
Gabinete basado
en lo identificado
Consejería Conclusión y
asegurarnos de
que comprendió
lo ordenado
OBJETIVO PRINCIPAL:
PROMOVER LA SALUD Y DETECTAR A TIEMPO ENFERMEDADES
Control del Paciente Sano - Dr.H.Martín 15
16. LA CONSULTA COMO TAL
• Característica del paciente: ASINTOMÁTICO
• Reconocer el motivo de consulta específico, preferencias
del paciente y expectativas de la consulta
• De forma estructural se puede dividir en las siguientes
partes:
Control del Paciente Sano - Dr.H.Martín 16
Entrevista
Clínica
Examen
Físico
Laboratorios
y Gabinete
La Consulta por Chequeo Médico. Montero et. Al. REV. MED. CLIN. CONDES - 2010; 21(5) 674-683]
17. LA CONSULTA COMO TAL
• ENTREVISTA CLÍNICA:
• Historia Clínica completa
Control del Paciente Sano - Dr.H.Martín 17
Permite identificar FACTORES DE RIESGO relacionados con:
• Edad – Trabajo o Labor
• Antecedentes Heredofamiliares
• Conductas de Riesgo:
• Tabaquismo/Alcohol/Drogas
• Sexualidad
• Accidentes
• Trastornos del ánimo
• Vacunación La Consulta por Chequeo Médico. Montero et. Al. REV. MED. CLIN. CONDES - 2010; 21(5) 674-683]
18. CONSEJERÍA
Factor de
Riesgo
Población Herramienta Intervención Frecuencia Grado
Uso de
Alcohol
Tamizar a todos los
mayores de 18 años
AUDIT/CAGE Consejería Evidencia
insuficiente
Tabaquismo
Adultos y Mujeres
embarazadas
Entrevista: 5 A´s Consejería +/-
Fármacos
No definen
Conducta de
Riesgo Sexual
Adolescentes y
Adultos con FR de
Riesgo
Entrevista Consejería No definen
Dieta
Saludable y
Actividad
Física
Adultos
Sobrepeso/Obesos
con +/- Riesgo CV
Entrevista Actividad física
cardiovascular y
Dieta Sana y
Balanceada
No Definen
Control del Paciente Sano - Dr.H.Martín 18
19. LA CONSULTA COMO TAL
•EXAMEN FÍSICO:
• Lo ideal: Examen Físico Completo
Control del Paciente Sano - Dr.H.Martín 19
INDISPENSABLE:
• Signos Vitales:
• Presión Arterial
• Peso/Talla = IMC
• Inspección de la Piel
• Búsqueda Activa de Malignidad Dérmica
La Consulta por Chequeo Médico. Montero et. Al. REV. MED. CLIN. CONDES - 2010; 21(5) 674-683]
20. TAMIZAJE
Condición Población Herramienta Intervención Frecuencia Grado
Hipertensión
Arterial
Adultos Medición en
Consultorio, MAPA 24
horas o Domiciliario
Estilos de Vida
Saludable +
Tratamiento
específico
18 – 39 años con PA
Normal Sin FR: 3 – 5
años
40 años o
cualquiera con FR
Obesidad
Adultos IMC o Circunferencia
Abdominal
Consejería constante
para pérdida de peso
(Nutrición Clínica +/-
Fármacos)
Evidencia
insuficiente
Depresión
Adultos Herramientas
validadas: PHQ,
HADS, GDS.
Antidepresivos */-
Terapia Cognitivo
Conductual
Evidencia no define
Control del Paciente Sano - Dr.H.Martín 20
21. TAMIZAJE
Factor de
Riesgo
Población Tamizaje Intervención Frecuencia Grado
Cáncer de
Piel
Niños,
Adolescentes y
adultos de piel
blanca
Inspección de la Piel Reducir la exposición
a rayos UV (10am –
3pm) + SPF 15 o más
No definen
Caídas en el
adulto
mayor
Adultos mayores
de 65 años
Historia previa de
Caídas – No
herramientas
validadas (Test de
Up & Go)
Act. Física moderada
(150 mins/sem) +
Suplementación con
Vit. D (600-800 UI/día)
No definen
Control del Paciente Sano - Dr.H.Martín 21
22. LA CONSULTA COMO TAL
•LABORATORIOS/GABINETE:
Control del Paciente Sano - Dr.H.Martín 22
• Glicemia en
ayunas
• Perfil Lipídico
• VIH/VDRL
• Tamizaje para
Cáncer:
• Mama
• Próstata
• Colon
• Cérvix Uterino
La Consulta por Chequeo Médico. Montero et. Al. REV. MED. CLIN. CONDES - 2010; 21(5) 674-683]
23. TAMIZAJE
Población Tamizaje Intervención Frecuencia Grado
DIABETESMELLITUS
USPSTF
Adultos 40 – 70 años Asintomáticos
con FR:
• Historia familiar de DM
• D. Gestacional o Sind. Ovarios
Poliquísticos
• HbA1c
• Glicemia en
Ayunas
• Carga Oral de
Glucosa
Estilos de Vida
Saludable +
Manejo
específico
según
condición
Si resulta
normal,
realizarlo
c/3 años
ADA2017
Asintomáticos con:
• Sobrepeso/obesidad
• HbA1c >5.7% en pruebas previas (aplica para Glic.
Ayuna)
• Familia de 1° Consanguinidad on DM2
• Mujer con DG o SOP
• Historia de Enf. CV
• HTA o pacientes en Tratamiento para HTA
• HDL <35mg/dL y/o TG >250mg/dL
• Sedentarismo
• Otros relacionados con Insulinoresistencia como
Obesidad Severa/Acantosis Nígricans
Asintomáticos sin FR, entonces inicia a los 45 años
• HbA1c
• Glicemia en
Ayunas
• Carga Oral
de Glucosa
Si resulta normal,
realizarlo c/3 años
Si resulta Prediabetes,
entonces c/año
Control del Paciente Sano - Dr.H.Martín 23
24. TAMIZAJE
Dislipidemia
Población Herramienta Intervención Frecuencia Grado
40-75ª sin historia de Enf.
CV, 1 o más FR CV y
Riesgo de Evento CV
Calculado >10%
Colesterol Total + LDL-c +
HDL-c
ACC/AHA 2013 ASCVD
RISK
Estatinas de Alta
Intensidad
No define
40-75ª sin historia de Enf.
CV, 1 o más FR CV y
Riesgo de Evento CV
calculado de 7.5-10%
Colesterol Total + LDL-c +
HDL-c
ACC/AHA 2013 ASCVD
RISK
Estatinas de
Mediana
Intensidad
No define
>76ª sin historia de Enf. CV
Control del Paciente Sano - Dr.H.Martín 24
25. TAMIZAJE
Condición Población Herramienta Intervención Frecuencia Grado
VIH
Adolescentes y Adultos
asintomáticos
Pruebas rápidas
+
Inmunoensayo/
Western Blot
Tratamiento
Antirretroviral
Anual ante FR
presentes
Sífilis
Adultos y Adolescentes
asintomáticos
RPR/VDRL +
MHATP
Antibioticoterapia Frecuente
(incluso cada 3
meses en FR+)
Chlamydia Mujeres Adolescentes y
Adultas Sexualmente
Activas
Pruebas de
Amplificación de
Ácidos Nucléicos
(NAAT) de
genitales
Antibióticoterapia
específica e
individualizada
No definen
Gonorrea
Control del Paciente Sano - Dr.H.Martín 25
26. TAMIZAJE
Condición Población Herramienta Intervención Frecuencia Grado
Hepatitis B
Adultos con F.
Riesgos
Antígenos de
Superficie de
HepB
Antivirales No definen
Hepatitis C
Adultos
Asintomáticos con
Enf. Hepática o
Alteraciones
funcionales
Anticuerpos
Anti-VHC +
PCR
Antivirales Si persisten los FR,
periódicamente
pero no definen el
intervalo
Aneurisma de
la Aorta
Abdominal
Adultos de 65-75
años que fuman o
fumaron en algún
momento
USG
Abdominal
Evaluación por
CCV
Una sola vez
Control del Paciente Sano - Dr.H.Martín 26
27. TAMIZAJE
Osteoporosis
Población Herramienta Intervención Frecuencia Grado
Mujeres
>65 años
Densitometría ósea de cadera y
columna lumbar
Ultrasonido Cuantitativo del
Calcáneo
Estilos de vida saludable
+ Suplementación de
Calcio y Vitamina D +
Manejo específico
Evidencia
insuficiente
Control del Paciente Sano - Dr.H.Martín 27
FACTORES DE RIESGO
• Tabaquismo y Consumo de Alcohol
• Uso de Corticoides por >3 meses
• Baja ingesta de Calcio
• Bajo peso o Bajo IMC
• Déficit estrogénico antes de los 45 años
(Menopausia Precoz)
• Baja actividad física/Sedentarismo
Uso de algún calculador validado:
http://www.shef.ac.uk/FRAX/
28. http://www.shef.ac.uk/FRAX/
Control del Paciente Sano - Dr.H.Martín 28
Índice de FRAX:
Riesgo de Fracturas
Validado por la
OMS y
Recomendado por
la USPSTF
Panamá no tiene
datos para hacer
correlación con
esta herramienta
Disponible Móvil
para iOS/Android
29. RECOMENDACIONES DE 6 ORGANIZACIONES PARA EL TAMIZAJE DE ADULTOS ASINTOMÁTICOS
PARA DISFUNCIÓN TIROIDEA
ORGANIZACIÓN RECOMENDACIÓN
Asociación American de Tiroides (ATA) Mujeres y Hombres mayores de 35 años cada 5 años
Asociación Americana de Endocrinólogos Clínicos
(AACE)
Pacientes ancianos, especialmente mujeres
Academia Americana de Médicos Familiares (AAFP) Pacientes de 60 años o más
Colegio Americano de Médicos (ACP) Mujeres de 50 años o más con hallazgo incidental
sugestivo de enfermedad tiroidea sintomática
Fuerza de Trabajo de los Servicios Preventivos de
Estados Unidos (USPSTF)
Evidencia insuficiente para apoyar o estar en contra
Colegio Real de Médicos de Londres (RCPL) No se justifica el tamizaje en población adulta sana
Control del Paciente Sano - Dr.H.Martín 29
J. Garber et. Al.; Clinicial Pratice Guidelines for Hypothyroidism in adults: Cosponsored by the American Association of Clinical Endocrinologist and the American Thyroid
Association. THYROID Volume 22, Number 12, 2012. DOI: 10.1089/thy.2012.0205
TAMIZAJE
30. TAMIZAJE
CáncerCérvico
Uterino
Población Herramienta Intervención Frecuencia Grado
M 21-65ª (PAP)
M 30-65ª (PAP-VPHt)
El USPSTF recomienda la detección del cáncer de cuello uterino en mujeres de 21 a
65 años con citología (frotis de Papanicolau) cada 3 años o, para las mujeres de 30
a 65 años que desean alargar el intervalo de cribado, cribado con una combinación
de citología y virus del papiloma humano HPV) cada 5 años
• Tamizar mujeres menores de 30 años con Detección para VPH
• Mujeres menores de 21 años
• Mujeres mayores de 65 años con tamizajes adecuados previos
• Mujeres que hayan tenido histerectomía sin lesiones precancerosas previas o cáncer
cérvico-uterino
Control del Paciente Sano - Dr.H.Martín 30
ACTUALMENTE ESTÁN EN REVISIÓN NUEVAMENTE PARA OBTENER NUEVAS
RECOMENDACIONES
Factores de Riesgo: Infección por VPH (16-18), Tabaquismo, Inmunodeficiencias,
Sobrepeso, Uso prolongado de ACO´s, Historia Familiar de CACU, Primer hijo antes de los
17 años
32. TAMIZAJE
Condición Población Herramienta Intervención Frecuencia Grado
Cáncer de
Mama
M 50-74ª Mamografía Biopsia de
Mama
c/2 años
M 40-49ª Mamografía Biopsia de
Mama
c/2 años
• Mujeres >75 años
• Mujeres con mamas densas
Cáncer
Relacionado
a BRCA
Mujeres con historia
familiar de cánceres
de mama, tubario,
ovárico y/o
peritoneal
El USPSTF recomienda examniar a las mujeres con familiares con
cáncer de mama, ovario, tubario o peritoneal con una de varias
herramientas de detección, diseñadas para identificar un mayor
riesgo de mutaciones potencialmente dañinas relacionadas al
cáncer de mama, o sea, Genes de susceptibilidad (BRCA1 o
BRCA2). Las mujeres con resultados positivos de cribado deben
recibir asesoramiento genético y, si se indica después del
asesoramiento, pruebas de BRCA.
https://www.cancer.gov/BCRISKTOOL/
Control del Paciente Sano - Dr.H.Martín 32
33. Control del Paciente Sano - Dr.H.Martín 33
• Ser Mujer
• Aumenta con la edad
• BRCA1/BRCA2
• Historia Familiar hasta 3° Grado
de Consanguinidad
• Historia Personal de Cáncer de
Mama
• Mamas densas
• Menarquia >12 años
• Menopausia >55 años
• Haber recibido radiación en
región pectoral
• Ingesta de alcohol
• Sobrepeso/Obesidad
• Nuliparidad o tener hijos luego de
los 30 años
• Anticoncepción Hormonal
• Terapia de Reemplazo Hormonal
postmenopáusico
Factores de Riesgo para Cáncer de Mama
NO SON FACTORES DE RIESGO: Desodorantes, Sostenes, Abortos inducidos, Implantes
Mamarios
35. TAMIZAJE
CáncerColon
Población Recomendación Grado
Adultos 50 –
75 años
Pacientes asintomáticos que no tengan antecedentes familiares de desórdenes genéticos que
predisponen a cáncer colorectal, historia personal de enfermedad inflamatoria intestinal, pólipo
adenomatoso previo o cáncer colorrectal previo
Adultos 76 –
85 años
• La decisión de detectar el cáncer colorrectal en adultos de 76 a 85 años debe ser individual,
teniendo en cuenta la salud general del paciente y la historia previa del cribado.
• Los adultos en este grupo de edad que nunca han sido seleccionados para el cáncer colorrectal
tienen más probabilidades de beneficiarse.
• El cribado sería el más apropiado entre los adultos que 1) son lo suficientemente sanos como para
someterse a tratamiento si se detecta cáncer colorrectal y 2) no tienen condiciones comórbidas que
limiten significativamente su esperanza de vida.
Control del Paciente Sano - Dr.H.Martín 35
FACTORES DE RIESGO PARA CÁNCER COLORRECTAL
• A medida que avanza la edad
• Historia personal de pólipos colorrectales o
cáncer colorrectal
• Historia personal de Enf. Inflamatoria Intestinal
• Hitoria familiar de CA Colon o Pólipos
Adenomatosos
• Sobrepeso/Obesidad
• Inactividad Física
• Dieta alta en carnes rojas y procesadas
• Tabaquismo
• Ingesta de Alcohol
36. HERRAMIENTAS DE TAMIZAJE
Pruebas a base de Heces Pruebas de Visualización Directa
Método Frecuencia Consideraciones Método Frecuencia Consideraciones
Sangre Oculta en
Heces (gFOBT)
Anual No requiere de
preparación
intestinal
Colonoscopia Cada 10 años Tamizaje y
diagnóstico se
puede realizar a la
vez
Prueba
Inmunoquímica
Fecal (FIT)
Anual Colonografía con
TAC
Cada 5 años Evidencia
insuficiente de sus
riesgo por los
hallazgos
extracolónicos
Prueba de DNA
múltiple de heces
(FIT-DNA)
1-3 años Menos sensible
que el FIT y mayor
colonoscopias
diagnósticas
Sigmoidoscopia
Flexible
Cada 5 años Disponibilidad
limitada
Sigmoidoscopia
Flexible con FIT
Sigmoidoscopia
C/10ª y FIT anual
Control del Paciente Sano - Dr.H.Martín 36
Consideraciones para la realización de la prueba de SOH:
• 3 muestras de heces días consecutivos
• No ingesta de AINEs, Vitamina C, Sales de Bismuto, Hierro, Vegetales Verdes y Remolacha
38. CáncerdePróstata
Población Consideraciones Grado
USPSTF
Hombres El USPSTF concluye que hay una certeza moderada de que los beneficios del cribado basado en PSA
para el cáncer de próstata no compensan los daños
ACS
H50a Hombres que están en riesgo promedio de cáncer de próstata
y se espera que vivan por lo menos 10 años más
• Los hombres que opten por
hacerse la prueba que tienen un
PSA de menos de 2,5 ng / mL sólo
necesitan volver a ser
examinados cada 2 años.
• El examen debe hacerse
anualmente para los hombres
cuyo nivel de PSA es 2,5 ng / mL
o superior.
¿?
H45a Hombres con alto riesgo de desarrollar cáncer de próstata.
Esto incluye a afroamericanos y hombres que tienen un
pariente de primer grado (padre, hermano o hijo)
diagnosticado de cáncer de próstata a una edad temprana
(menor de 65 años)
H40a Hombres con un riesgo aún mayor (aquellos con más de un
familiar de primer grado que tenían cáncer de próstata a una
edad temprana)
AUA
H < 40a En este grupo de edad hay una baja prevalencia de la próstata clínicamente detectable de cáncer, no
hay pruebas que demuestren el beneficio del cribado y probablemente los mismos daños que a otros
grupos de edad.
H 40-54a Para los hombres menores de 55 años de mayor riesgo (por ejemplo, familia positiva historia o raza
afroamericana), las decisiones relativas al cáncer de próstata, la detección debe ser individualizada.
H 55-69a PSA Decisión en conjunto con el paciente c/2 años
H >70a El Panel no recomienda la detección sistemática de PSA en varones de 70 años o más o cualquier
hombre con menos de 10 a 15 años de esperanza de vida. Algunos hombres mayores de 70 años que
están en excelente estado de salud pueden beneficiarse de la detección del cáncer de próstata.
AAFP
La recomendación se aplica a los hombres asintomáticos en la población general de los EE.UU., independientemente de la
edad, pero no incluye el uso de la prueba de PSA para la vigilancia después del diagnóstico o tratamiento del cáncer de
próstata. Alta tasa de Biopsias Prostáticas negativas por PSA Elevados, mayor riesgo de complicaciones asociadas al
procedimiento. (Am Fam Physician. 2015 May 1;91(9):online)
Control del Paciente Sano - Dr.H.Martín 38
39. Control del Paciente Sano - Dr.H.Martín 39
Early Detection of Prostate Cancer - American Urological Association Guideline, 2013
Factores de Riesgo:
• Edad
• Afro-Americanos
• Antecedente familiar de CA
Protático (Padre/Hermano;
>Familiares, Hasta la 3era Línea
de consanguinidad) o Cáncer de
Mama (BRCA1 o BRCA2 positivo)
• Obesidad
• Dieta alta en grasas saturadas
Complicaciones Asociadas a la Biopsia Transrectal de Próstata
40. ¿NUESTRA REALIDAD?
Control del Paciente Sano - Dr.H.Martín 40
DISCUTIR CON EL PACIENTE SOBRE RIESGOS Y BENEFICIOS E
INDIVIDUALIZAR
41. QUIMIOPROFILAXIS
Control del Paciente Sano - Dr.H.Martín 41
Medicamento Población Intervención Grado
Ácido Fólico
Mujeres que planean o
están en capacidad de
embarazo
Ingesta de 0.4-0.8mg de Ácido Fólico diario para prevenir
defectos del tubo neural en fetos
Aspirina
Adultos 50-59 años con
Riesgo CV calculado
>10%
Bajas dosis de ASA para prevención primaria de Enf. CV y
Cáncer Colorrectal con riesgo CV >10% y sin riesgo de
sangrado GI, expectativa de vida mayor a 10 años y están
dispuestos a tomar aspirina diaria al menos 10 años
Adultos 60-69 años con
Riesgo CV calculado
>10%
Igual que el anterior pero debe ser individualizado
Adultos >50 años y >70
años
Evidencia insuficiente para avalar esta recomendación en
estos grupos de edad
43. NO SE RECOMIENDA
Aneurisma de Aorta Abdominal en mujeres, Bacteriuria asintomática en
mujeres no embarazadas y hombres, Estenosis de la Carótida, EPOC,
Electrocardiograma por enfermedad coronaria, Infección por herpes
genital, Cáncer de Páncreas, Terapia hormonal en menopausia, Cáncer de
Ovario, Cáncer Testicular
Cáncer de Vejiga, Enfermedad Renal Crónica, Deterioro cognitivo en el
adulto mayor, Enfermedad Coronaria, Uso de drogas ilícitas, Glaucoma,
Pérdida de la audición y alteración de la visión en el adulto mayor,
Enfermedad Arterial periférica, Cáncer Oral, Riesgo de Suicidio, Disfunción
tiroidea, Deficiencia de Vitamina D, Uso de Multivitaminas para la
prevención cardiovascular
Control del Paciente Sano - Dr.H.Martín 43
44. EN RESUMEN
Hx. Clínica
Completa
Identif. FR
Examen Físico
ajustado
Recomendaciones
y consejería
Toma de
Decisiones
compartida
Evaluar
Riesgo/Beneficio
Conocer la razón
de lo que se envía
Explicar al
paciente
Medicina Centrada
en el Paciente
Control del Paciente Sano - Dr.H.Martín 44
45. EN TODOS LOS PACIENTES
Control del Paciente Sano - Dr.H.Martín 45
Hay que promover los estilos de vida saludable, ya que es más que dieta y ejercicio
46. Estado Físico (B) Cuidados de Salud
Física (B)
Afrontamiento del
Estrés (P)
Conductas de
Riesgo (PS)
Equilibrio
Socioespiritual (SE)
Sentido de Vida (E)
EstilodeVidaSaludableRodríguez
Sotomayor
Control del Paciente Sano - Dr.H.Martín 46
47. Alimentación Saludable
Ocio y Tiempo Libre
Accidentes Sexualidad
Virtudes
Intrapersonal
Naturaleza
Descanso
Familia
Examen Periódico de Salud
Actividad Física
Quimioprofilaxis
Esparcimiento
Alcohol, Tabaco y Drogas
Inmunoprofilaxis
Medicamentos
Trabajo
Meditación y Oración
Dios
Propósito
Interpersonales
Protección Solar
B
Estado Físico
B
Cuidados de
Salud Física
P
Afrontamiento
del Estrés
PS
Conductas
de Riesgo
SE
Equilibrio
Socioespiritual
E
Sentido de Vida
ESTILOS DE VIDA SALUDABLE HOLÍSTICO
Control del Paciente Sano - Dr.H.Martín 47
49. CONCLUSIÓN
• Medicina Preventiva Clínica efectiva es basada en la
adecuada identificación de factores de riesgo inherentes al
paciente, antecedentes y entorno
• La toma de decisiones compartida y la medicina centrada en
el paciente son fundamentales
• Todas las recomendaciones no pueden ser aplicadas a
nuestra población y entorno y debe imperar el juicio y
criterio clínico del médico
Control del Paciente Sano - Dr.H.Martín 49
50. Control del Paciente Sano - Dr.H.Martín 50
Dr. Hiram O. Martín D. M.Sc.
Especialista en Medicina Familiar
Correos:
hmartin@css.gob.pa
drmartindemera@gmail.com
hiramoziel@yahoo.com
https://pa.linkedin.com/in/drmartindemera
drmartindemera
Muchas Gracias por su atención…
Notes de l'éditeur
Prevención Cuaternaria es una estrategia que pretende disminuir
la iatrogenia al evitar intervenciones innecesarias y paliar los efectos adversos de las
intervenciones necesarias.
This program includes the following: 1) Asking every patient about tobacco use, 2) Advising all tobacco users to quit, 3) Assessing their willingness to attempt to quit, 4) Assisting with attempts to quit, and 5) Arranging follow-up
Conducta de riesgo sexual: Multiples parejas sexuales; ITS reciente o previas, no uso de métodos de barrera, homosexuals y lesbianas, reclusos, trabajadores sexuales, uso de dorgas recreacionales
CVD risk factors (hypertension, dyslipidemia, impaired fasting glucose, or the metabolic syndrome
The USPSTF recommends annual screening for adults aged 40 years or older and for those who are at increased risk for high blood pressure. Persons at increased risk include those who have high-normal blood pressure (130 to 139/85 to 89 mm Hg), those who are overweight or obese, and African Americans. Adults aged 18 to 39 years with normal blood pressure (<130/85 mm Hg) who do not have other risk factors should be rescreened every 3 to 5 years. The USPSTF recommends rescreening with properly measured office blood pressure and, if blood pressure is elevated, confirming the diagnosis of hypertension with ABPM.
NO SE RECOMIENDA HACER DIAGNOSTICO CON LA MEDIDA UNICA DE LA PRESION ARTERIAL ELEVADA EN CONSULTORIO Y DEBE SER CORRBORADA. ESTANDARIZAR LOS METODOS DE MEDICION ES IMPORTANTE:
Glucose abnormalities can be detected by measuring HbA1c or fasting plasma glucose or with an oral glucose tolerance test. The Table shows test values for normal glucose metabolism, IFG, IGT, and type 2 diabetes. Hemoglobin A1c is a measure of long-term blood glucose concentration and is not affected by acute changes in glucose levels due to stress or illness. Because HbA1c measurements do not require fasting, they are more convenient than using a fasting plasma glucose or oral glucose tolerance test. The oral glucose tolerance test is done in the morning in a fasting state; blood glucose concentration is measured 2 hours after ingestion of a 75-g oral glucose load.
The diagnosis of IFG, IGT, or type 2 diabetes should be confirmed; repeated testing with the same test on a different day is the preferred method of confirmation.
(dyslipidemia, diabetes, hypertension, or smoking)
Calculador de la AHA/ACC 2013: The ACC/AHA risk calculator is, to date, the only US-based CVD risk prediction tool that has published external validation studies in other US-based populations. Other advantages are that it can generate sex- and race-specific risk predictions and that it includes ischemic stroke as an outcome.
This recommendation replaces the USPSTF 2008 recommendation on screening for lipid disorders in adults. When making a recommendation on a preventive medication, the USPSTF uses the systematic evidence review to determine how to identify persons in the general population for whom the USPSTF can be moderately certain about the balance of benefits and harms of a preventive medication on health outcomes.
Chlamydial and gonococcal infections are often asymptomatic in women; however, asymptomatic infection may lead to pelvic inflammatory disease (PID) and its associated complications, such as ectopic pregnancy, infertility, and chronic pelvic pain. Other risk factors for infection include having a new sex partner, more than 1 sex partner, a sex partner with concurrent partners, or a sex partner who has an STI; inconsistent condom use among persons who are not in mutually monogamous relationships; previous or coexisting STI; and exchanging sex for money or drugs
VIH: HSH, Drogas IV, Trabajadores sexuales, multiples parejas sexuales, correccionales, exposición laboral, otras ITS/ETS o antecedents de estas
The USPSTF recommends screening for syphilis in persons who are at increased risk for infection. Based on 2014 surveillance data,1 men who have sex with men (MSM) and men and women living with HIV have the highest risk for syphilis infection; 61.1% of cases of primary and secondary syphilis occurred among MSM, and approximately one-half of all MSM diagnosed with syphilis were also coinfected with HIV.
HEPATITIS B: depende del a region y país que provenga (>2% de prevalencia: áfrica, asia, mexico y Honduras, España, Ecuador, Venezuela, Colombia, Brazil y pequeñas islas del Caribe) y además uso de drogas IV, HSH, VIH+ y contacto con personas infectadas con HepB, Hemodialisis y terapias inmunosupresoras, receptors de transplantes de organos solidos
HEPATITIS C: The most important risk factor for HCV infection is past or current injection drug use. Another established risk factor for HCV infection is receipt of a blood transfusion before 1992. Because of the implementation of screening programs for donated blood, blood transfusions are no longer an important source of HCV infection. In contrast, 60% of new HCV infections occur in persons who report injection drug use within the past 6 months. Additional risk factors include long-term hemodialysis, being born to an HCV-infected mother, incarceration, intranasal drug use, getting an unregulated tattoo, and other percutaneous exposures (such as in health care workers or from having surgery before the implementation of universal precautions). LA via sexual parece ser la menos riesgosa pero no se descarta
The most commonly used bone measurement tests used to screen for osteoporosis are DXA of the hip and lumbar spine and quantitative ultrasonography of the calcaneus. Quantitative ultrasonography is less expensive and more portable than DXA and does not expose patients to ionizing radiation. Quantitative ultrasonography of the calcaneus predicts fractures of the femoral neck, hip, and spine as effectively as DXA. However, current diagnostic and treatment criteria for osteoporosis rely on DXA measurements only, and criteria based on quantitative ultrasonography or a combination of quantitative ultrasonography and DXA have not been defined.
El USPSTF concluye que la evidencia es insuficiente para recomendar a favor o en contra del tamizaje de rutina en pacientes adultos sanos asintomáticos.
Consideraciones clínicas:
Disfunción tiroidea subclínica se define como mediciones de hormona tiroidea anormales sin signos clínicos ni síntomas específicos y que no tengan historia de disfunción tiroidea o terapia tiroidea previa. Esto incluye entonces pacientes que tienen ligero aumento de TSH pero niveles de T4 normales.
Cuando se utiliza para confirmar enfermedad tiroidea sospechosa en pacientes referidos a clínica endocrinológica, la TSH tiene alta sensibilidad y especificidad. Cuando se utiliza para tamizaje en poblacione de atención primaria, el valor predictivo positivo de la TSH en detectar enfermedad tiroidea es baja; incluso, la interpretación de un resultado positivo es complicado cuando hay patologías coexistentes o por la fragilidad del paciente.
Los médicos deben estar al tanto de signos sutiles de disfunción tiroidea sobretodo en pacientes con alto riesgo como son los ancianos, mujeres en puerperio, aquellos que estan en exposición a radiación y aquellos con sindrome de Down.
El hipotiroidismo esta asociado con pobre resultados obstétricos y pobre desarrollo cognitivo en niños. Evidencia para dislipidemia, aterosclerosis, y disminución en la calidad de vida en adultos con hiportiroidismo subclinico en la población general es inconsistente y menos convincente.
El hipotiroidismo subclínico es más común que el manifiesto en las poblaciones de APS. Cerca del 5% y 3% de mujeres y de hombres respecti amente, tienen HS; y su prevalencia se incrementa con la edad y es mayor en blancos que negros. El no tratarlo puede conllevar fatiga, ganancia de peso, lentitud mental, falla cardíaca e hiperlipidemia. El objetivo del tamizaje es identificar y tratar pacientes con riesgo de cosecuencias de la disfunción tiroidea antes que sean clínicamente evidentes. USPSTF revisó evidencia de tamizaje en personas que no tenían historia de tiroidopatía y que no tenían signos ni síntomas. No encontró estudios controlados que evaluaran si el tamizaje rutinario en APS mejora síntomas o favorece mejores resultados.
El tamizaje puede hacerse con la historia clínica, examen físico, o las PFT. Se recomienda utilizar el TSH porque puede detectar anormalidades antes que otros parámetros se alteren. El sensible y específico cuando evaluamos al paciente con sospecha de hipotiroidismo, pero esto se disminuye en la población de APS. Las enfermedades crónicas severas no tiroideas, pueden resultar con falsos positivos en los niveles de TSH. Además el USPSTF 14 encontró estudios randomizados sobre el uso de levotiroxina pero pocos fueron relevantes en cuanto al tratamiento del HS detectado en APS. 3 estudios realizados con estas características, 2 no mostraron mejora clínica y solmente uno mostro mejora significativa. El beneficio potencial en tratar el HS es prevenir el desarrollo del HC pero esto no ha sido evaluado en estudios. El USPSTF estima, que si el beneficio potencial es real, de 1000 mujeres tamizadas, 3 casos de HC pueden ser prevenidos en 5 años pero 40 personas habrán tomado tratamiento por 5 años sin beneficio aparente.
Los daños pontenciales del tamizaje y tratamiento son principalmente los efectos adversos de drogas antitiroideas, radioyodo, tiroidectomía y reemplazo tiroideo si se detecta tempranamente y se hace intervención y ésta no sea necesaria. Personas con falsos positivos en nivles de TSH estan sujetos a tratamiento innecesario. Se revisó solo los efectos adversos de la levotiroxina en falla leve tiroidea y el efecto a largo plazo. Estos efectos adversos no fueron analizados cuidadosamente en los estudios y evidencia actual. Se sugiere que el tratamiento innecesario puede conllevar a osteoporosis en mujeres a quienes toman levotiroxina y llegan a niveles exageradamente inferiores pero esto no ha sido esclarecido. Además se sugiere que también puede desencadenar fibrilación atrial.
D. Gaitonde; K. Rowley; L. Sweeney; Hypothyroidism: An Update. Am Fam Physician. 2012;86(3):244-251