Espondilitis Aquilosante

DR. ARTURO MELGAR PLIEGO
R1 DE MEDICINA INTERNA
Espondilitis
Anquilosante

Espondilitis Anquilosante
TREATMENT OF ANKYLOSING SPONDYLITIS BY INHIBITION OF TUMOR NECROSIS FACTOR a,
N Engl J Med, Vol. 346, No. 18, May 2, 2002
Objetivos de la Platica
 Recordar la Definición de la Espondilitis Anquilosante
 Recordar la Fisiopatología de la Espondilitis Anquilosante
 Comprender como hacer el Diagnostico de la EA
 Conocer su adecuada Interpretación estudios de laboratorio y Gabinete
 Recordar el Tratamiento de la Espondilitis Anquilosante

• Es una Enfermedad Inflamatoria Crónica del raquis,
que afecta en todos los casos a las articulaciones
sacroiliacas y con menor frecuencia a las
articulaciones periféricas, y que evoluciona con una
acusada tendencia a la anquilosis. Con afectaciones
extra articulares.
DEFINICION:

Shu T, Chen GH, Rong L, Feng F, Yang B, Chen R et al. Indirect comparison of anti-TNF-α agents for active ankylosing
spondylitis: mixed treatment comparison of randomized controlled trials. Clin Exp Rheumatol. 2013; 31 (5): 717-722.
• Es mas frecuente en Hombres 6:1
• Edad comienzo a las 15 y 30 años
• Incidencia /paralela a la prevalencia HLA B27
• 2% población con HLA B27 positiva padecerán EA
• >90% de los EA presentan HLA B27
• HLA B27 + HLA B60, la prevalencia >20%
EPIDEMIOLOGIA:

• Se desconoce su etiología
• Se presupone etiología Multifactorial
• Genéticos (HLA B27-B60, Agregación Familiar)
• HLA DR4 > frecuencia de Afectación periférica)
• Ambientales (reactividad cruzada con Klebsiella Pneumonia)
• Bacterias Entericas:
ETIOLOGÍA:

• La hipótesis:
• Péptido artritogénico *
• Respuesta de Linfocitos T hacia el péptido
• Expresión oligoclonal aumentada de Celulas T CD8
• Producción de Citoquinas Proinflamatorias
• Ocurre el Proceso Inflamatorio
• *Proteoglucanos Versicanos, Agrecanos del cartilago
y Proteina ligada se estan estudiando como posibles autoanticuerpos
ANATOMÍA PATOLOGÍCA

• El mecanismo celular y molecular de la inflamación
aun no se entiende en su totalidad
1. Entesitis
2. Infiltrado inflamatoria por Linfocitos T y Macrofagos
3. Expresión de Citoquinas proinflamatorias
(interleucina 1b, TNF a e Interferon gamma)
4. Proceso inflamatorio progresa a erosión cortical del
hueso y provoca su nueva formación.
5. Sinovitis
ANATOMÍA PATOLOGÍCA

• Dolor lumbar*
• Carácter Inflamatorio
• Comienzo insidioso
• > 3 meses
• Rigidez Matutina
• No mejora con el Reposo (Empeora)
• Mejora con el Ejercicio
MANIFESTACIONES CLINICAS

Nuevos criterios ASAS para el diagnóstico de espondiloartritis. Diagnóstico de sacroileítis por resonancia magnética M.E.
Banegas Illescas ∗, C. López Menéndez, M.L. Rozas Rodríguez y R.M. Fernández Quintero. Radiologia, 2014; 56 (1): 7-15
• Dolor Glúteo (Sacroiliacas)
• Dolor por Entesopatía
• (crestas iliacas, Trocante
• Mayor, tuberosidad isquiática, Talones)
• Dolor Torácico
• (Entesopátia costovertebrales) *

• La evolución de la enfermedad es variable y el
desarrollo de la anquilosis se produce en algunos
casos de la enfermedad (> 10 años)
• El paciente adopta una postura inconfundible con
la pérdida de la lordosis lumbar, la cifosis dorsal y
el aplanamiento torácico y cifosis cervical

• La afectación de las Articulaciones periféricas es
menos habitual, y cuando se produce las mas
afectadas son:
• Cadera
• Hombro
• Las mas cercanas al esqueleto axial

• Manifestaciones Extra articulares
• Uveítis Anterior Aguda *
• Precede de la espondilitis
(25 -30%) > HLA B27
• Unilateral
• Dolor, fotofobia,
lagrimeó y visión borrosa
• No duran mas de 2 o 3
• meses (Curan si dejar Secuela)
• Gran tendencia a recurrir
(inclusive en ojo contralateral)

• Afectación Cardiovascular
• Insuficiencia Aortica*
• (10% > 30 años)
• Se debe a Inflamación Aorta
y Válvula Aortica
• Puede ser clínica
o hemodinamicamente significativa
Fibrosis de tejido
excitación- conducción

• Afectación Pulmonares*
• Poco frecuente (tardíamente)
• Fibrosis en los
dos lóbulos superiores
pulmonares
• Patrón quístico
• Puede ser colonizado por:
• Aspergillus (Micetoma)
• Clínicamente :
Tos, Disnea ocasionalmente hemoptisis

• Afectaciones Neurológicas
• Fracturas –luxaciones vertebrales
(Cervicales C5-C6, C6-C7)
• Subluxaciones atloidoaxoidea
Cierta Inestabilidad C1 y C2
Síndrome de “Cola de Caballo”
Divertículos ó Quistes Aracnoideos
Secundaria a aracnoiditis crónica

• Afectaciones Genitourinarias
• Prostatitis Crónica*
• Nefropatía IgA*
Proteinuria, deterioro de la función renal y
necrosis papilar por AINES
• Amiloidosis 6-8%
• Litiasis Renal 9%
• Frecuentemente se observa Hematuria /Proteinuria sin
correlación clínica.

• Afectaciones Gastrointestinales
• Hasta 60% de los pacientes
presenta inflamación del colon o
íleon (Casi siempre Asintomática)
• 5-10% de los casos presentan
Enfermedad Inflamatoria Intestinal
Franca.

• Manifestaciones Clínicas y Radiológica son sutiles*
• Resulta fundamental la demostración de la
limitación de la movilidad de la columna lumbar y
el tórax.
• Así como la presentación de la sacroileítis
EXPLORACIÓN FISICA

• Test de Schöber:
• Valora la limitación de la
movilidad de la columna
lumbar.
• Se mide 10cm por encima y
5 cm por debajo de la unión
lumbosacra
• Normal: Aumento >5cm en
la flexión
EXPLORACIÓN FISICA

• Maniobra de Volkmann
• Con el paciente en decubito
supino sobre un plano duro,
al efectuarse la separación
forzada de ambas espinas
iliacas anterosuperiores
aparece dolor en una o
ambas sacroiliacas
EXPLORACIÓN FISICA

• Maniobra de Erichsen
al efectuarse la
aproximación forzada de
ambas espinas iliacas
anterosuperiores aparece
dolor en una o ambas
sacroiliacas
EXPLORACIÓN FISICA

• Maniobra de Fabere
se realiza flexión, abducción
y rotación externa maximas,
apareciendo dolor en la
sacroiliaca
EXPLORACIÓN FISICA

• Signo de la Flecha de
Forestier (=0)
• La cifosis dorsal fisiológica
se acentúa, de modo que
los hombre y la cabeza se
proyecta hacia adelante
• Distancia occipital y la
pared con el paciente en
bipedestación y la espalda
apoyada en la pared
EXPLORACIÓN FISICA

• Expansión Torácica
• Se cuantifica midiendo la
diferencia del perímetro
entre la inspiración y la
espiración forzada.
• Expansión normal >5cm
• Se realiza en el cuarto
espacio intercostal en
varones o bien submamario
en mujeres.
EXPLORACIÓN FISICA

• Es habitual la Elevación de
la VSG
• No guarda relación estrecha con la
actividad de la enfermedad axial
• La PCR permanece elevada
• Guarda mejor correlación con la
actividad de la enfermedad
• Hipergammaglobulinemia
• A expensas de IgA
• Niveles del Complemento
• Suelen estar normales o elevados
• Factor Reumatoide*
• ANA*
EXPLORACIÓN COMPLEMENTARIAS

• El Liquido Articular es de
características inflamatorias
• El Test de función Pulmonar
no suelen estar alterados por la
compensación que realiza el
diafragma
• Puede encontrarse discreta
disminución de capacidad vital y
aumento del volumen residual
1. HLA B27 > 90% paciente *NO Per se Dx
EXPLORACIÓN COMPLEMENTARIAS

• Las alteraciones que aparecen en las articulaciones
Sacroiliacas son fundamentales para el diagnostico*
• Afectación bilateral y simétrica
• Cambios aparecen inicialmente en la mitad inferior de
la articulación (borde iliaco) y sigue distintos grados
de afectación.
Radiología

Radiología

Espondiloartritis Axial no radiográfica
• Es la EA en donde las lesiones articulares sacroilíacas
no están presentes en la radiografía o no cumplen con
los criterios de New York 1984 modificados para EA, la
enfermedad se diagnostica por medio de una RMN o
criterios clínicos.

Espondiloartritis Axial no radiográfica
• Mas del 50% de los pacientes con SpA Axial nr son del sexo femenino

Radiología / RMN
• Sindesmofitos :
osificación ligamento
vertebral
(Caña de Bambú)
• Signo de Romanus:
Erosión en el Angulo
anterior de 2 cuerpos
vertebrales continuos
• Osteoporosis

Tratamiento
• La base del tratamiento es AINEs
• Alivian el dolor pero no modifican la evolución de la EA
• La indometacina es el fármaco de elección
( 75-150mg/día)
• La Fenilbutazona es eficaz en la enfermedad, pero su
uso es limitado por su toxicidad
(Anemia aplásica y Agranulositosis)

Tratamiento
• La afectación periférica puede responder al uso de
sulfazalacina o metrotexato.
• Sin embargo son ineficacez en el control de la
enfermedad axial
• Junto el tratamiento medico se debe iniciar
ejercicios* y rehabilitación
• El reposo absoluto esta contraindicado por la gran
tendencia a la anquilosis

Tratamiento
• Terapia Biológica
• En los últimos años ha demostrado eficacia en los
pacientes beneficiados con Anti TNF.
• Etanercept, Infliximab y adalimumab producen
mejoría sintomática
• Muy probablemente detengan la enfermedad
• Están indicados si existe actividad pese al tratamiento
convencional correcto.

Tratamiento
• Los Corticoides pueden ser de utilidad de forma
intralesional en la entesopatía o la sinovitis persiste
que no responda al tratamiento con los AINE.
• El Tratamiento Quirúrgico de la afectación de la
cadera puede ofrecer gran alivio sintomático, dada la
marcada incapacidad funcional que origina.

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