Caso clinico

SINDROME CORONARIO
AGUDO CON ELEVACION DE ST
GUIA DE LA SOCIEDAD EUROPEA DE CARDIOLOGIA
(ESC)2017
AYLLEN ESTUPIÑAN
RESIDENTE POSTGRADISTA DE MEDICINA CRITICA
CLINICA SAN FRANCISTO

EPIDEMIOLOGIA
DEFINICION
Respuesta incorrecta

CASO CLINICO
CUAL ES EL SIGUIENTE PASO?
A. Tomar EKG de 12 derivaciones
B. Muestras de sangre
C. Determinar Antecedentes
D. Realizar Examen Físico
E. Realizar Revisión por Sistemas
J. CESAR GARCIA C. QF MD Msc
PACIENTE SEXO MASCULINO DE 69 AÑOS DE EDAD, CON
INTERNACION PREVIA EN UCI CON DIAGNOSTICO DE INSUFICIENCIA
RESPIRATORIA Y PASA A SALA CON CUADRO RESUELTO, LUEGO DE 4
DIAS PACIENTE DEBUTA CON DIAFORES, DOLOR PRECORDIAL DE
MODERADA INTENSIDAD, IRRADIADO A MIEMBRO SUPERIOR
DERECHO Y EPIGASTRIO
01:30: PCM
02:38: DIAGNOSTICO DE IAMCEST
06:00 REINGRESA A SALA DE CUIDADOS INTENSIVOS
12:30 PASA A CATETERISMO
MORFINA IM AMP 20 MG STAT
- OXIGENO A 3 LITROS X MINUTO
- NITROGLICERINA AMP STAT
- ACIDO ACETILSALICILICO TAB 100
MG VO STAT
- CLOPIDOGREL TAB 75 MG VO STAT
- ENOXAPARINA 60 MG SC STAT

ELEVACIÓN ST EN DOS O MAS
DERIVACIONES CONTIGUAS
II, III, AVF. DEPRESION
RECIPROCA I, AVL, V2-V4
Elevación ST en dos o mas
Derivaciones contiguas
De V1 a V4. Depresion
reciproca II,III,aVF
ELEVACIÓN ST EN DOS O MAS
DERIVACIONES CONTIGUAS
I, AVL, V5, V6. DEPRESION
RECIPROCA III,AVF
V1 V2 V3 V4
V5
V6
INFERIOR LATERAL
ANTERIOR
EKG DE 12 DERIVACIONES
DERIVACIONE
S

DIAGNOSTICO INICIAL
Artículo especial / Rev Esp Cardiol. 2017;70(12):1082.e1-e61

DIAGNOSTICO INICIAL
PRESENTACIONES ELECTROCARDIOGRÁFICAS ATÍPICAS QUE SON UNA INDICACIÓN PARA ICP
PRIMARIA INMEDIATA EN PACIENTES CON SÍNTOMAS COMPATIBLES CON ISQUEMIA
MIOCÁRDICA

ANTECEDENTES
EXAMEN FISICO
CONTROL SIGNOS VITALES
SATURACION DE OXIGENO
EKG
ACCESO VENOSO
MUESTRA DE SANGRES:ENZIMAS
CARDIACAS
ELECTROLITOS
COAGULACION
PCM
DIAGNOSTICO

EXAMEN FISICO
SIGNOS VITALES : TA: 100/60 MMHG FC: 85 LPM FR: 20 RPM
SPO2: 99% FIO2: 30%
NEUROLOGICO: CONCIENTE, ORIENTADO EN TIEMPO Y ESPACIO, GLASGOW
15/15, PUPILAS ISOCORICAS, REACTIVAS A LA LUZ
CARDIOVASCULAR: HEMODINAMICAMENTE ESTABLE, PERFUSION DISTAL
CONSERVADA, SIN INGURGITACION YUGULAR,
RESPIRATORIO: ADECUADA MECANICA VENTILATORIA, CON APOYO DE O2 POR
CANULA A 3L, A LA AUSCULTACION MURMULLO VESICULAR CONSERVADO
BILATERAL, NO AUSCULTO RUIDOS ADVENTICIOS
ABDOMEN: SUAVE, DEPRESIBLE, NO DOLOROSO A LA PALPACION SUPERFICIAL Y
PROFUNDA, RHA PRESENTES
EXTREMIDADES: NO EDEMA
CASO CLINICO

CUÁL ES EL DX. DE ESTE TRAZO?
PACIENTE CON CUADRO SUGESTIVO DE SCA. SIN HIPOTENSION.
SE ADMINISTRA EN UCI: ASA 300 MG, CLOPIDOGREL 300MG , SIMVASTATINA 40MG, ENOXAPARINA 40MG,
OXIGENO C.N. 3 L/MIN
PARACLINICOS
EKG: Trazo mostrado en la parte inferior
ENZIMAS CARDIACAS: -Troponina T elevada, -CK MB/CK TOTAL > 10%
CASO CLINICO

ELEVACION ST DESDE V1 A V4 (VER FLECHAS )
INFARTO AGUDO ANTEROSEPTAL

TRATAMIENTO INICIAL DEL DOLOR, LA DISNEA Y LA
ANSIEDAD

A. NITROGLICERINA
B. BETABLOQUEADORES
C. TROMBOLISIS
D. IECAS
E. INTERVENCION CORONARIA PERCUTANEA
(ICP)
F. A Y C SON CORRECTAS
G. C Y E SON CORRECTAS
H. B Y E SON CORRECTAS
POR FAVOR HACER CLICK SOBRE LA RESPUESTA
ESCOJA LA(S) MEDIDA(S )MAS IMPORTANTE(S)
PARA DISMINUIR LA EXTENSION DEL INFARTO?

FISIOPATOLOGIA RUPTURA DE LA PLACA
Formación del coagulo
Tres posibilidades:
1. Obstrucción completa del vaso: IAM con elevación del segmento ST
2. Obstrucción incompleta del vaso: IAM sin elevación del ST
3. No hay obstrucción del vaso: Angina inestable
RESPUESTA
INCORRECTA

LO MAS IMPORTANTE ES REPERFUNDIR RAPIDAMENTE !!!

LO MAS IMPORTANTE ES LA REPERFUSION
OJO: ABRIR LA ARTERIA RESPONSABLE DEL INFARTO
 C: TROMBOLISIS.
 E: ICP.
LO QUE VA A EVITAR LA EXTENSION DEL INFARTO ES ABRIR O DESTAPAR LA
ARTERIA OCLUIDA POR TROMBO Y PLACA.
ENTRE MAS RAPIDO LO HAGA MEJOR.
RESPUESTA CORRECTA
La ICP primaria es el tratamiento
de reperfusión preferido para los
pacientes con IAMCEST en las
primeras 12 h tras el inicio de los
síntomas, siempre que se pueda
realizar rápidamente (120 min
desde el diagnóstico de IAMCEST)
por un equipo con experiencia.
Si la estrategia de reperfusión es la
fibrinólisis, el objetivo es inyectar el
bolo de fibrinolíticos en los primeros
10 min tras el diagnóstico de
IAMCEST

Recomendaciones sobre el tratamiento de
reperfusión

RESUMEN DE LOS OBJETIVOS MAS
IMPORTANTES RELATIVOS AL TIEMPO
INTERVALOS OBJETIVOS DE TIEMPO
Tiempo máximo desde el PCM hasta el ECG y el diagnóstico* < 10 min
Máxima demora prevista entre el diagnóstico de IAMCEST y la ICP
primaria (paso de la guía) para escoger entre la estrategia de ICP
primaria o fibrinolisis (si este plazo no se puede cumplir, considere la
administración de fibrinólisis
< 120 min
Máxima demora entre el diagnóstico de IAMCEST y el paso de la guía
en pacientes que se presentan en un centro con ICP
< 60 min
en pacientes Trasladados
< 90 min
Máxima demora desde el diagnóstico de IAMCEST hasta la
administración de un bolo o infusión de fibrinólisis a pacientes que no
pueden cumplir los plazos indicados para la ICP Primaria
<10 min
Máxima demora desde el inicio de la fibrinólisis hasta la evaluación
de su efecto (éxito o fracaso)
60-90 min
Máxima demora desde el inicio de la fibrinólisis hasta la angiografía
(si la fibrinólisis fue eficaz)
2 – 24 h

QUE NOS RECOMIENDA LA GUIA?
INTERVENCIONISMO CORONARIO
CASO CLINICO
1.- CORONARIA DERECHA CO-DOMINANTE: LESIÓN SEGMETARIA DE HASTA 80% EN
TERCIO PROXIMAL Y MEDIO, EL RESTO CON DISCRETAS IRREGULARIDADES
PARIETALES
2.- TRONCO DE CORONARIA IZQUIERDA DE BUEN CALIBRE, CON DISCRETAS
IRREGULARIDADES PARIETALES
3.- CIRCUNFLEJA: LESIÓN SEGMENTARIA DE HASTA 90% EN TERCIO DISTAL, FLUJO
TIMI 3. PRIMER RAMO MARGIANAL DE MODERADO CALIBRE, LESIÓN DE 80% EN
TERCIO PROXIMAL, EL RESTO CON DISCRETAS IRREGULARIDADES PARIETALES.
4.- DESCENDENTE ANTERIOR DE BUEN CALIBRE, PRESENTA LESIÓN
ATEROTROMBÓTICA EN TERCIO MEDIO, FLUJO DISTAL TIMI 0. PRIMER RAMO
DIAGONAL IMPORTANTE, PRESENTA LESIÓN SUB-OCLUSIVA EN TERCIO PROXIMAL,
FLUJO DISTAL TIMI 2
LESIONES ENCONTRADAS

QUE NOS RECOMIENDA LA GUIA?
CASO CLINICO
PROCEDIMIENTO REALIZADO
 USO DE INTRODUCTOR EN ARETERIA FEMORAL DERECHA
 IMPLANTE DE 2 STENT EN DESCENDENTE ANTERIOR
 PRE-DILATACION CON CATETER BALÓN PARA D.A TERCIO MEDIO
 PRE-DILATACIÓN CON CATETER BALÓN PARA TERCIO PROXIMAL Y MEDIO DE CD
 IMPLANTE DE STENT PARA TERCIO MEDIO DE CD. IMPLANTE DE UN SEGUNDO
STENT CON SOBREPOSICION DE SUS HASTAS EN RELACION AL PRIMER STENT DE
CD.
 CONTROL ANGIOGRAFICO DESCENDENTE ANTERIOR, RAMO DIAGONAL, Y
CORONARIA DERECHA SIN LESIÓN RESIDUAL, FLUJO DISTAL TIMI 3
 ANGIOPLASTIA PRIMARIA CON STENTS MEDICADOS PARA ARTERIAS
DESCENDENTE ANTERIOR Y CORONARIA DERECHA CON EXITO ANGIOGRAFICO
INTERVENCIONISMO CORONARIO

Intervencionismo coronario percutáneo y
tratamiento coadyuvante
RECOMENDACIONES CLASE NIVEL
ESTRETEGIA PARA LA ARI
Está indicada la ICP primaria de la ARI I A
Se recomienda realizar una nueva coronariografía seguida de ICP, si
está indicada, a los pacientes con síntomas o signos de isquemia
residual o recurrente tras la ICP primaria
I C
Técnica para la ARI
Se recomienda implantar stents (en lugar de angioplastia con balón)
para la ICP primaria
I A
Se recomienda implantar SMFA de nueva generación, en lugar de SM
para la ICP Primaria
I A
Se recomienda el acceso radial, en lugar del femoral, siempre que el
operador tenga experiencia con esta técnica
I A
No se recomienda el uso sistemático de la aspiración de trombos III A
No se recomienda aplazar el implante de stents III B

Intervencionismo coronario percutáneo y
tratamiento coadyuvante
Estrategia para ANRI
Debe considerarse revascularizar sistemáticamente las
lesiones en ANRI antes del alta hospitalaria de los
pacientes con IAMCEST y enfermedad multivaso
IIa A
Debe considerarse la ICP de ANRI durante el
procedimiento inicial en pacientes en shock Cardiogénico
IIa C
Debe considerarse la CABG para pacientes con isquemia
y grandes áreas de miocardio en peligro si la ICP de la
ARI no se puede realizar
IIa C

Tratamiento antitrombótico periprocedimiento y
posprocedimiento para pacientes tratados con ICP
primaria
Tratamiento antiagregante plaquetario
Se recomienda la administración prasugrel o ticagrelor, o clopidogrel
si no se dispone de los anteriores o están contraindicados, antes de la
ICP (o como muy tarde en el momento de la ICP) y mantener el
tratamiento 12 meses, excepto cuando haya contraindicaciones (p.
ej., riesgo hemorrágico excesivo
I A
Se recomienda el AAS (oral o i.v. si el paciente es incapaz de ingerir)
en cuanto sea posible para pacientes sin contraindicaciones
I B

Tratamiento antitrombótico periprocedimiento y
posprocedimiento para pacientes tratados con ICP
primaria
Tratamiento anticoagulante
Se recomienda la anticoagulación para todos los pacientes,
además del tratamiento antiagregante durante la ICP
primaria
I C
Se recomienda el uso sistemático de HNF I C
Para pacientes con trombocitopenia inducida por heparina,
se recomienda la administración de bivalirudina como
anticoagulante durante la ICP primaria
I C
Debe considerarse el uso sistemático de enoxaparina IIa A
Debe considerarse el uso sistemático de bivalirudina IIa A
No se recomienda el fondaparinux para la ICP primaria III B

Dosis del tratamiento antiagregante y anticoagulante
combinados para pacientes tratados con ICP primaria o no
reperfundidos

I B
I A
I C
Tratamiento fibrinolítico
I A
I A
I B
IIa B

Dosis del tratamiento fibrinolítico
 Estreptoquinasa (SK): 1,5 millones de uinidades 30 - 60 min.iv
 Alteplase (tPA) : bolo iv de 15 mg despues
0,75 mg/kg (màx. 50 mg) en 30 min.
0,50 mg/Kg (màx. 35 mg) durante 60 min.
 Reteplase (rPA) : bolo iv de 10 mg + 10 unidades 30 min. despues
 Tenecteplase (TNK-tPA) Bolo i.v. único:
30 mg (6.000 UI), peso < 60 kg
35 mg (7.000 UI), peso entre 60 y < 70 kg
50 mg (10.000 UI), peso = 90 kg
Se recomienda reducir la dosis a la mitad para los pacientes de 75 o más años.

Contraindicaciones para el tratamiento
fibrinolítico

CASO CLINICO
 REALIZA CHOQUE CARDIOGENICO CON REQUERIMIENTO DE
DOBUTAMINA Y NOREPINEFRINA. SUPERADO EN 3 DIAS
 ESTANCIA EN UCI 8 DIAS
 HEMATOMA INGUINAL DERECHO: ABSCESO REQUIRIENDO DRENAJE
 PERMANECE INGRESADO EN MEDICINA INTERNA CON INSUFICIENCIA CARDIACA
DESCOMPENSADA
EVOLIUCION
ECOCARDIOGRAMA: CARDIOPATIA ISQUEMICA CON
DISFUNCION SISTODIASTOLICA SEVERA +
ENFERMEDAD MITRO-AORTICA DEGENERATIVA CON
INSUFICIENCIA AORTICA LIGERA-MODERADA +
INSUFICIENCIA MITRAL, TRICUSPIDEA Y PULMONAR
LIGERA + DERRAME PLEURAL DERECHO. FEVI: 28%

RESUMEN DE LOS OBJETIVOS MAS IMPORTANTES
RELATIVOS AL TIEMPO EN UNIDADES CON ICP
INTERVALOS OBJETIVOS
DE TIEMPO
CASO CLINICO
Tiempo máximo desde el PCM hasta el ECG y el diagnóstico* < 10 min 60 MIN
Máxima demora prevista entre el diagnóstico de IAMCEST y la ICP
primaria (paso de la guía) para escoger entre la estrategia de ICP
primaria o fibrinolisis (si este plazo no se puede cumplir, considere la
administración de fibrinólisis
< 120 min 5 HORAS
en pacientes que se presentan en un centro con ICP
< 60 min 10 HORAS
Máxima demora desde el diagnóstico de IAMCEST hasta la
administración de un bolo o infusión de fibrinólisis a pacientes que no
pueden cumplir los plazos indicados para la ICP Primaria
<10 min NO
REALIZADO
Máxima demora desde el inicio de la fibrinólisis hasta la evaluación
de su efecto (éxito o fracaso)
60-90 min NO
REALIZADO
Máxima demora desde el inicio de la fibrinólisis hasta la angiografía
(si la fibrinólisis fue eficaz)
2 – 24 h NO
REALIZADO

LO UNICO IMPOSIBLE ES
AQUELLO QUE NO SE INTENTA

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