Evaluacion pre - operatoria en el paciente quirúrgico. Es preferible pecar por exceso que por defecto.

1. PREPARACION
PRE
OPERATORIA
Dr. EUGENIO VARGAS CARBAJAL
PROFESOR ASOCIADO UNMSM
CIRUJANO GENERAL - LAPAROSCOPISTA
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Dr. Eugenio Vargas Carbajal
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CONSIDERACIONES
GENERALES

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EN TODA PREPARACION,
EVALUACION, CONSULTA,
ANALISIS, IC , JUNTA MÉDICA,
PUBLICACIÓN o CUALQUIER
INVESTIGACIÓN
MÉDICO usa MÉTODO
CIENTÍFICO
ES DECIR: APLICA LA LOGICA A LOS HECHOS OBSERVADOS
AUNQUE
MUCHAS VECES
NO LO HAGA
EN FORMA
CONCIENTE
APLICA EN FORMA
PERMANENTE SUS
CONOCIMIENTOS DE:
-DEDUCCION
- INDUCCION
- ESTADISTICA
- JUEGA CON LAS LEYES DE
PROPABILIDADES
- ESTUDIA VARIABLES
- ANALIZA
INTERDEPENDENCIA
- ETC.
CONVIERTE EN
OFICIO LA
PROFESION Y EL
ARTE EN CIENCIA.
ESTO ES LO QUE
NOS DIFERENCIA
DE LOS EMPIRICOS

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5. TODA INTERVENCION QUIRURGICA SE CONSIDERA
UNA ESPECIE DE AGRESION AL ORGANISMO.
DESENCADENANDOSE UNA SERIE DE EVENTOS
ADAPTATIVOS PROPIOS DE CADA INDIVIDUO
LA RESPUESTA DE CADA PACIENTE
DEPENDERA DEL “ESTADO GENERAL”
LA CUAL ESTA DETERMINADA POR
LAS PATOLOGIAS ASOCIADAS
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6. ¿ ES IMPORTANTE LA
EVALUACION DEL PACIENTE?
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7. ¿ QUE SIGNIFICA EVALUACIÓN ?
BUSQUEDA DE INFORMACION QUE A
TRAVES DE UN JUICIO DE VALORES,
NOS PERMITA TOMAR DECISIONES
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8. DEL PUNTO DE VISTA QUIRURGICO
BUSQUEDA DE LA
INFORMACION
NECESARIA
CON LA
FINALIDAD DE
TOMAR LA
DECISION MAS
ADECUADA
¿QUE SE LOGRA?
MAXIMO BENEFICIO PROBABLE
CON EL MENOR RIESGO POSIBLE
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9. ¿ QUE ES UN RIESGO ?
CONTINGENCIA Y PROXIMIDAD DE UN DAÑO.
EN CIRUGIA:
POSIBILIDAD DE RESPONDER A LA AGRESION
QUIRURGICA EN FORMA ANORMAL Y PELIGROSA.
PARADOJICAMENTE POR DESCUIDO LOS PACIENTES
CON RIESGO MINIMO SON LOS QUE TIENEN MAYOR
MORBIMORTALIDAD
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10. EL RIESGO EN CIRUGIA PUEDE ESTAR EN RELACION A:
FACTORES
INHERENTES AL
PACIENTE
• EDAD
• ESTADO FISICO
• ESTADO MENTAL
• DEFICIENCIA
ORGANICAS
• DEFICIENCIAS
FUNCIONALES
• ENFERMEDADES
QUE TRAE EL
PACIENTE
• ETC.
INADECUADA
EVALUACION
PREOPERATORIA
CIRUGIA
PROPIAMENTE
DICHA
• TECNICA
• AMBIENTE
QUIRURGICO
• EXPERIENCIA
• INDICACION
PRECISA
• TACTICA
• ETC.
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11. DIAGNOSTICADO EL PACIENTE DE UNA
ENFERMEDAD QUIRURGICA
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12
CLASIFICACION
DEL PACIENTE QUIRURGICO:
PACIENTE
CIRUGIA URGENCIA
PACIENTE
CIRUGIA ELECTIVA
AQUEL PACIENTE QUE
REQUIERE CIRUGIA A LA
BREVEDAD PORQUE SU
VIDA SE ENCUENTRA EN
RIESGO
AQUEL PACIENTE QUE
REQUIERE CIRUGIA PERO
EL TIEMPO NO ES
DETERMINANTE

13. 13
ES EN ESTE INSTANTE QUE
EMPIEZA LO QUE LLAMAREMOS:
“PRE OPERATORIO”
SON TODAS LAS EVALUACIONES QUE
REALIZAMOS AL PACIENTE HASTA EL
MOMENTO DE SU INTERVENCION
QUIRÚRGICA
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14
ETAPAS DEL
PRE OPERATORIO
1.- LA EVALUACION
DEL PACIENTE
2.- MEDIDAS Y
ACTITUDES PARA
LLEVAR AL
PACIENTE LO MAS
PROXIMO
POSIBLE A LA
NORMALIDAD

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16
LA EVALUACIÓN PRE OPERATORIA DEL PACIENTE QUIRÚRGICO SE INICIA
CON UNA HISTORIA CLINICA OBJETIVA - MINUCIOSA (Y NO SOLO DE LA
PATOLOGIA QUIRÚRGICA MOTIVO DE LA CONSULTA)
DETALLAR LOS ANTECEDENTES FAMILIARES Y
PERSONALES
(TABACO, ALCOHOL, FARMACOS etc.) PATOLOGICOS
(ALTERACIONES RESPIRATORIAS PUES SE PUEDE
EMPEORAR LA SINTOMATOLOGIA POR AUMENTO
DE LA PRESION ABDOMINAL)

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17
SU PROPOSITO ES:
 DIAGNOSTICO DEFINITIVO
PLANIFICACION DEL TRATAMIENTO QUIRURGICO
ADECUADO
 DEBE CONTENER EL “CONSENTIMIENTO INFORMADO”
FIRMADO POR EL PACIENTE, UN FAMILIAR Y CON
HUELLA DACTILAR

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LOS LLAMADOS EXAMENES DE RUTINA ó EXAMENES PRE
OPERATORIOS DEBERIAN REEMPLAZARSE POR EL TERMINO
EXAMENES COMPLEMENTARIOS DE LOS HALLAZGOS DE LA HC.
ESTOS CONFIRMAN O CUANTIFICAN UN FACTOR DE RIESGO

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TODO PACIENTE DEBE SER EVALUADO DE ACUERDO A
SU RIESGO OPERATORIO
RECORDAR: “NO HAY ENFERMEDADES, SINO
ENFERMOS”
FACTORES DE RIESGO:
1. PATOLOGIAS ASOCIADAS: VIENEN CON EL
PACIENTE Y NO HAY RELACION CON LA
PATOLOGIA QUIRURGICA
2. FACTORES QUE SE DERIVAN DE LA GRAVEDAD
DEL PROCESO A OPERAR
3. LOS DERIVADOS DEL ACTO OPERATORIO:
ANESTESIA, INTERVENCION QUIRÚRGICA,
RECUPERACION

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FACTORES DERIVADOS DE PATOLOGIAS
ASOCIADAS DEL PACIENTE
UTILIZAMOS UNA ESCALA FACIL
DE LA SOCIEDAD AMERICANA DE
ANESTESIOLOGIA
(ASA)

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SOCIEDAD AMERICANA DE ANESTESIOLOGIA (ASA)
I PACIENTE SIN ALTERACION ORGÁNICA, FISIOLÓGICA, BIOQUÍMICA Y
PSIQUIÁTRICA: NORMAL
II
PACIENTE CON UNA ALTERACION SISTÉMICA LEVE ó MODERADA, QUE
PUEDE ó NO ESTAR RELACIONADA CON LA PATOLOGIA QUIRÚRGICA.
(DM, HA, OBESIDAD etc.)
III
PACIENTE CON UNA ALTERACION SISTÉMICA GRAVE, QUE PUEDE ó NO
ESTAR RELACIONADA CON LA PATOLOGIA QUIRÚRGICA.
(IAM, ANGINA, DM CON PATOLOGIA VASCULAR etc.)
IV
PACIENTE CON UNA ALTERACION SISTEMICA QUE ES IMPREDESCIBLE
TRATAR INDEPENDIENTE DE LA CIRUGIA.
( ICC, I RESPIRATORIA etc.)
V PACIENTE MORIBUNDO CON BAJA OPCION DE SOBREVIDA
(EMBOLIA PULMONAR MASIVA)
U PACIENTE REQUIERE CIRUGÍA DE EMERGENCIA

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EDAD
OBESIDAD
PATOLOGIA
CARDIACA
PATOLOGIA
PULMONAR
DAÑO HEPÁTICO
CRONICO
INSUFICIENCIA
RENAL
DIABETES
MELLITUS
DESNUTRICION

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PATOLOGIA PULMONAR
FINALIDAD: DISMINUIR COMPLICACIONES RESPIRATORIAS
HC DEBE CENTRARSE EN: EDAD - TABAQUISMO – EPOC – ASMA - APNEA
OBSTRUCTIVA DEL SUEÑO - ICC
ASMA CONTROLADA:
NO ES UN FACTOR DE
RIESGO QUIRURGICO

24. EPOC CONLLEVA UN RIESGO AUMENTADO DE COMPLICACIONES
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24
SOLICITAR PRUEBAS DE
FUNCION PULMONAR SOLO EN
CASOS ESPECIFICOS
BRONQUIECTASIA
TRATAMIENTO:
BRONCODILATADORES
CORTICOIDE
ANTIBIOTICO
TABAQUISMO
 DEJAR DE FUMAR MINIMO DOS MESES ANTES DE
LA CIRUGIA.
 LA NICOTINA AFECTA EL PROCESO DE
CICATRIZACION Y AUMENTA LA PRESENCIA ISO

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FUNCION RENAL
• PRESENCIA DE IRA POST OPERATORIA ES DE 1 %
• ESTE % AUMENTA CON LA EDAD – HTA – ENF. VASC.
PERIFERICA – DIABETES MELLITUS
ESPECIAL CUIDADO EN: VOLUMEN
OPTIMIZAR: DEBITO CARDIACO
DIALISIS: UN DIA ANTES DE CIRUGIA

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26
DIABETES MELLITUS
HIPOGLICEMIA: PUEDE TENER EFECTOS EN EL RITMO CARDIACO.
ESTADO DE CONCIENCIA ES DIFICIL DETECTAR EN UN ENFERMO ANESTESIADO.
HIPERLICEMIA: ALTERA EL BALANCE HIDROELECTROLITICO Y PRODUCE KETOACIDOSIS
NIVELES DE 200 mg/dl SE ASOCIAN A INFECCIONES Y POBRE CICATRIZACION
MANEJO EN GENERAL:
- NO HIPOGLICEMIANTES EL DIA DE OP.
- CONTROL GLUCOTEST CADA 30 ’ – 60 ‘
- USO INSULINA: G > 200 mg/dl

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27
CORTICOIDES
SI EL PACIENTE HA RECIBIDO PREDNISONA:
 DOSIS DE 5 mg POR MAS DE 5 DIAS: NO PRODUCEN EFECTO
 DOSIS DE 20 mg POR 5 DIAS: DEPRESION DEL EJE HIPOTALAMO HIPOFISIS
SUPRARRENAL
 DOSIS DE 20 mg POR MAS DE 30 DIAS: DEPRESION DEL EJE HIPOTALAMO
HIPOFISIS SUPRARRENAL HASTA UN AÑO
TIROIDES
COMPENSAR A LOS PACIENTES ANTES DE CIRUGIA:
 HIPERTIROIDISMO: TRATAMIENTO CON B BLOQUEADORES, PROPILTIOURACILO
LUGOL, METAMIZOL.
DE NO TRATARSE COMPLICACION GRAVE “TORMENTA TIROIDEA” CON
MORTALIDAD DEL 80%
 HIPOTIROIDISMO: DEPRESION CARDIACA, BAJA RESPUESTA A HIPOXIA E
HIPERCAPNEA.
TRATAMIENTO: HORMONAS TIROIDEAS

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28
COAGULACION
PACIENTES ANTICOAGULADOS: SU TRATAMIENTO DEBE SER SUSPENDIDO 10
DIAS ANTES DEL TRATAMIENTO QUIRÚGICO E INICIAR CON HEPARINA DE
BAJO PESO MOLECULAR QUE SE SUSPENDE 24 HORA ANTES DE CIRUGIA

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29
HIPERTENSION
ARTERIAL
ENFERMEDAD PREVALENTE EN
NUESTRA POBLACION
PACIENTES QUE HACEN CRISIS DE HIPERTENSION ARTERIAL (> 160 / 90 mmHg) EN SALA
DE OPERACIONES Y ANTES DE LA CIRUGIA: CONSIDERAR SUSPENSION DE CIRUGIA SI
NO SE COMPENSA CON TRATAMIENTO MEDICAMENTOSO EN TIEMPO DE 30 MINUTOS
COMPLICACION:
RIESGO DE INFARTO
AGUDO DE MIOCARDIO

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EXAMENES
AUXILIARES

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 HEMOGRAMA – HEMOGLOBINA –
HEMATOCRITO
 TIEMPO DE COAGULACION –
SANGRIA – PROTROMBINA
GRUPO SANGUINEO – Rh
 EXAMEN DE ORINA COMPLETO
 GLUCOSA – UREA – CREATININA
 VDRL
 HIV
 Rx DE PULMONES
 RIESGO NEUMOLOGICO > 40 a
 RQ - ELECTROCARDIOGRAMA
OTROS EXAMENES DE ACUERDO A
LA PATOLOGIA QUIRURGICA
COMO:
 ECOGRAFIA ABDOMINAL ó DE
PARTES BLANDAS
 TAC
 RMN :COLANGIO RESONANCIA

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HEMOGRAMA NORMAL EXAMEN DE ORINA
COLOR DE LA
ORINA
AMARILLO PALIDO ó AMBAR
ASPECTO TRANSPARENTE
DENSIDAD 1.010 – 1.030
VOLUMEN 800 – 2500 mL
COLOR AMARILLO AMBAR
OLOR AMONIACAL

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ISO: INFECCION DE SITIO OPERATORIO 35
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41. drvargas43@yahoo.Dr. es
Eugenio Vargas Carbajal
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CONSULTORIO
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