1. OSTEOPOROSIS Y
RECOMENDACIONES ACTUALES
DE LOS BIFOSFONATOS.
Dra Arenas.

2. DEFINICION
 NHI definió la osteoporosis como una
enfermedad esquéletica caracterizada por una
resistencia ósea disminuida, que predispone
al aumento del riesgo de fractura. La
resistencia ósea: densidad ósea (g/ cm²) y
calidad ósea. A la vez la densidad ósea esa
determinada por el valor máximo de la masa ósea
y la magnitud de pérdida, mientras que la
calidad depende de la arquitectura, el recambio
óseo , el ácumulo de microlesiones y la
mineralización.

3. EPIDEMIOLOGIA

4. EPIDEMIOLOGÍA
Fractura vertebral:
-La más frecuente. ( según la unión europea 1/8
ciudadanos europeos >50 años ).
-En España: 1/5 mujeres >50 a.
-Menos grave que la de cadera pero ↓ calidad de
vida.
-Aumento de riesgo de sufrir otras fracturas.

5. EPIDEMIOLOGÍA
 Fractura de cadera
-Más grave en términos de morbimortalidad.
-Según la unión europeo 1/3 mujeres y 1/ 8 hombres
>80 a.
-Mortalidad en fase aguda 5-8 % y al año del 30%.
-España: incidencia anual en mujeres >50 a es 3 por
mil. El riesgo de sufrir una fractura para el resto de
su vida en mujeres >50 a es entre 12-16%.
-La incidencia de fractura de cadera esta
disminuyendo en los países desarrollados.
-Pocas pacientes con fractura de cadera tratados.
INFRADIAGNOSTICO.

6. EPIDEMIOLOGIA.

7. EPIDEMIOLOGIA

8. EPIDEMIOLOGIA

9. EPIDEMIOLOGIA

10. FACTORES DE RIESGO DE FRACTURA
 Los FR clínicos relacionados con disminución de
DMO y el riesgo de fractura que han demostrado
asociación son:
CRITERIORS MAYORES( FR elevado): que
se han considerado que tienen un RR asociado
a fractura ≥ 2 al de la población sin FR (nivel
evidencia B)
 FRACTURA PREVIA POR FRAGILIDAD.
 ANTEC FAMILIAR DE FRACTURA DE
CADERA ( PADRES O HERMANOS).
 65 AÑOS O MAS.
 IMC< 20
 TRATAMIENTO CON GLUCOCORTICOIDES

11. FACTORES DE RIESGO DE FRACTURA
 FALLO OVÁRICO PREMATURO SIN TRATAR .
 CAIDAS EN EL ÚLTIMO AÑO.
 HIPERPARATIROIDISMO
 TRANSTORNO DE LA CONDUCTA
ALIMENTARIA ( anorexia, bulimia, etc)
 MALNUTRICIÓN CRONICA Y
MALABSORCIÓN

12. FACTORES DE RIESGO DE FRACTURA
 CRITERIOS MENORES (FR moderado):
aquellos que se han considerado que tiene un RR
asociado a fractura entre una y dos veces menor
( 1>RR< 2) al de la población sin FR ( nivel
evidencia B).
 Consumo > 3 unidades de alcohol/ día
 Fumador actual
 DM 1 ( insulinodependiente)
 Artritis reumatoide
 Hipertiroidismo
 Sexo femenino
 Menopausia temprana ( 40- 45 años ).

13. DIAGNÓSTICO
 La combinación de factores de riesgo clínicos
por fragilidad , junto con la medida de la
DMO (DXA central ) es el método mas eficaz
para valorar riesgo de fractura. ( grado de
recomendación A)
FRAX .Guía europea de osteoporosis.
-Es una herramienta de valoración del riesgo de
fractura para hombres y mujeres 40- 90 años
desarrollado por el centro colaborador de la OMS
en el área de enfermedades metabólicas óseas de
la Universidad de Sheffield ( reino unido).
-Programa informático calcular el riesgo de
fractura por fragilidad a 10 años.
-14 versiones del modelo para 14 paises.

14. ¿CUÁNDO TRATAR?
 Cualquier paciente con baja masa osea +
fractura por fragilidad si se ha descartado
otras patologías no osteoporóticas.
 Cualquier paciente >65 años con t-score
por densitometría ≤ -2,5 y presenta
factores de riesgo de fractura.
 Los pacientes <65 años tratarlos si
DMO<-3 ( sino presentan factores de
riesgo principales ) o <-2,5 más otros
factores de riesgo principal.

16. FRAX.
 Riesgo absoluto de fractura en 10 años.
 Hombres y mujeres de 40-90 años
 Con y sin DMO
 Calculadora http://www.sef.ac.uk/FRAX/
 Tablas para diferentes países.
 Nos da un % para fractura de cadera y % fractura
mayor ( vertebral, antebrazo, húmero, cadera)
 Nos da puntos de corte de intervención.
 Cada país debe establecer su punto de intervención
en función de estudios de efectividad
 En España no esta definido, y datos reciente sugieren
que la tabla de FRAX da valores que son la mitad del
riesgo de fractura real y que el valor se habría
multiplicar por 2 ( tablas inglesas )

19. INTERPRETACIÓN DEL FRAX.
 USA (NOF) .Intervención cuando haya fractura
previa o riesgo para fractura mayor >20 %y el
riesgo de fractura de fémur >3 % .
( t score cuello femoral <-2,5: tratar)
 La guia europea para el diagnostico y
tratamiento de la mujer postmenopausica :los
puntos de corte varían con la edad. Se basan en
estudio realizados en el reino unido y pueden
requerir adaptación para otros países europeos.

22. FRAX. VENTAJAS
 Uso en la consulta de Atención Primaria ( rápida
y de sencillo uso )
 Herramienta de predicción de fracturas.
Desmitifica el uso de la DXA en el cálculo de
riesgo de fractura y puede ayudarnos a decidir a
quien solicitamos DXA

23. FRAX. DESVENTAJAS.
 No esta validado en nuestro país.
 No considera otros factores de riesgo importante
como el riesgo de caídas.
 Variables dicotómicas.
 No diferencia entra las diferentes fracturas.
IMPORTANCIA DE JUICIO CLÍNICO.

24. BIFOSFANATOS.
 Inhibe la actividad osteoclástica , evitando la
reabsorción ósea.
 La absorción por vía oral es baja (<10%) y
disminuye con los alimentos.
 Contraindicaciones: Estenosis o acalasia
esofágica, hipocalcemia, Insuficiencia renal ( Cl
c reatinina <30ml/min), o no puedan estar en
posición erecta al menos 30 minutos.
 Formas comercializadas:
Alendronato, Etidronato, Risedronato, I
bandronato, Zolendrónico

25. SON TODOS LOS BIFOSFONATOS IGUALES ?
 Mujeres post-menopaúsicas:
- Alendronato oral, risedronato, zoledronato
(ev) de uso hospitalario disminuyen la
fractura de cualquier localización (A)
- Ibandronato oral ,ibandronato ev, etidronato
oral disminyen fractura vertebral ( A).
- Ibandronato oral, ibandronato ev disminuyen
el riesgo de fractura no vertebral en
subgrupos de alto riesgo ( t Score > 3). No hay
evidencia en fractura de cadera ( B)

26. SON TODOS LOS BIFOSFONATOS IGUALES ?
 Osteoporosis inducida por GC:
-El risedronato oral (C), alendronato oral
(A), etidronato oral ( B) , zoledronato ev (A)
reducen riesgo de fractura vertebral.
 Osteoporosis en hombres:
risendronato oral, alendroanto oral, y zoledronato
ev reducen el riesgo de fractura vertebral. (A)

27. ALARMAS SANITARIAS
 Fracturas atípicas.
 ONM
 Dolor óseo, articular y muscular generalizado
 Fibrilación auricular. Diversos estudios
observacionales muestran resultados diferentes.
Solo demostrado un mayor riesgo con
zolendronato. ( ensayo clínico Horizon, 2007)
 Efectos adversos inflamatorios oculares:
conjuntivitis, iritis, uveitis, escleritis y
epiescleritis.

28. BIFOSFONATOS. FRACTURA ATÍPICA

29. BIFOSFONATOS. FRACTURA ATÍPICA
 Frecuencia es baja: por cada 100 fracturas
femorales que previenen el tto con bifosfonatos se
producirá 1 fractura atípica de fémur.
 No se han establecido fc de riesgo específico para
este tipo de fracturas, aunque se ha propuesto
como principal fc el tto prolongado de
bifosfonatos. Otros fc incluyen tto
concominantes: glucocorticoides, inhibidores de la
bomba de protones. Conmorbilidad: DM o artritis
reumatoides y posibles factores géneticos.

30. BIFOSFONATOS . ONM
DEFINICION.
 Un paciente tiene una ONM asociado a
bifosfonatos si tiene las siguientes
características:
- Hueso expuesto o necrótico en la región
maxilofacial que ha persitido durante 8 semanas.
-Ausencia de historia de irradiación en la región
maxilar.
-Tratamiento actual o previo con un bifosfonato.

31. BIFOSFONATOS ONM.
 Epidemiologia:
-La incidencia acumulada en pacientes
oncológicos , en los que se utilizan bf ev, es del
0.8-12%.
-La incidencia en pacientes que utilizan
bifosfonatos ( orales o parentales ) en indicación
de osteoporosis es de 1 caso por 1000 pac en tto.
Puesto que el riesgo de ONM está en relación con
la dosis acumulada la incidencia podría
aumentar en el futuro.

32. BIFOSFONATOS. ONM
 Factores de riesgo :
-Mayor potencia del bifosfonato: zoledronato
seguido del pamidronato ambos por vía ev.
-Vía de administración : ev que es la utilizada en
los pacientes oncólogicos .
- Dosis acumulada de bifosfonastos . Los BF se
acumulan en el hueso y permanecen en él
durante un tiempo prolongado.
- Intervenciones dentales.
 Recomendaciones: antes de inciar tratamiento y
durante el tratamiento con bifosfonatos revisión
bucodentales .

33. BIFOSFONATOS. ONM

35. ¿SON EFICACES
LOS BIFOSFONATOS?
Los ECA demuestran una
disminución de riesgo de
fractura .

36. QUE DICEN LOS ENSAYOS CLÍNICOS?

37. CONCLUSIONES.
 Evaluar la eficacia del alendronato en la
prevención primaria y secundaria de las
fracturas osteoporóticas en las mujeres
posmenopáusicas.
 Se incluyeron en la revisión 11 ensayos (ECA)
que involucraban a 12 068 mujeres.
 Conclusiones. Se observaron reducciones clínica y
estadísticamente significativas en las fracturas
vertebrales, no vertebrales, de cadera y de
muñeca para la prevención secundaria. No se
encontraron resultados estadísticamente
significativos para la prevención primaria, con la
excepción de las fracturas vertebrales, para las
que la reducción fue clínicamente importante

38. ¿ y después de tres años de
tratamento los bifosfonatos
siguen siendo eficaces ?
NO TENEMOS EVIDENCIA

39.  REVISIONES EXTENSIONES FLEX (ALE) I
HORIZON (ZOL)
 EVIDENCIA LIMITADA SOBRE EL RIESGO
DE FRACTURA CON LA CONTINUACION DE
LOS BIFOSFONATOS A LOS 3-5 AÑOS.
 CONCLUSIONES:
-Pac con t score cuello femur <-2,5 tienen un alto
riesgo de FV y por lo tanto se benefician de
continuar.
-Pac con T score <-2+fv tambien continuar.
-Pac con t score >-2 no se benefician de
continuar.

40. BUTLLETÍ DE LA COMISSIÓ
FARMACOTERAPÈUTICA. OCTUBRE 2012

41. BUTTLETÍ DE LA COMISSIÓ
FARMACOTERAPEUTICA OCTUBRE 2012
 Cal aturar el tratactament amb un
bifosfonat en dones després de la
menopausia ?
SI. EXCEPTE EN PACIENTS DE AL RISC, CAL
ATURAR EL TRACTAMENT QUE HAGI
DURAT TRES ANYS O MES.
“A MÉS CAL CONSIDERAR LA POSSIBILITAT
DE RETIRAR BIFOSFONATS EN TOTES LES
DONES TRACTADES QUE NO SIGUIN D’ALT
RISC, INDEPENDENT DE LA DURADA DEL
TRACTAMENT. “

42. BUTLLETÍ DE LA COMISSIÓ
FARMACOTERAPÈUTICA.

43. BUTLLETÍ DE LA COMISSIÓ
FARMACOTERAPÈUTICA.
 Los metanálisis de ensayos clínicos indican que
en el mejor de los caso hace falta tratar 92
mujeres de riesgo elevado ( con antecedente de
fractura) durante tres años con un bifosfonato
para evitar una fractura clínicamente
significativa .

44. Bueno…. ¿pero que hacemos?

45. IV UPDATE OSTEOPOROSIS PARA MÉDICOS DE
ATENCIÓN PRIMARIA

TRATAMIENTO BF 3-5 AÑOS
DMO
RIESGO DE
FRACTURA ACTUAL
ACTUAL, NUEVOS
FR, NUEVAS
FRACTURAS , FRAX
BAJO ALTO
SUSPENDER
MANTENER
TTO Y
VALORAR AL BIFOSFONA
AÑO TOS

46. EVIDENCIAS DEL TRATAMIENTO

47. TRATAMIENTO

49. BIBLIOGRÁFICA
 Guía de osteoporosis . Camfic 2007
 Butlletí de la Comissió Farmacoterapéutica. Cal
aturar els tratactements amb bifasfonats ?
Octubre 2012
 IV Update en osteoporosis per a metges de
familia. Camfic 2012.
 Wells G, Granney A, Peterson J, Boucher M
Alendronato para la prevención primaria y
secundaria en las fracturas osteoporóticas en
mujeres postmenopausias ( Revision Cochane
traducida) Cochrane Database of Sistematic
Rewieus 2011

50. BIBLIOGRÁFICA.
 Osteonecrosis de los maxilares. Documento de
consenso de la Sociedad Española de
Investigación Ósea y del Metabolismo Mineral.
Rev Osteoporosis Metab Miner 2009;1:41-51.
 Guía de Práctica Clínica sobre osteoporosis y
prevención de fracturas por fragilidad. Agència
d’ Avaluació de Tecnologia i Recerca Médiques
.2010.
 Continuing Biphosphonate Treacyament for
osteoporosis N Eng J. Med 366;22 NEJM.ORG
May 31,2012
 http://www.sef.ac.uk/FRAX/

51. MUCHAS GRACIAS POR
VUESTRA ATENCIÓN