2. PROPOSITOS
1. Conocer la Morbi-mortalidad Fetal con mas alta
Incidencia: Amenaza de Parto Pretérmino
(APP).
2. Aplicar los conocimientos sobre la Amenaza de
Parto Pretérmino y Parto prétermino en la
practica médica cotidiana.
3. OBJETIVOS
1. Definir el Término de Parto Pretérmino y Amenaza de Parto Pretérmino.
2. Identificar la Etiología de la Amenaza de Parto Pretérmino.
3. Conocer la Sintomatología y los Métodos de Diagnostico de la APP.
4. Aplicar las Medidas Generales y Farmacológicas para el Tratamiento y
Prevención de la APP.
5. Conocer las Contraindicaciones Relativas y Absolutas de la APP.
6. Determinar la vía de Interrupción ante un Parto Pretérmino Inminente.
4. La Duración Normal Biologíca:
36 –44sdg ( 252-308 d)
La Duración Normal Fisiológica:
37 –41sdg
La Duración Media de la Gestación:
40 sdg = 280 d.
La Morbi-Mortalidad Perinatal aumenta en:
< 37sdg y > 42sdg.
5. DEFINICIONES
Aborto
Inmaduro
Pretérmino
Término
PosTérmino
R/N Bajo Peso
R/N Macrosómico
< 20 sdg / < 500 gr
20 - 27.6 sdg
> 500 gr - < 1 kg
28 – 36.6 sdg
1 – 2.5 kg
37 – 41.6 sdg
> 2.5 kg
> 42 sdg
< 2.5 kg
> 4 kg
6. AMENAZA DE PARTO
PREMATURO.
Aparición de dinámica
uterina regular antes de
las 37sdg acompañada de
modificaciones cervicales.
PARTO PREMATURO.
Parto antes de las
37sdg.
7. INCIDENCIA
Frecuencia entre 2 - 12%
De los neonatos de bajo peso (<2500g), el 40 – 70% son de
pretérmino y con un peso adecuado para su edad gestacional.
Existe una amplia variación estadística por error en el cálculo de la
edad gestacional de acuerdo a la fum y por caracteristicas de las
poblaciones.
8. ETIOLOGIA
3 Grandes Factores: Ambientales-Socioeconómicos-Educacionales
1. Desnutrición (materno fetal)
2. Infección (materna. Ovular, fetal, neonatal)
3. Embarazo Múltiple
4. RPM
5. Enf. Hipertensiva del Emb inducida
6. Polihidramnios
7. Esfuerzo físico y Estrés Psíquico
8. Alt. Uterocervicales (malformaciones, miomas, Incompetencia istmicocervical)
9. Algunos Defectos Congénitos
10. Prematurez Iatrógena por Inducción o Cesárea anticipada
11. Inmunológicas-Antecedentes.
9. SINTOMAS Y SIGNOS
ANAMNESIS.
Percepción de la dinámica uterina:
1. Momento de inicio
2. Ritmo y frecuencia de las
contracciones
3. Pérdida de sangre o liquido
transvaginal.
Otra sintomatología acompañante.
EXPLORACION GINECOLOGICA
1. Especuloscopía
2. Recolección de material para
cultivo,frotis y otras pruebas.
3. Tacto bimanual.
4. Valoración de Indice Tocolítico
Lowember / Baumgarten
5. Indice de Bishop
10. BAUM
GAR
TEN
0 1 2 3 4
CON
TRAC
CIO
NES
NO IRREGU
LARES
REGUL
ARES
- -
HEMO
RRAGIA
NO LIGE
RAS
COPIO
SAS
- -
AM
NIOS
ROTO
NO - ALTA
O
DUDO
SAS
- BAJA
OCI 0 1CM 2CM 3CM 4CM
LOWEM
BER 0 1 2
ALTURA DEL
PRODUCTO
LIBRE ABOCADO ENCAJADO
BORRAMIEN
TO CERVICAL
FORMADO SEMIBORRAD
O
BORRADO
CONTRACCIO
NES
UTERINAS
NO < 2/10MIN > 2 /10MIN
DILATACION
CERVICAL
CERRADO OCI CERRADO
O 1 CM
> 2 CM
SALIDA
TAPON
MUCOSO
NO CON MOCO CON MOCO Y
SANGRE
0-5 BUEN PRONOSTICO
6-8 DUDOSO PRONOSTICO
> 8 INEVITABLE O INAPLAZABLE.
11. METODOS DIAGNOSTICO
LABORATORIO
Marcador Bioquimico:
Fibronectina
26 - 34sdg.
Prueba en 10 min, hisopo con
punta estéril de poliester, una tira
reactiva y un tubo con solución
amortiguadora para extracción.
GABINETE
RCTG X 30 Min.
USG
12.
13. MEDIDAS GENERALES
Descartar una causa
desencadenante.
Descartar infección amniótica
Mala respuesta al tx uteroinhibidor.
Reaparición de act. Uterina sin causa aparente.
Taquicardia fetal previa a tocolisis(b-miméticos)
Disminución de la variabilidad y/o
Desceleraciones en RCTG.
Hipertermia materna.
Leucocitosis c/desv. Izquierda.
APP de Inicio precoz 8-25%
Descartar una infección urinaria o vaginal
ECV,Urocultivos,EGO.
Descartar una RPM
Descartar un DPPNI
14. MEDIDAS FARMACOLOGICAS
Inhibir la Actividad Uterina
Con fármacos uteroinhibidores:
B-miméticos
Inhibidores de los canales de Ca.
Inhibidores de Prostaglandinas
Sulfato de Magnesio
Se inicia con un solo fármaco y en caso de no uteroinhibir; sustituir o
suplementarlo con otro.
Dosis se divide en 2 fases:
De Ataque.
De Mantenimiento.
15. B-MIMETICOS
Inhibe la contractilidad uterina
Por via IV se logra máxima
potencia y rápida instalación
uteroinhibidora (5-20min)
Efectos colaterales:
cardioaceleradores,
vasodilatadores, hipotensivos,
estimula la lipólisis y
glucogenólisis.
Vigilar FC<120/min y datos de
edema pulmonar.
TERBUTALINA,
ORCIPRENALINA, FENOTEROL,
RITODRINA, ATOSIBAN,
ISOXUPRINA.
INHIBIDORES DE PG
Inhibe la contractilidad uterina.
INDOMETACINA
100mg/d dosis media,
solo x 3 días
< 32sdg.
Puede alt. Flujo renal y aumentar
necrosis neuronal de la zona
diencefalica periventricular del
feto, oligohidramnios y cierre de
conducto arterioso fetal o
aumentar hipertensión pulmonar
fetal, enterocolitis necrotizante.
16. INHIBIDORES DE LOS
CANALES DE CA++
Administrar 10 mg. Dosis de
mantenimiento de 10 mg cada 8 horas
mientras sea necesario.
Se debe monitorizar presión arterial.
Posibles efectos secundarios para la
madre: Rojez de la piel, dolor de cabeza,
mareos, náuseas, presión arterial baja.
Posibles efectos secundarios para el
bebé: Ninguno, DPPNI.
Contraindicado: alergia al fármaco, I.
renal, I. Cardiaca; digitalizadas vigilar.
SULFATO DE MG
Su manejo implica riesgo.
En mujeres que tengan contraindicaciones
para el uso de betamimeticos (diabetes,
hipertiroidismo,enfermedades cardiacas)
Se debe vigilar por hiporreflexia, vision
borrosa, dificultades respiratoria, flujo
urinario < de 1 ml/kg/hr
En intoxicacion utilizar gluconato de calcio
(10 mg de solucion al 10% IV, en 3 minutos)
Dosis inicial: 4 gr en 250 ml de solucion de
dextrosa al 5%. Pasar IV en 30 min.
Dosis de mantenimiento: 10gr en 500 ml
de soluc de dextrosa a 16 got/min (1
gr/hr ). Aumentar 4 gotas cada 30 min hasta
2 gr/hr (33 got/min) si la paciente sigue con
trabajo de parto.
17. Estimular la Madurez Pulmonar fetal.
Indicado entre las 28 -34sdg.
Interrupción a partir de las 48-72hrs/ 7d.
Tipos:
Corticoides
BETAMETASONA 24mg; 12mg c-12 o 24hrs x 2 dosis IM.
Refuerzo a los 7d. 12mg IM DU.
DEXAMETASONA 24MG; 8MG C-8 O 12hrs x 3 dosis IM.
Refuerzo 8mg c-8hrs x 2 dosis IM
Contraindicado: Preclampsia severa, Diabetes descompensada, en combinación de
b-miméticos, cardiopatía grave (III/IV).
Tiroxina/ TSH / TRH 400mcg c-8hrs x 6 dosis.
Intraamniotica levotiroxina 500mcg / IV. (+) producción de TSH fetal y T3-T4.
Ambroxol
En Emb. > 34sdg, (+) liberación surfactante de los neumocitos II.
18. CONTRAINDICACIONES
ABSOLUTAS
RPM
CORIOAMNIOITIS
RCIU SEVERO
ÓBITO FETAL
HEMORRAGIA MODERADA VAGINAL (DPPNI)
MALFORMACION CONGENITA GRAVE E
INCOMPATIBLE CON LA VIDA.
DIABETES MAL CONTROLADA Y DIFICIL
MANEJO
DIABETES CON VASCULOPATIA GRAVE
NEFROPATIA CRONICA EN EVOLUCION
RELATIVAS
POLIHIDRAMNIOS RECIDIVANTE Y SEVERA
ERITROBLASTOSIS FETAL
HASC
PRECLAMPSIA MODERADA-SEVERA
RCIU Y SUFRIMIENTO FETAL CRONICO
TDP >4CM DILATACION
26SDG O MENOS
19. Neuroprotector Fetal
Fenobarbital
330mg IV y 330mg IM DU.
100 mg IM y luego 10 mg IM cada 12 horas por 4 dosis
o hasta el traslado al servicio de complicaciones
prenatales (maxima de 4 dosis).
VITAMINA K
20mg IM Dosis Inicial y posteriormente 10mg c-24hrs
VO.
VITAMINA C
21. CERVIX S/ MODIFICACIONES.
ACT. UTERINA (+).
1. APP en etapa Inicial (irritabilidad uterina).
2. Observar 1 hr y repetir exploración.
Con modif. Cervicales iniciar tocolìsis e ingresar.
Sin modif. Cervicales y con persistencia act uterina,
ingresar 24hrs para vigilancia.
Sin modif. Cervicales sin act uterina, egresar.
22. CERVIX c/ MODIFICACIONES.
ACT. UTERINA (-).
OCI CERRADO.
No Tocolíticos.
OCI 1-2CM.
Valorar paridad, sdg, antecedentes y condiciones obstétricas
y en base a ello si/no tocolíticos pero solo VIA ORAL c/ o s/
ingreso hospitalario.
OCI >2CM.
Hospitalizar e iniciar tocolísis VO.
24. VIA DE INTERRUPCION
< 28 SDG
Parto via vaginal, solo 10% sobrevida.
28-34SDG
Cesárea para evitar SFA, HIV.
>34 SDG
De acuerdo a las condiciones obstetricas, puede ser parto o
cesárea.
25. BIBLIOGRAFIA
PROTOCOLOS DE MEDICINA MATERNOFETAL. 2da. Edición. Ll
Cabero Roura, Ma. j. Cerqueira Dapena. 2000.
NORMAS Y PROCEDIMIENTOS DE GINECOLOGIA Y
OBSTETRICIA. Edición 2002. INPER.
OBSTETRICIA. 5ta. Edición. R. Schwarcz, C. Duverges, A. Díaz, R.
Fescina. 1995-1998.
WILLIAMS OBSTETRICIA. 3ra Edición. J. Pritchard, P. Macdonald,
N. Gant. 1986-1994.